气管切开患者堵管后拔管与直接拔管的应用探讨

气管切开患者堵管后拔管与直接拔管的应用探讨

气管切开患者,在拔管前常规需行堵管法确认呼吸道通畅后方可拔管"近几年来,对堵管法,有一次性堵管较分次堵管简单易行,说明堵管方法并不重要,而主要在于原发疾病和并发症是否被消除的报道[1];对直接拔管,有小儿气管切开后直接拔管无气急!发绀!呼吸困难或重新置管等情况的报道[2]"我院神经外科自1994年起对所有气管切开的患者施行直接拔管,而非神经外科的各科室仍按常规施行堵管拔管,现将本院1994年~1998年共49例气管切开患者的观察报道如下

1.临床资料49例中,男31例,女18例"年龄2~90岁平均

55.7岁"分别选用大小!长短合适的一次性带气囊硅胶气管导管;切口方式:

一例横切口,余皆为纵切口"其中神经外科34例,皆因昏迷行预防性气管切开,在拔管前未试堵管即予直接拔管,均顺利,无1例出现气急!发绀!呼吸困难或需要重新置管等"非神经外科15例,分别因急性喉炎喉梗阻!烧伤!高位截瘫!各种急慢性呼吸衰竭等需要呼吸机辅助呼吸而行气管切开,在拔管前均试堵管,其中7例在堵管后分别出现气急!发绀!呼吸困难等现象,经再堵1~4次后分别于再堵管后第4~26天拔管"2方法

2.1气管切开患者直接拔管的指征神志清,咳嗽反射存在;喉与气管无任何病变,心脏及全身情况良好;肺部感染控制,痰液减少;血常规正常,胸片无明显阳性发现;血氧饱和度在正常范围"

2.2拔管通常于上午备齐各种抢救物品,彻底吸净气管内及口腔分泌物,在严密观察下,迅速拔除气管套管"拔管后伤口不予缝合,以蝶形胶布将创缘拉拢"拔管后继续观察1-2天"

3.讨论

3.1拔管前的堵管试验是利用气管套管与患者气管内壁间的裂隙进行通气,临床借此观察患者上下呼吸道通气功能[1]"但堵管使本已狭窄的气道更为狭窄,因而易使患者产生呼吸困难!不适感,另外患者由于已经适应了开放性气道呼吸,堵管改变了其适应的通气状态,易引起患者的心理不安!恐惧!紧张,从而导致堵管失败,增加了患者的痛苦和负担"

3.2由于气管切开及气管内插入套管的刺激,粘膜水肿反应明显,往往导致排除气管内分泌物功能障碍,发生分泌物潴留"在病情好转准备拔管前,气囊多处于非充盈状态,其皱折处更易致分泌物潴留,当套管口未堵时,一般借助咳嗽的冲击力和呼吸肌的挤压力可将痰液排出,而堵管时套管与气管内的腔隙较为狭窄,粘稠的分泌物就很难排出,故极易造成呼吸道严重堵塞,而发生气急!发绀!呼吸困难现象"

3.3目前,临床上使用的一次性硅胶气管套管与堵管常用的栓子软木塞之间的摩擦阻力较小,当病人咳嗽时,借助咳嗽的力量,易将软木塞咳出,有时甚至难以找到,一方面增加了护理的工作量,另一方面影响了堵管效果的观察"而另一种常用来堵管的白胶布又有一定程度的通气性,故也影响了堵管效果的观察"

3.4直接拔管可及时去除感染源,减少异物的不良刺激,并可及时开放气道"拔管后即使吸呼道有阻力,气管切开后切口的窦道仍可代偿部分通气功能,成为一暂时性的辅助通道[1]"本组34例直接拔管者均顺利,无1例出现气急!发绀!呼吸困难或需重新置管等"我们认为,对原无呼吸道梗阻,因昏迷!呼吸肌麻痹行人工呼吸机辅助呼吸而作预防性

气管切开者可施行直接拔管术,而对喉部!呼吸道病变(喉部手术!气道烧伤!炎性梗阻)作气管切开者仍应先堵管再拔管。