居民健康档案及重点人群管理情况统计表

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2020年城乡居民健康档案管理报表

（9）电子健康档案建档率（%）：建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数 *100%公式：【建立电子健康档案人数（人）/辖区内常住居民数（人）】（10）档案中有动态记录的档案份数（份）:是指到统计时间点，1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案数量。其中符合对应服务规范要求的相关服务记录，仅针对重点人群的健康管理记录。个人基本信息表的更新不统计在内。
填报人填报单位
县
乡镇（街道）
辖区内常住居民数（人）
建档人数（人）
天柱县
填表说明: （1）省：不可编辑（2）市: （3）县: （4）地区编码:
（5）辖区内常住居民数（人）:该指标年初填报。以当年所在区县分配基本公共卫生服务项目经费时的人口数为准。即上一年度出版的《的常住居民数。
健康档案使用率（%）
（7）健康档案建档率（%）：建档人数/辖区内常住居民数 *100%公式：【建档人数（人）/辖区内常住居民数（（人8））建】立电子健康档案人数（人）:是指到统计时间点，历年累计建立电子健康档案的人数。建立电子健康档案人数是指在电子健康档案管理系统完成健康档案封面和个人基本信息表，其中 0-6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。辖区内建立电子健康档案人数应减去死亡、迁出、失访（即不明去向的永久性失访）的健康档案终止人数。注意排
（6）建档人数（人）:是指到统计时间点，历年累计建档人数。建档是指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0-6 岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在 “新生儿家庭访视记录表” 上。辖区内建档人数应减去死亡、迁出、失访（即不明去向的永久性失访）的健康档案终止人数。注意排除重复建档情况。

(完整版)居民健康档案的建立与管理

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0－36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5. 残疾人康复服务随访记录表（见附表13） 6. 其他医疗卫生服务记录表 6.1 接诊记录表（见附表14） 6.2 会诊记录表（见附表15） 6.3 双向转诊单（见附表16） 7. 居民健康档案信息卡（见附表17）
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编号□□□□□□-□□□□□-□□□□□
居民健康档姓名：现住址：户籍地址：联系电话：
北滘社区卫生服务中心
居民健康档案的建立与管理
------黄志刚
卫生部提出建立居民健康档案具体时间表
到2009年底，中国农村居民健康档案试点建档率达到5%，城市地区居民健康档案建档率达到 30%；到2011年，农村达到30%，城市达到50%；到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。
每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性
2020/4/14
14Leabharlann 服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
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居民健康档案的具体内容
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
我区已核定2011年基本公共卫生服务经费为6305万元，重大公共卫生服务经费为924万元。其中居民健康档案经费735万元。

基本公卫—重精国家系统管理

为加强安全意识，需特别强调如下：
建议每次随访留随访照片，药物照片，最好要写走访记录（注明时间、地点、人物、当时的情景、患者的情况等），让家属签字，尤其危险性分级较高患者。随访表或拒不体检的体检表上要有患者或家属签字。要求危险性分级3级及以上患者、失防患者、非在管患者、筛查出的疑似患者且危险性评估3级及以上患者、没有监护人或监护人不管患者，及时将患者名单报告政法及公安部门，在备注栏标注清楚情况，签字盖章留底存档。标注清楚情况。对所有登记在册患者要给政法和公安提供一份，并标注在管、失防、非在管。危险性3级及以上患者未能强制医疗的，下次随访要协同公安部门随访。
合计
八里湾乡卫生院白草塬乡卫生院草滩乡卫生院柴家门乡卫生院大沟乡掌里卫生院大沟中心卫生院党家岘中心卫生院丁家沟乡卫生院甘沟驿镇卫生院郭城驿中心卫生院韩集乡卫生院汉家岔乡卫生院河畔中心卫生院侯家川乡卫生院社区卫生服务中心会师镇卫生院老君坡乡卫生院刘家寨子中心卫生院平头川乡卫生院四房吴乡卫生院太平店中心卫生院头寨子镇卫生院土高山乡卫生院土门岘乡卫生院新添堡乡卫生院新塬乡卫生院新庄乡卫生院杨崖集乡卫生院翟家所乡卫生院中川乡卫生院 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
月报表常见错误

相关数据与网络上不一致，患者分类理解不清楚
（建档患者包括死亡在内的全部、登记在册是存活患者，除死亡以外患者）失访或死亡患者登记表中患者信息填写不完整本月就医方式与服药依存性填写互相矛盾基本公共卫生服务报表上老年人健康管理人数大于体检人数

居民健康档案表格

居民健康档案表格居民健康档案表格居民姓名： ____________________________性别： ______ 年龄： ______ 籍贯： ________________身份证号码：_____________________联系电话： _______________________联系地址： _______________________1. 个人基本信息a. 婚姻状况： ________（未婚/已婚/离婚/丧偶/其他）b. 文化程度： ________（小学/初中/高中/大学及以上/其他）c. 职业： ____________________d. 工作情况： ________（有工作/无工作/退休/学生/其他）e. 家庭人口数： ________f. 家庭年收入： ________（万元）2. 个人健康信息a. 过敏史：____________________________________________________________b. 既往病史：__________________________________________________________c. 精神状况： ________（正常/焦虑/抑郁/其他）d. 生活方式：i. 吸烟状况： ________（吸烟/不吸烟/戒烟）第1页/共4页ii. 饮酒状况： ________（经常/偶尔/不饮酒）iii. 饮食习惯：____________________________________________________ iv. 运动情况： ________（经常/偶尔/不运动）e. 体重指数（BMI）： ________（体重（kg）/身高（m）^2）f. 血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）g. 血型： ________（A型/B型/AB型/O型/其他）3. 家族病史a. 父亲：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________b. 母亲：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________c. 兄弟姐妹：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________4. 目前症状与体征a. 主诉：______________________________________________________________b. 目前体重： ________（kg）c. 目前血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）d. 其他重要体征：______________________________________________________5. 检查记录a. 最近体检日期： ________（年/月/日）b. 检查项目及结果：i. 血常规：__________________________________________________________ ii. 尿常规：__________________________________________________________ iii. 血脂： ____（总胆固醇mmol/L/甘油三酯mmol/L/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L/低密度脂蛋白胆固醇mmol/L）iv. 实验室其他检查：_________________________________________________6. 健康问题与治疗记录a. 目前健康问题：_______________________________________________________b. 治疗情况：__________________________________________________________第3页/共4页c. 目前用药情况：_______________________________________________________7. 建议与指导a. 饮食建议：_________________________________________________________b. 运动建议：_________________________________________________________c. 健康生活方式指导：_________________________________________________d. 其他重要建议：______________________________________________________8. 备注_________________________________________________________________ ________以上信息真实有效，由居民本人提供。

重点人群管理档案(式样)

城市社区卫生服务重点人群管理档案（式样）新泰市卫生局监制顺序号：档案号：新泰市城市社区卫生服务慢性非传染性疾病系统管理档案姓名性别出生年月民族籍贯婚姻状况身份证号文化程度费用类型□干部保健□城镇职工医保□城镇居民医保□商业保险□自费□其他（详细说明：）家庭住址家庭电话工作单位单位电话年月日新泰市卫生局监制慢性非传染性疾病患者行为生活方式表（表1）慢性非传染性疾病患者初次建档病历（表2）结果及病人的态度、行为；评价包括诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题轻重及预后等；计划包括诊断、治疗、病人指导等。

慢性非传染性疾病患者主要问题目录（表3）慢性非传染性疾病患者主要检查结果表（表4）新泰市社区慢性非传染性疾病患者随访卡社区慢性非传染性疾病患者随访卡(续表)顺序号：档案号：新泰市城市社区卫生服务60岁以上老年人系统管理档案姓名性别出生年月籍贯民族婚姻状况文化程度血型身高cm 体重kg 身份证号药物过敏史医疗费用支付类型□干部保健□城镇职工医保□城镇居民医保□商业保险□自费□其他（详细说明：）家庭住址家庭电话工作单位单位电话年月日60岁以上老年人主要健康问题目录顺序号：档案号：新泰市城市社区卫生服务残疾人系统管理档案姓名性别□男□女出生日期□□□□年□□月□□日户主姓名责任医生家庭住址：电话：手机号：监护人姓名：接受何种监护治疗：疾病名称：确诊单位：确诊日期：□□□□年□□月□□日建卡日期：□□□□年□□月□□日新泰市卫生局监制一、视力1、视力残分级(有残疾人证) □—级盲□二级盲□—级低视力□二级低视力□不详2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详3、视力障碍(无残疾人证) □有□无二、听力l、听力残分级(有残疾人证) □一级□二级□三级□四级□不详2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详3、是否戴助听器□是□否4、听力障碍(无残疾人证) □有□无三、言语1、言语残分级(有残疾人证) □一级□二级□三级□四级□不详2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详3、言语障碍(无残疾人证) □有□无四、智力1、智力残分级(有残疾人证) □重度□中度□轻度□不详2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详3、智力障碍(无残疾人证) □有□无五、肢体l、肢体残分级(有残疾人证) □重度□中度□轻度□不详2、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详3、肢体残缺□有□无六、诊断1、诊断结果诊断机构2、分级(有残疾人证) □重度□中度□轻度□不详3、致残原因□先天□职业因素□损伤和中毒□疾病□其他□不详4、精神障碍□有□无评分标准说明： 1自己完全可以做 2有些困难 3需要帮助 4根本无法做结果：□日常生活能力完全正常(总分＜16分) □生活能力功能下降(>16分) □生活能力功能明显障碍(2项以上>3分或总分>22)八、康复治疗1、进行康复□是□否2、康复机构□社区卫生服务中心□社区卫生服务站□大医院□其他3、不康复原因□不可康复□经济困难□不方便□无康复机构□其他九、康复治疗种类□运动训练□生活自理能力训练□理疗□作业劳动训练□使用器具的训练□心理语言能力训练□其他治疗十、药物治疗(含药名、副作用及疗效)调查者： l、 2、复核者：调查日期：复核日期：顺序号：档案号：新泰市城市社区卫生服务精神病人系统管理档案患者姓名性别出生日期年月日时年龄民族身份证号身高Cm 血型婚姻状况未婚已婚再婚离婚职业工作单位及电话监护人姓名职业工作单位年龄与患者关系联系电话所在辖区居委会名称及详细地址所在居委会联系人姓名联系电话备注年月日新泰市卫生局监制新泰市社区精神病人随访卡。

城乡居民健康档案管理统计报表

城乡居民健康档案管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日健康教育管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填表人：审核人：预防接种统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）审核人：填表人：岁儿童健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日填表人：审核人：孕产妇健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日老年人健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日高血压患者健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日型糖尿病患者健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日审核人：填表人：严重精神障碍患者管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日肺结核患者健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日中医药健康管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日传染病及突发公共卫生事件报告和处理统计报表填表人：填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日审核人：卫生计生监督协管服务管理统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日国家基本公共卫生服务资金落实情况报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日基本信息统计报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日区县家庭医生签约情况报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日审核人：填表人:公立医院改革试点城市家庭医生签约情况报表填报单位：（省、区、市）（区、市）（区、县）报送周期：年（□年、□季、□月、□旬）填报时间：年月日指标解释()辖区内常住居民数：以当年所在区县分配基本公共卫生服务项目经费时的人口数为准。

居民健康档案表格

1无 2有（具体职业毒物种类化学品
毒物射线
从业时间年） . 防护措施1无 2有 . 防护措施1无 2有 . 防护措施1无 2有
□
.
□
.
□
.
□
（下接续表）
健康体检表
（接上表）
口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹
□
口腔齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
□
脏
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设
备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医支付方式疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.居民健康档案信息卡
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□
居民健康档案
姓名：
.
现住址：
.
户籍地址：
.
联系电话：
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

居民健康档案的建立与管理

否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择
具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “
”上
写明。可以多选。如单基因遗传（先天聋哑、白化病），多基因
遗传（哮喘病、精神分裂症），染色体异常（先天愚型、血友病、
苯丙酮尿症）。
2019/10/18
23
健康体检表
姓名：
编号□□-□□□□□
体检日期
2019/10/18
8
2019/10/18
9
健康档案释义
居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。
要求
可用性
连续性
每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性
2019/10/18

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服务对象
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
2019/10/18
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居民健康档案的具体内容
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
□
1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况
□
1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□
4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他
□/□/□/□
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤

基本公共卫生服务项目重点人群动态管理一览表

乡（镇）基本公共卫生服务项
年
村名
常住人口
数
电子健康档案
65岁以上老年人健康管理
本月新建档案数
累建档数
建档率 (%)
老年人口数
累计建档数
健康管理率
(%)
本月体检数
累计体检数
本月随访数
累计随访数
估算数
高血压患者健康管理
累计建档数
健康管理率
(%)
本月体检
数
累计体检
数
本月随访数
累计孕产妇
数
累计管理数
健康管理率
(%)
本月产前检查数
累计产前检查数
本月随访数
累计随访数
儿童数
累计管理
数
健康管理率
(%)
本月体检数
累计体检数
管理
本月随访数
累计随访
数
累计随访
数
Ⅱ糖尿病患者健康管理
估算数
累计建档数
健康管理率(%)
本月体检
数
合计
卫生服务项目重点人群动态管理一览表
年月
患者健康管理
重性精神疾病患管理
孕产妇健康管理
0—6岁儿童健康管理
累计本月体检数随访数
累计随访
数
患者数
累计建档数
管理率 (%)
本月体检
数
累计体检
数
本月随访
数
累计本月随访数孕产妇数

居民健康档案表格

婚姻状况医疗费用支付方式
药物过敏史
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医 □/□/□ 疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他（下接续表） 1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□
Page 7
个人基本信息表
（接上表）
1无疾病既往史手术
性别身份证号本人电话常住类型血型 1户籍 2非户籍联系人姓名 □ 民族
住址
编号□□□-□□-□□□□-□□
出生日期 □□□□ □□ □□ 工作单位联系人电话 1汉族 2少数民族 □/□ □ □
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详
1从不 2偶尔 3经常 4每天平均两岁 1是 2否 .
方
式
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁近一年内是否曾醉酒
□ □ □/□ □ . . . □ □ □
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他从业时间年）
1无 2有（具体职业职业暴露情况毒物种类化学品射线
Page 14
. 防护措施1无 2有 . 防护措施1无 2有
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常2 7其他潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着 .
□
□ □
运动功能皮肤
巩
查体肺
膜
1 正常 2 黄染 3 充血 4其他
1未触及 2锁骨上 2是 . 3腋窝 4其他
.
.
□
□ □ □ . 3绝对不齐 □ □ □
淋巴结
桶状胸：1否

4居民健康档案动态使用情况

核查表6-2-3 居民健康档案动态使用情况1.随机抽查被考核机构20名考核年度前建立的居民健康档案，其中包括10名一般人员，10名重点服务对象（老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童），核查动态使用情况。

2.根据档案记录，核查其健康档案在考核年度是否有动态使用记录。

动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。

3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

4.考核结果：一般人群中有动态记录（）个，重点人群中有动态记录（）个，使用率=（）个/20=( )%序号问卷内容居民1 居民2 居民3 居民4 居民5 居民6 居民7 居民8 居民9 居民10 1 基础资料1.1 档案编号：---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----1.2 档案类型：①纸质档案②电子档案1.3 档案种类（可多选）：①一般人群②老年人③高血压患者④糖尿病患者⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童2 档案使用情况2.1 2015年是否有动态使用情况①是②否（结束问卷）①是②否①是②否①是②否①是②否①是②否①是②否①是②否①是②否①是②否①是②否2.2 215年动态记录种类（可多选）①健康体检记录（建档体检除外) ②随访记录③健康教育记录表④就医诊疗记录⑤其他(需说明①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他考核人（签字）：被考核单位负责人（签字）：考核时间：年月日核查表6-2-3 居民健康档案动态使用情况（续）序号问卷内容居民11 居民12 居民13 居民14 居民15 居民16 居民17 居民18 居民19 居民20 1 基础资料1.1 档案编号：---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----1.2 档案类型：①纸质档案②电子档案1.3 档案种类（可多选）：①一般人群②老年人③高血压患者④糖尿病患者⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童①一般人群②老年人③高血压④糖尿病⑤孕产妇⑥儿童2 档案使用情况2.1 2015年是否有动态使用情况①是②否（结束问卷）①是②否①是②否①是②否①是②否①是②否①是②否①是②否①是②否①是②否①是②否2.2 215年动态记录种类（可多选）①健康体检记录（建档体检除外) ②随访记录③健康教育记录表④就医诊疗记录⑤其他(需说明①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他①体检②随访③健教④诊疗⑤其他考核人（签字）：被考核单位负责人（签字）：考核时间：年月日。

居民健康档案督导记录表

居民健康档案督导记录表项目督导内容是否有专职（兼）人负责，是否有制定村卫生室居民健康档案督导方案，缺1项扣2分。

专柜设置，否扣1分。

档案保管达到防火、防虫、防鼠要求，达不到要求扣1分。

数量是否够用，不够用扣0.5分。

档案管理存放管理：档案标示是否清晰明朗，否扣0.5分。

存放是否便于取阅，不便扣0.5分。

随机抽取5份健康档案（重点人群除外），入户或电话询问率应达到50%。

随即抽取5份电子健康档案（与纸质档案不复发），入户或电话询问率应达到50%。

纸质档案、电子档案编码是否填写，否扣0.5分。

是否规范一致，不规范一致扣0.5分。

纸质档案、电子档案个人基本信息：缺项、逻辑错误出现一项扣0.5分。

纸质档案、电子档案健康体检项目、居民健康档案信息卡出现缺项或逻辑错误，每项扣0.1分。

建档质量通过电话或入户核实。

电话或入户询问档案份数5份。

档案不真实1份扣3分。

重点人群档案管理随机抽取5份重点人群健康档案，入户或电话询问。

电话不通或询问结果不真实每例扣3分。

档案完善档案存在问题整改情况：2012年6月底整改结束，未开始整改扣5分，整改不到位扣3分。

12月底前仍未整改年度不得分。

动态管理居民健康档案动态管理人，动态管理率%。

花名册、电子档案、纸质档案数据需一致，一份不一致扣0.5分。

健康教育督导记录表乡镇（卫生院）20 年月日项目督导内容分值得分备注是否成立健康教育管理组织、专兼健康教育工作人员（查文件）、村卫生室健康教育督导方案。

缺1项扣1分。

4组织管理是否制定年度工作计划，无计划的扣1分。

3乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心健康教育印刷材料发放每年提供不少于12种内容。

少1种扣0.5分。

是否放置在村卫生室、诊室、输液大厅等处。

未放置扣0.5分。

4每年播放影像资料不少于6种。

是否在宣教室、候诊大厅、输液中心等处播放。

未播放扣2分。

设施、设备不能正常使用扣2分。

4乡镇卫生院宣传栏不少于2个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。

居民健康档案表单目录

居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详 / RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/ 名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/ 名称2时间□输血1无2有：原因1时间/ 原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4□/□/□/□言语残疾5肢体残疾/□/□6智力残疾7精神残疾8其他残疾填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

居民健康档案表格

.
乡镇（街道）名称：
.
村（居）委会名称：
.
建档单位：建档人：责任医生：建档日期：
. . . 年月日
个人基本信息表
个人基本信息表
姓名：住址
编号□□□-□□-□□□□-□□
性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期 □□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应
编
号的数字，没有列出的请在 “
.”上写明。
可以多选。
健康体检表
姓名：
健康体检表
编号□□□-□□-□□□□-□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前随访服务记录表 4.2.2第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表
居民健康档案表单目录
4.3预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表
职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设
备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医支付方式疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

重点人群健康档案管理

饮酒种类
填1白不酒详2啤。酒 3红酒 4黄酒５其他
□/□
1无 2有（具体填职写业采用对从业数时视间力表年测) 量
□
职业暴露情况
毒物种类请化毒射后镜在 “学被物线品你的者被检叫具，检查什体可查者么数戴者完姓值其耳成名，平旁防防防以护护护？对时轻下措措措佩所声”施施施动戴用耳，111作无无无眼眼语注：222有有有
健康档案走近八亿农民
2009年卫生部发布《关于建立农村居民健康档案的工作方案》，首次正式提出为8亿多农民建立健康档案。到2009年底，建立健康档案的农业人口数不低于本省农业人口数的5%，到2011年建档率不低于30%。
为农民建立健康档案是在农村地区实施国家基本公共卫生服务项目的基础性工作，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的切入点，对于转变农村卫生服务模式和改善卫生服务公平性具有现实意义。
□ □ □
脏器
口腔视力
“镜意两测检手量查触矫者枕正的后视脸部力在”。被；检“查捡者起这左眼右支眼视笔线”（矫之；正外“视力。从：椅左眼子上右站眼起，）行
功
听力
1听见 2听不走清几或无步法，听见转身，坐下。”
□
能
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
皮肤
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他
规范依据
国家基本公共卫生服务规范（2009版）《关于建立农村居民健康档案的工作方案农》村居民健康档案管理规范（征求意见稿）（2009版）
老年人健康管理服务规范
管理目标
• 通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

社区卫生服务中心重点人群健康体检表

Cm
臀围
Cm
腰臀围比值
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
皮肤
泌尿生殖器
肛门
疝
其他
内
科
血压
mmHg
体温
℃
心率
次/分
结论：
医师签字
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
化
验
血常规：RBC×1012/L，Hbg/L，WBC×1012/L，PLT×1012/L，其它：
尿常规：外观PH比重尿蛋白尿糖
酮体尿胆红素尿胆原
肝功能：ALTU/L，ASTU/L，TBILumol/L，DBILumol/L
血糖值：mmol/L（空腹□/随机□）
血脂：TC：mmol/L
TC：mmol/L
HDL-C：mmol/L
医师签字
心电图
报告：
医师签字
B
超
报告：
医师签字
检查结论及建议
医师签字
绛县国家基本公共卫生服务项目
绛县社区卫生服务中心重点人群健康体检表
组单位：
体检日期：年月日体检编号：
家庭住址：居民健康档案号：
姓名
性别
出生年月
年龄
血型
民族
婚否
身份证号
既往史
联系电话
药物过敏史
家庭病史
五
官
科
眼
结论：
医师签字
耳
喉
鼻
齿
龋齿
缺齿
其他口腔疾病
其他
外
科
身长
Cm
体重
Kg
体质指数
结论：
医师签字
腰围