ICU常用各类评分

ICU 常 用 各 类 评 分

Braden 压疮评分表

轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分

Morse 跌倒危险因素评估量表

除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：

Δ 在床头卡上做明显标记

Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房

Δ 告知家属应有专人陪护患者

Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗

Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束

Braden 评分表

住院患者导管滑脱危险度评估表

洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：

Riker镇静和躁动评分 SAS

恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU程序化镇痛镇静流程

格拉斯哥昏迷评分(GCS)

轻度昏迷：14----13分。中度昏迷：12-----9分。重度昏迷：8-----3分。

正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。* 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

言语障碍病人如何评分？

言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。

气管切开或气管插管的病人如何评分？

气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6。T是气管切开(Tracheotomy)

或气管插管(Tracheal intubation)的缩写

疼痛定位评分时要注意什么？

采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。

Ramsay镇静评分（Ramsay Sadation Scale）

疼痛评分

1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧

痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。

程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛

描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）

0级：无疼痛

I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。

2.面部表情量表法：它由6个卡通脸谱组成，从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)，依次评分为0、2、4、6、8、10。面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）

术后疼痛评分

分值描述

0咳嗽时无疼痛

1咳嗽时有疼痛

2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛

3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受

4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受

对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4的选择。

肌肉运动评分法，MAAS

分值描述

7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来

覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来

6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令

（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）

5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令

3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动

2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动

1无反应恶性刺激时无运动

ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)

临床特征评价指标

精神状态突然患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而

呼吸机参数设置：

APACHE评分系统

急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU 的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。

1981年由Knaus等［Knaus WA，Draper EA，Wanger D P，et al. APACHE Ⅱ: a severity of classification system. Crit Care Med，1985，13 (40): 818-829］提出的APACHEⅡ评分系统可作为评估ICU患者病情和预后的指标。APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率