主诉模板课件.doc
阑尾炎病历模板(精品课件)
姓名:*＊** 性别：女年龄：63岁民族:汉族住址：＊*＊＊*婚姻：已婚出生日期：1956。
07证件号码：＊*＊＊**工作单位：暂无职业:务农详细地址:*＊*＊＊联系电话：-联系人：＊＊＊*关系：配偶入院日期：2017-7-23病历完成日期:2017—7-23病史申诉者：患者本人可靠程度:可靠过敏史(-）入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐,呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详)症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛,呈持续性钝痛，并振阵加剧,伴有恶心,呕吐,腹胀（呕吐物为胃内容物）,为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院.患者自发病以来神清,精神差，表情痛苦，食欲减退,小便少,大便未行，体重无明显变化。
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文档交流既往史:平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史,无输血、献血史,无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
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.文档交流个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史:初潮年龄：15岁,行经天数:4—5天，间隔天数:28—30天，经量中等,色暗红，无痛经史,46岁闭经.。
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文档交流家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36。
8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常,营养良好，神志清醒，精神好，自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染,未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。
鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
主诉现病史实用模板(上传版)
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，女如:（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉：［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），［变化］【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴｛伴随症状｝｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝（默认值）（数值）< _____ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现［部位］【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）｛腹痛性质｝｛烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛｝（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有｛面色苍白；出冷汗；脉搏细速｝，【有；无】放射痛，放射至< _______________ >，｛进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时｝加重，｛进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时｝腹痛可缓解，伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，不伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝。
就诊于当地医院，完善“ <—> ”等检查，诊断考虑“ <―> ”，予以“ <—> ”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于（数值）< > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，为求进一步诊治遂入我院。
病历主诉书写要求课件
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书写要求
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状
和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段 书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都 要立即处理，主诉应分两段写：
书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则 。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果； 医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病 人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压 升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉 可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经 常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已 做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求 即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。
疗”。手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术后时间、第几次住院
、住院需求。如：“食管癌术后半年，第3次住院化疗”等。只要能说
明病人状态：癌症和手术部位，时间，治疗需求即可。
2、后续治疗性需求 临床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或
材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原 有生理状态。如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨内固定手 术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物再 次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复，没有不 适症状，主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物” 。
主诉模板
主诉模板（主诉）胸闷、气急10天现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片 50mg×（5）稳心颗粒10gⅹ20包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。
签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
主诉模板
（主诉）胸闷、气急10天现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片50mg×（5）稳心颗粒10gⅹ20包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。
签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
主诉现病史模板
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛 (数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），[变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴{伴随症状}{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认值）(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛 }（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有；无】放射痛，放射至<____>，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。
就诊于当地医院，完善“<____>”等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，为求进一步诊治遂入我院。
淋巴瘤主诉模板
主诉：左颈部（腋下、腹股沟）无痛性肿物6月，迅速增大2周；间断发热6月；间断腹痛6月；胸闷气短6月，加重1周；现病史：6月前患者无意发现左颈部肿物，无痛，约鸽卵大小，未行系统诊治。
2周前肿物明显增多增大，融合成团，病程中患者无发热、盗汗，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无吞咽困难，无腹痛、腹泻，无排便困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，到我院就诊，行淋巴结活检术，病理报告弥漫大B细胞淋巴瘤，CD20阳性，拟行化疗，门诊以“弥漫大B细胞淋巴瘤”收入院。
6月前患者无明显诱因出现间断发热，最高体温达37.6o C, 常发生于午后或晚间，无明显不适，晨起体温恢复正常。
6月前患者无明显诱因出现间断腹痛，未行系统诊治。
2周前腹痛加重，到我院就诊腹部彩超示后腹膜淋巴结肿大，行剖腹探查术，病理报告弥漫大B细胞淋巴瘤，病程中患者无发热、盗汗，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无吞咽困难，无排便困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无反酸、嗳气，拟行化疗，门诊以“弥漫大B 细胞淋巴瘤”收入院。
/6月前患者无明显诱因出现胸闷气短，活动后明显，未行系统诊治。
2周前上述症状加重，到我院就诊，肺CT示前纵隔软组织肿物，行CT引导下经皮纵隔肿物穿刺活检，病理报告弥漫大B细胞淋巴瘤，CD20阳性，病程中患者无发热、盗汗，无吞咽困难，无排便困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无反酸、嗳气，拟行化疗，门诊以“弥漫大B细胞淋巴瘤”收入院。
四、一辈子孤单并不可怕，如果我们可以从中提炼出自由，那我们就是幸福的。
许多长久的关系都以为忘记了当初所坚持与拥有的，最后又开始羡慕起孤单的人。
五、恋爱，在感情上，当你想征服对方的时候，实际上已经在一定程度上被对方征服了。
首先是对方对你的吸引，然后才是你征服对方的欲望。
六、没有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔……七、和你在一起只是我不想给任何人机会。
二十七、这个世界就这么不完美。
主诉现病史模板(上传版)
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），[变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴{伴随症状}{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认值）(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛}（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有；无】放射痛，放射至<____>，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。
就诊于当地医院，完善“<____>”等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，为求进一步诊治遂入我院。
病历-模板
主诉：右上前牙变色
现病史：患者偶然发现右上前牙变色，无自觉症状，影响美观，来诊。曾有自发痛史，或外
伤史。
检查：A1牙体完好，牙冠变色，牙冠呈灰黄色，失去光泽。探（-），叩（-），冷（-），无松动。X线片显示：A1根尖周影像无明显异常。
建议：1.A1根管治疗2.冠修复
处理：1.A1开髓，揭顶，根管清理预备，40#22mm，FC暂封，一周后复诊。
即消失，无自发痛。近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。（或氢氧化钙垫底，充填）
诊断：C7深龋
主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余
2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，舌面充填。
3.冠修复去除舌面封料，根管内置入纤维桩，树脂充填。排龈，牙
体预备。制取印模。
4.复诊：戴冠。
诊断：A1牙髓坏死
主诉：右上后牙咀嚼不适日余
现病史：近日来，患者自觉右上后牙咀嚼不适，来诊。
检查：A6远中邻合面龋洞，探（+），叩（-/+），冷（-）。X线片显示：A6根尖暗影。
建议：A6根管治疗
处理：1.A6开髓，揭顶，封失活剂。
2.根管预备，腭根40#20mm，近颊35#18mm，远颊35#18mm，FC暂封，一周后复
处理：1.A6开髓，局麻下拔髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊1 35#17mm，近颊2 35#18mm
远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。
2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。
新版药历模板课件.doc
教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：史家文姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间2017 年6 月11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。
患者于 6 月5 日吹风后出现漱口漏水，于 6 月6 日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
既往病史：既往身体健康状况可。
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
既往用药史：无用药史。
家族史：否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史：无。
入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。
西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。
故采取化痰祛瘀通络治则。
主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保）1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通( 络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液5mg iv.drip QD4 维生素B1、10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。
病人主诉模板
病人主诉模板一、病人主诉病人主诉是由病人本人根据自己的实际情况，向医生描述自身的病情，以便医生能够准确了解病人病情的一种形式。
病人主诉一般包括四个部分：病人的病史、病人的症状、病人的体征和病人的体格检查结果。
1、病人的病史病人病史是指病人本人提供的有关病情的相关信息，一般包括：病人的年龄、性别、职业、家庭史、病史等。
2、病人的症状病人的症状是指病人本人提供的有关病情的相关信息，一般包括：症状的发病时间、症状的发作频率、症状的发作时间、症状的痛苦程度、症状的发作时间持续时间等。
3、病人的体征病人的体征是指通过观察病人的身体表现，包括病人的血压、脉搏、体温等指标，以及病人的体表征象，如皮肤颜色、皮肤温度等，以及病人的行为表现，如服药情况、吃饭情况、睡眠情况等。
4、病人的体格检查结果病人的体格检查结果是指通过医生对病人进行的检查，包括心肺检查、腹部检查、头颈部检查、神经系统检查、放射检查、内窥镜检查等，得出的结论。
二、病人主诉的正确做法病人主诉是病人本人对自身病情的描述，是为了让医生正确了解病人病情，所以病人主诉应当仔细、真实、准确。
1、病人应当仔细描述自身的病史，包括病史的发病时间、病史的发作频率、病史的发作时间、病史的痛苦程度等，以便医生能够准确了解病人病情。
2、病人应当如实描述自身的症状，包括症状的发病时间、症状的发作频率、症状的发作时间、症状的痛苦程度等，以便医生能够准确了解病人病情。
3、病人应当准确记录自身的体征，包括病人的血压、脉搏、体温等指标，以及病人的体表征象，如皮肤颜色、皮肤温度等，以及病人的行为表现，如服药情况、吃饭情况、睡眠情况等，以便医生能够准确了解病人病情。
4、病人应当准确记录自身的体格检查结果，包括心肺检查、腹部检查、头颈部检查、神经系统检查、放射检查、内窥镜检查等，以便医生能够准确了解病人病情。
三、病人主诉的重要性病人主诉是病人向医生提供有关病情的信息，是医生了解病情的重要环节。
(完整版)主诉现病史模板已完成
主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1天。
现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。
下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊，查头颅CT未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予***等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。
病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。
高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕10年，再发5小时。
现病史：患者于10年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
COPD主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。
其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。
早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。
每次发作持续约7～10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。
每年发作2～3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。
1981年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。
如不及时治疗，每次发作往往持续约3个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。
中医类病例主诉模板
中医类病例主诉模板## English Answer: ##。
Chief Complaints (CC) are the primary reason(s) for a patient's visit to a healthcare provider. In Traditional Chinese Medicine (TCM), CCs are typically presented in a concise and structured format, which includes the following elements:Main Symptom (zheng): This is the primary symptom or condition that is causing the patient distress or impairment. It is typically described in terms of its quality (e.g., pain, itching, numbness), location (e.g., head, back, chest), and duration (e.g., acute, chronic).Accompanying Symptoms (zheng hou): These areadditional symptoms that are related to the main symptom and provide further information about the underlying imbalance. They may include things like fever, chills, fatigue, or changes in appetite or sleep.Time Course: This refers to the duration and progression of the symptoms. It is important to note whether the symptoms are new, intermittent, or ongoing, as well as any recent changes in their severity or frequency.Pattern Identification: This is the中医practitioner's interpretation of the symptoms in terms of TCM theory. It involves identifying the underlying energetic imbalances and disharmonies that are causing the symptoms.Example:Main Symptom: Headache.Accompanying Symptoms: Dizziness, nausea, sensitivity to light and sound.Time Course: Intermittent episodes of headache that have been occurring for the past 2 weeks.Pattern Identification: Liver yang rising with qi stagnation.## 中文回答，##。
主诉
从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐 20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前 应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。
.
10
5.主诉无时限
错误示例
主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状 缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术， 术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。
“双下肢无力3天”我们更容易想到的是格林巴利，横 贯性脊髓炎
“双下肢无力3个月”则有可能是脊髓占位，CIDP，硬 脊膜动静脉瘘等
“双下肢无力3年”提示的疾病可能更有限，ALS，代
谢遗传性肌病等。
.
6
1.主诉用体征
错误示例
主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，
.13Βιβλιοθήκη 8.患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院”
错误示例
主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴 细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39ºC，
四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入
本例再入院记录有多处错误。
①现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5次住院均为“疗效欠 佳出院”，或“自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应 以症状作主诉，可用“腹胀8个月”描述； ②“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”； ③“于2000年21日”，无月份，不知是何月？ ④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一词不妥，应是住院，入院 为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院”一词； ⑤主诉中有“腹胀4天”，但现病史中无此时限，更无详细描述； ⑥“要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否， 一定是综合治疗，故“要求化疗.第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。16
风湿性心脏病病历模板课件.doc
T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg
发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全
身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，
毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对
-1-
XXX中医院
入院记录门诊号:
住院号:
节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮
肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986
年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年
起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚
尿病”病史5年，无规律治疗至今。患者否认有高血压病史，无肝、肾等
系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，
无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
尿病”病史5年，无规律治疗至今。患者否认有高血压病史，无肝、肾等
系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，
无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来
主诉怎么写 模板
好的，以下是一份主诉的模板：
主诉：患者因[主要症状]，于[日期]来我院/门诊就诊。
现病史：详细描述患者的症状、病情发展、诱发因素等相关情况。
既往史：询问患者是否有相关病史，如有则需写明疾病名称、治疗情况等。
个人史：包括患者的生活习惯、职业、婚姻状况等。
家族史：询问患者的家族中是否有相关疾病史。
诊断：根据患者的症状和检查结果，初步诊断为[疾病名称]。
治疗：写明患者的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等。
以上是一份比较完整的主诉模板，你可以根据实际情况进行适当的调整和补充。
双主诉病历模板
双主诉病历模板
一、现病史：包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1）、病因、诱因
2）、主要症状的特点
3）、伴随症状
4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查?
2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？
二、既往史（相关病史）
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
病史采集万能模板 主诉
2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
7、药物过敏史及其他过敏史？
****************************************************************************
一、发热
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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（主诉）胸闷、气急10 天现病史）患者10 天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病 2 年，不规则服药。
吸烟史10 年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）P E：一般情况可，B P：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70 次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X 线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片50mg×（5）稳心颗粒10gⅹ20 包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78 次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。
签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板? 急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼 3 天现病史患者在 3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85 次/ 分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼? 上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热 3 天患者于3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，? 上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽 3 天现病史患者在3 天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85 次/分，心律齐，未闻及杂音.? 上感2主诉咽痛伴吞咽痛 3 天。
现病史患者 3 天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80 次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
? 上感3 主诉流涕咽疼 2 天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.? 上感4 主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95 次/ 分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
? 急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1 小时现病史家长代诉：患儿 1 小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕. 咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检体温:38.0℃，呼吸:21 次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。
咽充血，扁桃体I 度肿大，两肺呼吸音清，心率95 次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。
? 急性支气管肺炎（小儿）主诉发热2 天现病史（家长代诉）2 天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9 c°，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检心率：105 次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。
，腹部，平坦。
? 急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。
以秋冬季好发，每次持续至少两周。
患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2左°右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
? 急性支气管炎 1 主诉咳嗽10 余天现病史10 天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。
自服药物无效来诊（具体药物不详）。
体检心率：70 次/ 分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
? 急性支气管炎 2 现病史 2 天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。
曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检心率：110 次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
? 急性支气管炎 3 主诉发热、咳嗽、胸疼5 天现病史 5 天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2 °.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。
自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊. 体检心率：100 次/ 分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快, 左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
? 急性支气管炎 4 主诉反复发热、咳嗽 5 天现病史患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。
于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。
体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5 肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
? 慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短 2 年,加重 2 天现病史 2 年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。
曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。
近来发作频繁，活动感气促。
咳喘加重。
体检T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。
鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I 度肿大无脓点。
颌下淋巴无肿大无触痛。
桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86 次/分,心音有力.律规整。
腹平坦，肝脾未触及。
? 慢性肺源性心脏病主诉心绞痛现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）? 肺炎主诉畏寒发热咳嗽 1 周现病史 1 周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40 度。
在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5 度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体检体温:℃，脉搏:次/min ，呼吸:次/min ，血压:BP/mmHg，神清，呼吸平稳。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结末触及。
咽充血，扁桃无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。
双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。
心脏听诊正常。
? 支气管哮喘主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘 2 年。
现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。
用药及诊断不祥。
平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。
今上述症状再次出现。
故来诊。
体检血压：130/80mmHg，呼吸；18 次/分钟；双肺呼吸音粗，哮呜音散在。
剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）? 鼻出血主诉左侧鼻腔反复、间断出血 3 天现病史 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
22 急性鼻炎主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
体检鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
23 急性扁桃体炎主诉发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。
现病史患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，急性面容，体温380C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
23 急性化脓性鼻窦炎主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
26 急性咽炎主诉咽痛伴吞咽痛 3 天。
现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。
体检一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。