急诊临床思维-李春盛
论急救医学临床思维模式与急诊科年轻医师的培养
论急救医学临床思维方式与急诊科年轻医师的培养临床思维是医生在诊治疾病过程中的思维活动。
一个临床医生的医术高明与否,取决于他的理论知识结构、临床实践经验和临床思维能力,而临床思维能力在整个临床工作中起着核心或关键作用。
在当今，医学迅速发展的前提下，分科越来越细，导致思维的局限性，不适与急诊、危重病医学的发展需要。
在我国,急诊医学历史短、发展快,故培养急诊急救医学专业技术人才已经成为当务之急。
为适应这一形势发展的需要,我院急诊科配合全院“三基”培训举办急救知识培训及现场急救技术大练兵，并实行全院临床各科室与急诊科年轻医师双向轮转制度，旨在提高年轻医师对急诊医学工作的认识，加强现代急诊急救水平及应急反应能力。
1急诊医学的特点和范畴1.1 急诊医学的范畴1.1.1 现场急救, 即院前抢救, 它包括在医院外农村、工厂、家庭、公共场所等地点发生的危重病人或伤员的现场急救, 这样可以争取时间使病人保持最基本的生命活动, 以便有机会能送到医院进行进一步的治疗。
1.1.2 危重病医学即急症和危重病的救治, 危重急症如休克、创伤、严重感染或各种器官大手术后有可能导致单一器官的损害, 也可能是多个脏器同时或序贯性损害, 因此在治疗危重症时, 必须掌握跨学科、跨专业的知识和技能, 才能抢救有效, 提高手术和非手术病人的抢救成功率。
1.1.3 灾害医学, 在灾情发生后迅速有效的组织抢险救灾, 救治大量的成批出现的伤病员, 也是急诊医学的重要构成部分。
因此, 急工作者应具备良好的应急能力, 一旦发生灾害时能迅速组织起来, 奔赴现场, 对伤病员进行有条不紊的现场抢救, 分诊和安全转运等。
1.2 急诊医学的特点1.2.1 发病急骤, 变化迅速, 时间性强。
所谓急诊，以“急”字当头。
病人的病情急，家属和病人的心情急。
急诊工作者应迅速敏捷、有条不紊、判断正确、救治及时, 充分体现“时间就是生命”。
同时医务人员要镇静、热情、亲切和极富同情心, 从而稳定伤病员及家属的情绪, 配合检查诊断治疗。
急诊临床思维-李春盛
没有正确的政治思想就等于没有
40岁男性，发热寒战7天，伴抽搐昏迷黄疸，
昏迷，血压低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢，四
一切次要矛盾迎刃而解
及时诊断，及时用药：CAP早期抗生素
抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动
急诊科医师在临床中应关注的问题
56岁男性，既往有先心病但未诊治，此次由发热
80%，诊断为呼
为
女28岁低热15天抽搐昏迷诊为病毒性脑膜炎伴
男性27岁，银行职员，呼吸困难，走路尤甚，
24岁男性头痛恶心呕吐发热，脑膜刺激征阳性
女性肾病综合症来京治疗，持续心率150次分，应
女性，昏迷，瞳孔小，BP低，心率慢，四肢
青年男性，昏迷、高热、呼吸慢、血压低、
有感冒症状或腹泻史，四肢麻木无力——格
对顽固性低血钾补钾无效，而有代谢性酸中
青年女性溶血性贫血，配血血型不和，应想
高度怀疑脑膜炎患者在留取血培养后、腰椎
急性下壁心肌梗死患者出现低血压应想到右
对有证据的冠状动脉缺血性疾病、充血性心
急诊透析的指征是：急性肺水肿、致命性高
胸部穿通伤患者出现低血压、心动过速时，必
软组织感染的患者，如其疼痛和压痛与可见
受体阻滞剂在治疗兴奋剂中毒时为禁忌，因为它
静脉血栓栓塞（VTE）危险度评估对何时开始诊
在治疗高钾血症时，氯化钙仅应用于出现宽
长期使用类固醇2个星期以上（强的松大于
在大多数病人，维持气道开放勿需气管插管
严重社区获得性肺炎可以通过以下异常征象
分压正常警示呼吸衰竭即将
处理急性主动脉夹层动脉瘤时，在开始应用
抗生素应用同时辅助地塞米松治疗成人细菌性脑膜炎，可以把死亡率从15%降至7%，效果最好
效果最好。
(完整版)急诊急救临床思维
2005 for
ECCand CPR
心肺复苏的循证医学与思维方法
建立循环重于恢复呼吸，优先恢复循环 尊重循证医学结论和建议,尤其是强烈推荐的意见 应灵活运用循证医学结论，特殊病因驱除和病理
生理学阻断有时也许奏效（注意结合具体情况，如母
亲自缢，儿子果断用刀砍断绳索成功救母;电工人工呼吸救
支持指南 ALI/ARDS诊断治疗指南 机械通气临床应用指南
中华医学会危重病分会 近几年发布的指南
2007年 重症患者侵袭性真菌诊治指南 低血容量休克复苏指南 AECOPD患者机械通气指南 血管内导管相关感染的预防和治疗指南 ……
提要
急诊急救的临床思维方法
感染防控的哲学回归
要重视急诊急救的临床思维的培养
提要
急诊急救的临床思维方法
感染防控的哲学回归 心肺复苏的临床思维 损伤控制外科理论的启示
典型病例1
女患者,36岁,反复发作心悸乏力半年，心肺 客观检查没有明显异常。多家医院诊断 “神经官能征”“植物神经功能紊乱”“β －受体敏感症”,最后来到某家医院,医生为 排出诊断，为病人做心得安试验，试验进 行过程中呼吸心跳停止,抢救后变成植物状 态.
强调急救意识的重要性
第一目击者（first responser) 早到达、早行动（early access）
1992年提出的生存链概念仍然据有哲学意义
提要
急诊急救的临床思维方法 感染防控的哲学回归 心肺复苏的临床思维
损伤控制外科理论的启示
损伤控制外科 (damage control surgery，DCS)
启示5:要重视窗口期和生存率的关系
重视窗口期的急救意识和规范培养
急诊临床思维
三、急诊临床思维要点
4、特别强调对症支持治疗的重要性 因为器官功能障碍或衰竭可迅速致死， 注意快速、紧急处理三种可迅速 致死而又可逆转的严重状况：
通气障碍 循环障碍
未制止的大出血
三、急诊临床思维要点
通气障碍：呼吸道梗阻 呼吸中枢衰竭 呼吸肌疾病 例：昏迷病人呕吐物窒息 肌松药中毒病人 肺部手术病人 颅脑损伤、脑血管意外病人 循环障碍：及时抗休克治疗 未制止的大出血：及时应用各种方法止血
现场止血术常用的有5种：
1、指压动脉止血法
适用于头部和四肢某些部位 的大出血。方法为用手指压 迫伤口近心端动脉，将动脉 压向深部的骨头 （1）头面部指压动脉止血法
A、指压颞浅动脉：适用于一
侧头顶、额部、颞部大出血
B、指压面动脉：
适用于颜 面部大出血
C、指压耳后动脉：
适用于一侧 耳后大出血
D、指压枕动脉：
适用于双眼外伤
（4）头部三角巾十字包扎：
三、急诊临床思维要点
6、扩散性思维
病人的症状可能由不同原因导致，应首先考 虑可致生命危险或严重后果的疾病，再考虑普 通疾病，即安全性原则和首先考虑常见病原则 的思维方法。如胸痛、腹痛病人，若状况欠佳， 应先排除心脏病、宫外孕、急性胰腺炎等严重 疾病，若病人不愿做相关检查，应与其说明病 情严重性，并让其在病历上签字，以保护自己， 避免医疗纠纷。
多发性创伤分阶段治疗顺序
3.第三阶段： 插入带套囊的导尿管、胃管。 问病史（现在史、过去史）。 全身体格检查。 最主要的神经系统检查。 4.第四阶段:辅助性检查(X线、CT、MRI、 B超、简单的诊断性操作)，决定抢救次 序和时间。
多发性创伤分阶段治疗顺序
5.第五阶段:主要损伤的特殊治疗和监护顺序 : 胸部及心脏大血管损伤：胸腔引流管、心包穿 刺、开胸等。 腹部：剖腹术。 颅脑损伤或颅内血肿：紧急情况下与前两个步 骤同时或先后进行。 四肢、颜面和骨盆：骨折的整复、固定、牵引， 可采用石膏固定、手术整复和扩创等。
急诊急救的临床思维
实验室检查
如血常规、尿常规、生化检查等 ，用于了解患者全身情况及病情
严重程度。
诊断与鉴别诊断
根据病史、体格检查及辅助检查 结果，对病情进行综合分析，做
出准确诊断。
鉴别诊断：对于症状相似的疾病 ，需进行鉴别诊断，以避免误诊
。
快速制定治疗方案：根据患者病 情及既往病史，制定合适的治疗 方案，以确保患者得到及时救治
THANKS
感谢观看
总结词
急性腹痛也是急诊科常见的急症之一，医生需要根据患者的病史、体征和腹部检查，判断出可能的病 因，以便采取合适的治疗措施。
详细描述
急性腹痛的病因有很多种，如急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。医生需要详细询问患者的病史 和体征，进行腹部检查和必要的辅助检查，以确定病因。在确诊后，医生需要根据患者的病情采取相 应的治疗措施，如抗炎治疗、镇痛治疗、补液治疗等。
。
04
CATALOGUE
急诊急救中的临床思维技巧
快速判断病情
判断病情的严重程度
在短时间内对病人的病情做出快速评估，判断其是否需要紧急治 疗。
识别潜在危险因素
快速找出可能影响病人生命安全的潜在危险因素。
确定主要问题
在短时间内确定病人最主要的问题或病因，以便针对病情进行治疗 。
抓住重点问题
优先处理危及生命的病症
在制定治疗方案时，需要权衡各种因素，如疗效、副作用、病人意 愿等。
及时调整治疗方案
在治疗过程中，根据病人的反应和病情变化，及时调整治疗方案。
05
CATALOGUE
急诊急救中的临床思维案例分 析
案例一：急性胸痛患者的诊断与治疗
总结词
急性胸痛是急诊科常见的急症之一，医生需要根据患者的病史、体征和辅助检查结果，迅速判断出可能的病因， 以便采取合适的治疗措施。
2010美国心肺复苏指南(李春盛)
2010年美国 2010年美国CPR 年美国CPR与 CPR与ECC指南 ECC指南首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科针对所有施救者的主要问题从A-B-C更改为C-A-B 继续强调实施高质量心肺复苏 新增“心脏骤停后治疗”及“培训、实施和 团队”两个部分。
通过在生存链中增加第五 个新环节，来强调心脏骤停后治疗的重要性 。
从 A-B-C到 C-A-B在新指南中，建议将成人、儿童和婴儿（不 包括新生儿）的基础生命支持程度从A-B-C（ 开放气道、人工呼吸、胸部按压）更改为CA-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。
理由基础生命支持的关键是胸外按压和早期除颤 。
在A-B-C程序中，开放气道及进行人工呼 吸将延误胸外按压。
C-A-B可尽快启动胸外 按压，同时能尽量缩短通气延误时间。
可鼓励更多施救者立即开始心肺复苏。
继续强调高质量心肺复苏按压频率至少为100次/分（而不是每分钟“大 约”100次）。
成人按压深度至少为5cm；婴儿和儿童的按压 幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约 4cm，儿童大约为5cm）。
保证每次按压后胸部回弹。
尽可能减少胸外按压的中断。
避免过度通气。
生存链更新非专业施救者成人心肺复苏建立简化的通用成人基础生命支持流程。
对无反应症状立即识别并启动急救系统。
从流程中删除了“看、听和感觉呼吸”。
继续强调高质量的心肺复苏。
更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外 按压，再进行人工呼吸。
这是为了避免延误首 次按压。
成人按压幅度已从4-5cm更改为5cm。
成人基础生命支持简化流程强调胸外按压者 过心肺复苏培训， 应进行单 按 压的心肺复苏。
施救者应继续进行单 胸外按压， 至AE 到 可 用， 者急救人 已 者 。
所有 过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停 者进行胸外按压。
有能力进行人工呼吸， 应进 行 0 2心肺复苏， 至AE 到 急救人 者。
理由单 胸外按压心肺复苏对 培训的施救 者更 实施，而 更 调度 通过 进行指 。
判断疾病危险程度
朝阳急诊
⒈ 昏迷和意识障碍
AEIOU ：元音（各病症分别以AEIOU开头） 元音（各病症分别以AEIOU开头） AEIOU开头 A 酒精或其他药物中毒 内分泌外分泌， E 内分泌外分泌，电解质 胰岛素（糖尿病） I 胰岛素（糖尿病） 氧缺少， O 氧缺少，阿片制剂 U 尿毒症
朝阳急诊
Glascow昏迷计分表 昏迷计分表
朝阳急诊
⒈ 昏迷和意识障碍
TIPS
T 创伤（trauma）体温(temperature) 创伤（trauma）体温(temperature) I 感染（中枢或全身性infection） 感染（中枢或全身性infection） P 精神病学(psychiatric) 精神病学(psychiatric) S 空腔损害，中风，蛛网膜下腔出血， 空腔损害，中风，蛛网膜下腔出血， 开头) 休克 (以S开头)
从临床症状与体征判断 疾病危险程度
首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科 李春盛 唐子人
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朝阳急诊
主诉
现病史
既往史
个人史
体格检查: 生命体征: T P
R 意识
Bp
朝阳急诊
临床医生职责
从症状和体征中查出疾病并判 断其危险程度！
朝阳急诊
病史…… 病史
从主诉及现病史中寻找潜在的危险因素。 65岁老年人主诉腹胀 天来诊。 65岁老年人主诉腹胀4天来诊。糖 岁老年人主诉腹胀4 尿病史多年，用降糖灵2年。近来进 尿病史多年，用降糖灵2 食差，腹胀，用乳酶生效果不好。 食差，腹胀，用乳酶生效果不好。
《急诊临床思维》课件
对于胸痛患者，应首先考虑急性心肌 梗死的可能性，通过心电图和心肌酶 谱检查进行确诊，并采取相应的急救 措施。
急性呼吸衰竭
对于呼吸困难、发绀的患者，应考虑 急性呼吸衰竭的可能性，通过血气分 析等检查进行诊断，并给予机械通气 等紧急治疗。
急诊重症患者的临床思维
重症肺炎
对于高热、咳嗽、气促的患者，应考虑重症肺炎的可能性， 通过胸部X线片和实验室检查进行诊断，并给予抗感染、机械 通气等综合治疗。
急诊中毒患者的临床思维
有机磷中毒
对于接触有机磷农药的病史、瞳孔缩 小、肌肉震颤的患者，应考虑有机磷 中毒的可能性，通过呕吐物检测进行 诊断，并给予洗胃、使用解毒剂等紧 急处理。
一氧化碳中毒
对于在密闭环境中长时间燃烧煤炭或 使用燃气热水器的患者，应考虑一氧 化碳中毒的可能性，通过血气分析等 检查进行诊断，并给予吸氧等紧急治 疗。
02
03
提供舒适的环境
在急诊科设置舒适的环境 ，减少患者的紧张情绪和 焦虑感。
关注患者心理需求
关注患者的心理需求，提 供心理支持和安慰，减轻 患者的恐惧和不安。
尊重患者意愿
尊重患者的自主权和意愿 ，在治疗方案的选择和决 策过程中充分听取患者及 家属的意见。
03
急诊临床思维的实际应用
常见急诊疾病的临床思维
优先处理危及生命的并发症
对于可能危及生命的并发症，如严重出血、气道 梗阻、严重感染等，应优先进行紧急处理，以稳 定患者生命体征。
快速分流与救治
根据患者的病情严重程度和紧急程度，进行快速 分流，确保危重患者得到及时救治，同时为其他 患者提供有序的医疗服务。
基于证据的诊断与决策
收集病史和体查
基于证据的治疗决策
急诊科医师是‘特种兵”
急诊科医师是“特种兵”中华医学会急诊医学分会主任委员李春盛教授现代急诊医学概念李教授介绍,急诊医学是近20年来兴起的一门具有多专业性质的临床学科,涉及内、外、妇、儿等多种学科,专业范围包括临床各专业的急性病、危重病救治、急诊症状的诊断和鉴别诊断、心肺脑复苏、急性中毒、创伤、各种类型休克的救治以及院前急救,还包括突发公共卫生事件的应对和灾难医学的紧急救援等。
此外,急诊医学还要求急诊科医师熟练掌握气管插管、呼吸机使用、深静脉穿刺、血液净化、心电除颤和起搏等急救技术。
急诊医学的救治特点就是通过最少的病情资料,在最短的时间内,以最敏捷的思维,果断决策,然后用最简单有效的方法对患者进行救治。
我国急诊医学现状目前,我国急诊医学发展处于初级阶段,整体发展不平衡。
但是,急诊医学作为一门独立学科或专业逐渐为政府和医学学术界所接受。
特别是在开展医院管理年的活动中,急诊科成为各医院考察的重点科室,促进了急诊医学的发展。
我国现在每个二级以上的医院均设有急诊科,地市级城市均有急救中心或急救站。
许多医学院校还成立了急诊医学教研室或急诊医学系。
李教授认为,目前我国急诊医学存在的问题主要包括以下两个方面。
1. 尚未建立急诊科专科医师培训和准入制度由于我们尚无独立的急诊医学专业化培养体系和准入制度,导致目前从事急诊工作的医师均来自于其他临床专业,急诊医学专业化培训相对缺乏。
因此,很多急诊从业人员素质参差不齐,许多急诊操作不规范,对最新的急诊医学发展也缺乏深入的了解。
2. 急诊科结构模式混乱我国目前尚未形成急诊科的统一模式。
在一些重视急诊科的医院,急诊科人员和设备配置以及学科发展情况稍好。
但在那些急诊科不被重视的医院,人员结构不合理,设备配置严重不足。
李教授认为,合理的急诊科结构模式应是院前急救、急诊病房和急诊ICU三维一体的结构模式。
院前急救是急诊的突击队或先锋队,院内急诊科是急诊的桥头堡,而ICU则是大本营,三者相互依从,构成一个急救生命链,有利于急危重病的抢救。
急诊临床思维
急诊医师的临床思维中华医学会急诊医学分会主任委员李春盛作者单位：100020北京，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科急诊，无论从工作环境、患者，还是从工作性质，都是一个具有挑战性的专业。
这一专业要求急诊医生除具有医生基本的品质和素质之外，还要求具备对不同于其他学科的临床思维。
1识别急诊医师对患者的识别至关重要。
所谓识别就是认识、判断患者的危险程度，并根据患者的生命体征，如体温、血压、呼吸、脉搏、意识等分为危重（A）、重(、普通(C)三种情况，这样就有利于对患者的分别救治。
对于A类患者要立即救治，B类患者诊断治疗相结合，C类患者要注意寻找危及生命的潜在原因。
2稳定对A类患者遵循先救命后治病的原则。
首先用一切尽可能的办法稳定生命体征，待生命体征稳定后再寻找病因，详细询问病史，并进行相关检查以明确诊断、治疗。
对此类患者在治疗措施和手段上要：（1）简单即要充分考虑其有效性，而不是安全性。
如对室颤室速的救治要推注胺碘酮，此时并不需要考虑给药会引起血压下降、肺纤维化等副作用，因为这时纠正室颤恢复窦率是第一需要，即救命是第一需要。
如过敏引起的喉头水肿最简单有效的方法是环甲膜穿刺或气管切开先通气，而不是气管插管，因为由于喉头水肿易致插管失败耽误时间。
（2）时效性“时间就是生命”是对此类患者救治最为生动的写照，快速、高效是处理此类患者的法宝。
3急诊症状的鉴别诊断急诊患者一般都是以症状来就诊，如呼吸困难、发热、胸痛、头痛等，对于急症症状首先要思考是否危及生命，重症和一般．如胸痛患者首先考虑是AMI、夹层动脉瘤、自发性气胸、肺动脉栓塞、食管破裂等威胁生命的疾病，其次考虑为肺炎、心包炎、食道炎等重病、一般性疾病为肌肉骨骼神经痛．再根据疼痛性质、部位、放射、持续时间、伴随症状、发作特点，关键辅助检查：血常规、心电图、胸片等做出诊断和鉴别诊断。
再者在作出诊断时要尽量模糊，如有下腹部疼痛的女患者此区域涉及到输卵管、卵巢、输尿管、阑尾，在不十分肯定时，一定要下一个局限性腹膜炎的诊断，而不能精确到阑尾炎、输尿管、输卵管炎等，因为模糊的诊断留有余地较大。
最新急诊科医师的临床思维
问题8： 病人和家属理解和同 意我们的做法吗？
这是一个医患沟通的问题。有时医师抱 怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得 不到感谢，反而还被投诉。
这种现象既反映出社会对急诊急救工作 的专业特点应有更多的理解和宽容，也 要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。
由于患方对缓解症状和稳定病情的 期望值较高，在救治的短时间里医 患之间又往往难以建立彼此的信任， 如果沟通不足，就容易导致患方不 满意而医务人员又有“好心没好报” 情绪的结果。
比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检 查的结果，相对忽略病史采集和体格检 查。
辅助检查需要一定的时间，检查过程中 还有病情突变的风险。医师在决定作某 项检查时应自问：
a．这项检查对病人的诊断和鉴别是 必要的吗？
b．如果检查过程中病情恶化，怎么 办？
c．如果检查结果是阴性，怎么办？
问题6： 病人到急诊科后，病情发
a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？
b．这些干预是一次性还是反复多次， 维持到何时？
c．如果干预是错的，怎么办？
问题3： 最可能的病因是什么？
分析病人的主诉、现病史和过去史、 初步的检查结果，结合自己的专业 知识进行思考，遵循“先常见病多 发病，后少见病罕见病”和“尽量 用一个病解释”的诊断学思路，根 据急诊疾病谱特点区分为3类：
医师根据自己的经验可能很快会作出倾 向性的诊断，比如认为这是由于急性胃 肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否 排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？
医师应自问：
a．这是唯一的病因吗？ b．其它病因的可能性有多大，如何
排除？
c．请哪些专科医师帮助我？
问题5： 哪些辅助检查是必需的？
急诊科常用的辅助检查包括血液项（常 规、生化、酶等）、心电图和X线片， 进一步的检查有超声、CT等。
(李春盛)急诊医师临床思维
去除先入为主——定向思维
★对其他医院或医生诊断要认真思考
★对仪器或化验结果要正确分析
★仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价
★金标准
治疗反应
诊断之后进行相应治疗：
好转：正确 无效：为什么？ 诊断问题？ 药物问题？
疾病相互交织重叠
COPD急性发作 Ⅱ型呼吸衰竭 呼衰控制不易脱机 肥胖，颈短粗，下颌小 高血压，冠心病，肺心病，心衰
急诊科医师的临床思维
首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科 李春盛
没有正确的政治思想就等于没 有灵魂。 思想和路线的正确与否是决定 一切的。
——毛泽东
跛足而不迷途，能赶上健步如飞 而误入歧途的人 运用之妙，存乎一心 授之予鱼，不如授之予渔 你赚钱靠力气、我爸赚钱靠脑子 ——虎妞
40岁男性，发热寒战7天，伴抽搐昏迷 黄疸，T40℃，双巴氏征阳性，肝、肾功能 不全，Hb下降，非洲归来。
疑难病，先考虑易治病
感染 结缔组织病 FUO： 血液病 肿瘤
……
症候群—判断中毒
1.昏迷，血压低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢， 四肢肌力差，抑制药中毒； 2.昏迷，血压高，呼吸快，瞳孔大，心率快， 四肢肌力高，兴奋药中毒。
急诊症状鉴别诊断
威胁生命疾病：AMI 夹层 气胸 肺动脉栓塞 食道破裂 胸痛： 重症：心包炎 肺炎
一般：肋间神经痛
肌肉痛
诊断要模糊
女性右下腹痛伴压痛反跳痛
诊断： 局限性腹膜炎 不诊断：阑尾炎 输尿管结石 卵巢和输卵管炎
考虑器官缺如
阴囊肿痛
首先考虑睾丸蒂扭转：
附睾炎
切除
然后考虑:
睾丸炎
……
遵循一元化、常见病、环境因素原则
临床思维学习心得（精选9篇）
临床思维学习心得（精选9篇）临床思维学习心得篇1通过对李春昌教授《临床思维》网络视频的观看和学习，使我了解了什么是临床思维,临床思维有什么用,如何在实践工作去养成并运用临床思维。
一、什么是临床思维，临床思维有什么用我们知道，思维是人脑在感知的基础上，对所获得的信息进行比较、分析、抽象，并进行判断、推理的认识活动。
而临床思维是思维中特有的一种思维方式和过程，就是医务人员在诊治疾病的过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，结合自己的知识和经验，用一定的思维方法来分析、综合疾病的各个方面，最后达到正确诊治疾病的理性思维过程。
临床思维的主体是医护人员，客体是病人。
临床治疗护理过程是主客体相统一的思维过程。
它贯穿于整个的临床治疗护理的过程。
临床思维的作用就是让我们对于一个疾病的诊治，作出最正确最科学的判断的治疗。
也就是说正确的科学的思维方式可能让我们达事半功倍的效果，少走不必要的弯路，是切实提高病人的治愈率好转率的前提条件。
当然，由于临床思维的局限性，尤其是惯常性的思维定势，并不是每一次的诊疗及护理过程都能百分百的正确，有些甚至是错误，而致误诊误治的发生。
所以我们必须去了解掌握临床思维，这样才能使我在工作中不再盲目，而是利用学到的思维方法多想为什么、多去分析、努力去发现问题并提出自己的合理建议帮助病人及时康复，工作也就更加得心应手。
二、如何在实践工作去养成并运用临床思维许多人认为正确的诊治是临床医生的事，与我们护士无关。
其实就是个严重的错误。
医生与护士原本就是不可割裂的一个整体，三分治疗，七分护理，护理的重要性不言而喻。
通过学习我认识到一个高水平的临床护士,必须具备科学的临床思维能力。
如何培养良好的临床思维能力?它要求我们认真的学习临床医学知识，注意随时积累临床经验，不断扩大自己的知识领域，培养自己的观察能力，使得自己的临床思维能力再进一步提升。
在临床护理工作中，总会碰到这样那样的问题，比如说一个阑尾炎术后二天的病人，肛门尚未排气排便，现在出现了腹痛，是怎么回事?怎么去解决?这就要求我们去判断出现这样症状的原因，通过询问病人的疼痛的性质、部位以及查体的腹部体征等详细的情况，我初步得出是术后病人肠蠕动恢复但尚未规则所致。
急诊临床思维在中医急诊学教学过程中的运用
基金项目：内蒙古医科大学校级中医急诊学精品课程项目（2015）作者简介：张亚军（1972－），女，内蒙古医科大学继续教育学院教授，医学博士。
通讯作者：董秋梅，教授，医学博士，E －mail ：d．qium@163．com 内蒙古医科大学中医学院中医内科教研室，010010·临床教学·急诊临床思维在中医急诊学教学过程中的运用张亚军1，麻春杰2，牛仁秀2，董秋梅2（1．内蒙古医科大学继续教育学院，内蒙古呼和浩特010010；2．内蒙古医科大学中医学院）摘要：中医急诊学是一门强调理论与实践紧密结合的临床学科，其中临床能力的培养又基于良好的临床思维，因此，在教学过程中贯穿强化“急诊临床思维”：突出急救理念、融合多学科的交叉教学、强化中医诊疗特色，拓展中医急诊临床思路，是中医急诊教学工作的重点及难点。
关键词：中医急诊；教学；临床思维中图分类号：G642．0文献标识码：B文章编号：2095－512X （2016）S1－0072－03中医急诊学是在中医理论指导下，运用辨证论治的方法对危急重症的发生、发展变化规律和诊疗技术及救护措施进行研究的学科，是中医临床医学的重要组成部分，是一门跨学科、跨专业的新兴学科。
它需要不断地运用最先进的医学技术和医疗手段，体现了中医学临床技术的最高水平，同时也促进了中医学术的不断发展。
在临床上，我们将疾病的程度分为三个等级，急症：疾病发生发展比较紧急，但不一定危及生命；重症：这类疾病比急症带给病人的痛苦更重要，而且病情严重，并且很可能威胁到病人的生命；危症：这类疾病一旦发生，病人的生命随时会受到威胁，这三类疾病中中医比较擅长的是对于危症和重症的治疗，这也正体现了中医急诊学在中医临床中至关重要。
在教学上，本科五年制的学生临床运用知识能力、危急重症抢救能力、中西救治能力都相对不足，因此在教学中要注重培养学生的急诊临床思维，强化急救的观念，重视多学科内容的学习及实践能力的培养，并采用一些生动形象的教学手段，来激发学生的学习乐趣，从而提高急救能力使其成为合格的中医急诊人才。
急诊医学临床思维与决策
技艺精湛
以人为本
大 胆 设 想 ； 小 心 求 证
急诊诊断思维与决策
医生反复的资料收集和判读，将可能的疾病缩小到几种初步
的假设，但是假设最好也只能跟得出假设的模板一样。
医生通常使用概率推理过程（通常是无意识的），而临床检 查结果增加或者减少特殊疾病的可能性。 只有医师对一种特定的疾病有正确的模板，对收集资料进行 比较，才能正确地进行先验概率分配。
可供主动利用的信息少，必须选择出最必要的信息用于
帮助床旁决定，用NEEDLE来描述这一概念，NNecessory，E-vidence，E-Emergency，D-Decision， L-Listed，E-Evaluted，即急诊医学抉择需要的证据： 罗列和评估。 NEEDLE是这些信息的提取物，正是我们所需要的用新闻 语言可以描述为：“why”、“what”、“who”、
急诊思维的几种特殊情况
5．疑难疾病仔细观察，认真思考，求得其解 6．老年高龄患者导火索疾病效应
治疗的思维与决策
救
急ห้องสมุดไป่ตู้诊 救 治
命
第一 第二 第三
保护器官 恢复功能
对患者P、SBP、RR、T、意识五项生命指征定为评 估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级 别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即 “触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处 置
危急值
危急值（critical values ）通常指的是检
验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患
者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不
急诊思维的几种特殊情况
1．急性中毒病人 2．多发伤的病人 宁可信其有，不可信其无 ATLS原则反复评估，动态观察
3．对多种症状病人
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28岁男性无发热突然肝肾功能不全，枕部淋 巴结肿大——传染性单核细胞增多症
有感冒症状或腹泻史，四肢麻木无力——格 林巴利综合症
有脑垂体病变病史：恶心、呕吐，立即应该 想到垂体危象
有狼疮病史，伴有突然高热、肾功能恶化或 呼吸窘迫应想到狼疮危象
治疗反应
诊断之后进行相应治疗：
好转：正确 无效：为什么？
诊断问题？ 药物问题？
疾病相互交织重叠
COPD急性发作 Ⅱ型呼吸衰竭 呼衰控制不易脱机 肥胖，颈短粗，下颌小 高血压，冠心病，肺心病，心衰
OSAS
辅助检查
原则：针对性强，简单，快速
﹡40岁男性上腹痛要做ECG ﹡生育期妇女下腹痛要做妊娠实验 ﹡头痛呕吐，CT无异常， 出现意识障碍要复查CT ﹡外伤病人要反复评估
急诊工作环境 急诊病人 工作性质
识别
体温 血压 呼吸 脉搏 意识
A 危重
将病人分为
B 重症
C 普通：潜在危险性
稳定
原则: A类病人：先救命后治病
手段和措施简单有效：如室颤：胺碘酮 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气切
B类病人：诊断与治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因
急诊症状鉴别诊断
威胁生命疾病：AMI 夹层 气胸 肺动脉栓塞 食道破裂
高度怀疑脑膜炎患者在留取血培养后、腰椎 穿刺前，就可以使用抗生素
流行性脑脊髓膜炎及流感嗜血杆菌脑膜炎患 者应预防性使用抗生素
急性下壁心肌梗死患者出现低血压应想到右 心室梗死
胸痛： 重症：心包炎 肺炎
一般：肋间神经痛 肌肉痛
诊断要模糊
女性右下腹痛伴压痛反跳痛
诊断： 局限性腹膜炎 不诊断：阑尾炎
输尿管结石 卵巢和输卵管炎
考虑器官缺如
阴囊肿痛
首先考虑睾丸蒂扭转： 切除 附睾炎
然后考虑: 睾丸炎 ……
遵循一元化、常见病、环境因素原则
40岁男性，发热寒战7天，伴抽搐昏迷黄疸， T40℃，双巴氏征阳性，肝、肾功能不全，Hb下 降，非洲归来。
急诊科医师的临床思维
首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科
李春盛
没有正确的政治思想就等于没有 灵魂。
思想和路线的正确与否是决定一 切的。
——毛泽东
跛足而不迷途，能赶上健步如飞 而误入歧途的人
运用之妙，存乎一心 授之予鱼，不如授之予渔 你赚钱靠力气、我爸赚钱靠脑子
——虎妞
急诊是具有挑战性的临床专业
在治疗过程中逐渐发现问题变更诊断
女28岁低热15天抽搐昏迷诊为病毒性脑膜炎伴 蛋白尿——治疗应用激素发现蛋白尿好转进而 诊为红斑性狼疮脑病
男21岁CAP、ARDS经用泰能+希舒美广复盖3天无 效，扩散至对侧肺，新发病灶则认为未控制诊 为MRSA加用斯沃痊愈。
根据特殊表现诊断
男性27岁，银行职员，呼吸困难，走路尤甚， 白细胞不高，双肺有毛玻璃阴影，难以确诊， 但发现口腔有鹅口疮，真菌感染，随诊断为PCP ，经化验HIV阳性，为同性恋
对顽固性低血钾补钾无效，而有代谢性酸中 毒者应及时查尿PH，考虑肾小管酸中毒—— 原发病为干燥综合征
淹溺病人应注意抗感染治疗效果不好，应及 时抗真菌治疗
青年女性溶血性贫血，配血血型不和，应想 到狼疮
青年女性皮肤溃烂、发烧、口腔溃疡—— 狼疮
免疫缺陷和静脉吸毒者出现局限性脊椎压痛 和发热，应考虑到硬膜外脓肿
Right drugs
*抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动 力学，耐药性和药敏
*对威胁生命时要考虑药物的有效性 *对不威胁生命时要考虑其安全性
集中优势兵力大打歼灭战
重症感染：降阶梯治疗——重拳出击 外伤休克：完全开放液路，胶晶体输入
急诊科医师在临床中应关注的问题
持续低血氧原因何在？
56岁男性，既往有先心病但未诊治，此次由发热 肺部感染血氧饱和度低，吸纯氧SaO280%，诊断为呼 吸衰竭，插管上机，Filo2100%, SaO284%- 86%, B超 ：双心房大，肺动脉狭窄，右心肥厚，房颤HR6070次/分，Hb17-18g%，经逻辑推理证明有右向左分 流，为肺动脉瓣狭窄半卵圆孔未闭，再次B超结果 证明正确
救治策略
及时，有效！！
救 命 第一 保护器官 第二 恢复功能 第三
反 复 评 估！！！
急诊抢救室工作流程
★初次评估A.B.C.D 目的是判断病人是否死亡，如评估不正常即给予相源自救治★再次评估A.B.C.D
目的是脏器功能支持
O2/IV/RR/PR/Fluid Bp/RR/PR/T/SaO2 Rate/Volume/Pump/Residence ECG/B超/血常规/血生化/ABG/X/CT
75岁Ⅲ°AV阻滞，呼衰，COPD全身水肿，高血压 ，经治疗好转，呼吸机不能撤，为呼吸睡眠暂停 综合征
急性起病
女性，昏迷，瞳孔小，BP低，心率慢，四肢 软瘫，独居——吸毒过量
突然发生双下肢不对称麻木或瘫痪，中年男 性——血管性疾病
相似临床表现——不同诊断
青年男性，昏迷、高热、呼吸慢、血压低、 咯血、两肺阴影、平卧——吗啡中毒
根据嗜好装扮诊断
24岁男性头痛恶心呕吐发热，脑膜刺激征阳性 ，脑脊液压力180cmHg，生化正常，诊断为病毒 性脑膜炎，查房发现其左耳有耳环，无女朋友 ，喜欢女士衣服，认为同性恋，查HIV阳性，新 隐球菌性脑膜炎
根据治疗效果判断
女性肾病综合症来京治疗，持续心率150次分，应 用药物无效，诊断为甲亢危象
疑难病，先考虑易治病
FUO：
感染 结缔组织病 血液病 肿瘤
……
症候群—判断中毒
1.昏迷，血压低，呼吸慢，瞳孔小，心率慢，四 肢肌力差，抑制药中毒；
2.昏迷，血压高，呼吸快，瞳孔大，心率快，四 肢肌力高，兴奋药中毒。
去除先入为主——定向思维
★对其他医院或医生诊断要认真思考 ★对仪器或化验结果要正确分析 ★仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价 ★金标准
※抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解
※主要矛盾不突出时：尽量趋利避害， 获最大利益
※将风险降至最低
3R原则
Right patient
病人年龄，性别，既往史， 慢性 疾病、免疫疾病史，发病原因等问题
Right time
* 及时诊断，及时用药：CAP早期抗生素 * 休克：早期目标治疗 * Acute stroke：早期溶栓 * AMI：早期PCI