广州市公共租赁住房保障申请表

广州市公共租赁住房保障申请表

№：穗公租房申字号

广州市住房保障办公室印制

2013年4月

《广州市公共租赁住房保障申请表》附送资料清单

*一、申请表一份；

*二、户口簿复印件：共（）本，共（）页；

*三、居民身份证复印件：共（）份；

四、住房证明：

*（一）申请公共租赁住房保障住房情况声明书一份；

（二）房产证复印件：共（）份，（）页；

（三）租本（租约、租赁合同等）复印件：共（）份，（）页；

（四）承租单位公房情况证明：共（）份；

（五）其他：。

*五、收入证明：

（一）申请公共租赁住房保障工资收入证明书：共（）份；

（二）申请公共租赁住房保障收入情况声明书（临时就业工作人士适用）：共（）份；（三）申请公共租赁住房保障收入情况声明书（没有工作人士适用）：共（）份；

（四）请公共租赁住房保障收入情况声明书（个体工商户适用）：共（）份；

（五）个人所得税完税证明、单位代扣代缴凭证复印件：共（）份；

（六）其他：。

六、家庭资产证明：

*（一）申请公共租赁住房保障资产情况声明：共（）份；

（二）其他：。

七、低收入困难家庭证复印件（）份，城镇居民最低生活保障金领取证复印件（）本，

总工会特困职工优惠证复印件（）本；

八、享受国家定期抚恤补助的优抚对象证明：共（）份、孤老证明：共（）份、三级以

上（含三级）残疾人证明：共（）份、区以上各级政府评定的见义勇为人员证明：共（）份、受到市以上各级政府表彰的劳动模范证明：共（）份；

九、婚姻证明复印件：共（）份；

十、申请公共租赁住房保障继承情况声明书：共（）份；

十一、全日制学生在校证明（已满18周岁学生适用）：共（）份；

十二、共同申请/非共同申请公共租赁住房保障声明书（申请人离异且子女已满18周岁适用）：共（）份；

十三、申请公共租赁住房保障抚养费领取情况声明书：共（）份；

十四、其他：。

注：1. 带“*”的资料为必须提供的申请资料，其他资料由申请对象按规定根据家庭实际情况提供；

2. 本清单由申请对象填写，受理申请的工作人员根据对象提交的资料进行核对；

3. 申请对象提交申请资料时，须按清单所列的资料顺序整理提交。

第一部分：申请对象填写部分

一、申请人及家庭成员承诺

本人（身份证码：）是公共租赁住房保障申请人，本家庭成员（本人及共同申请的家庭成员）现就申请公共租赁住房保障有关事宜声明如下：

一、本家庭成员已详细阅读并清楚本表第三部分“公共租赁住房保障申请登记须知”的内容，并承诺将严格遵守其所有规定。

二、本家庭成员同意住房保障部门、民政部门根据工作需要自行或委托核对机构向所有涉及到本家庭成员经济状况等信息的部门、机构或组织查询、核对本家庭成员的资产和收入状况。同时，同意涉及到本家庭成员经济状况等信息的部门、机构或组织将所需资料和信息提供给住房保障部门、民政部门及受其委托的核对机构，用以审核且仅限于审核本家庭的住房保障申请。

三、本家庭成员承诺，公共租赁住房保障申请表及所有声明书内所填内容、提供的所有证明材料全部属实。同时清楚：根据现行住房保障法律法规、规章、政策及相关规范性文件规定，如本家庭以虚报、瞒报情况或提供虚假证明材料等手段骗取公共租赁住房保障的，住房保障部门有权取消本家庭的公共租赁住房保障资格，即使已获享受住房保障，本家庭也须无条件接受有关部门作出的收回房屋、收回已发放的租赁补贴、租金补助、罚款及在规定期限内不再受理住房保障申请等处理决定。本家庭成员清楚骗取公共租赁住房保障情节严重构成犯罪的，将被依法追究刑事责任。

四、本家庭成员承诺，当家庭人员、家庭年可支配收入、资产、住房、婚姻状况等住房保障条件发生变化影响到公共租赁住房保障资格和标准的，保证自改变之日起30日内向户籍所在街道办事处、镇政府提交书面材料如实申报。

五、本家庭成员承诺，在承租并入住公共租赁住房后，在1个月内退回原租住的直管房、单位自管房；在领取公共租赁住房租赁补贴后3个月内退回原租住的直管房、单位自管房。若经审核不再符合公共租赁住房保障资格，被取消公共租赁住房保障后不能申请要回原腾退的直管房、单位自管房。

六、本家庭成员已清楚只限申请承租1套公共租赁住房，若本家庭成员因结婚或离婚需分户再申请公共租赁住房的，原承租的公共租赁住房视实际情况作调整或退出。

签名（请用正楷签名）联系电话

申请人

家庭成员

家庭成员

家庭成员

家庭成员

家庭成员

年月日

注：申请人及共同申请家庭成员均须本人签名，无民事行为能力、限制民事行为能力的家庭成员（如18岁以下人员）应由监护人代签，并注明代签人。

二、家庭成员情况

注：1.“购房优惠政策”是指购买安居房、经济适用住房、拆迁安置新社区住房和落实侨房政策专用房；

2.“申请之日前5年内在本市转移房产产权”指在申请之日前5年内在本市购买、出售、赠与、受赠、离婚析产或自行委托拍卖过房产；

3. 如家庭成员较多，可另A4纸附后。

4. 无工作单位的填写“无”。

三、家庭收入情况

四、家庭住房情况

（一）住房情况

注：（1）申请人或共同申请家庭成员之一承租直管房、单位自管房的，应填写本表，并在“出租人”、“承租人”中填写签订房屋租赁合同的出租人、承租人姓名；

（2）已承租直管房或单位自管房的家庭，在领取住房租赁补贴后应当在3个月内向产权单位退回原租住的直管房或单位自管房。逾期不腾退的，停发住房租赁补贴；

（3）已承租直管房或单位自管房的家庭，在承租并入住公共租赁住房后，应当在1个月内退回原租住的直管房或单位自管房；逾期不退的，根据合同约定收回所承租的公共租赁住房；

（4）若无承租直管房、单位自管房情况，请在住房1地址一栏填写“无”。

2. 自有产权住房情况

“产权人”中填写产权证明或预购商品房预告登记、购房合同上所注明的产权人姓名；

（2）“取得途径”应填写以下方式之一：a.购买，b.继承，c.受赠，e.其他途径（请自行补充）；

（3）“取得时间”应按照房产证、宅基地证等产权证明上注明的登记时间填写；

（4）“占有份额”应按房产证、宅基地证等产权证明上所注明的占有份额填写，继承房屋未办理房产继承登记手续的：非经公正遗嘱（遗赠）的，应提供法院生效的确权裁判；经公证遗嘱

的，应办理房产继承公证，并按公证书上所注明的占有份额填写。

（5）若无自有产权住房情况，请在住房1地址一栏填写“无”。