ICU常用评分表.docx

重症监护疼痛观察工具法（CPOT

指标描述评分未观察到肌肉紧张自然、放松0面部表情表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2

不动（并不表示不存在疼痛）无体动0

缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻

体动求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 猛烈摆动，不遵从

指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦躁不安2肌肉紧张通过被

对被动的运动不作抵抗放松0：

动的弯曲和伸展上

对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张 1肢来评估

对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬 2

对呼吸机的顺应无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽但是耐受1

（气管插管患者）

2不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机

或发声（拔管后的

用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0

叹息，呻吟叹息，呻吟1

患者）

2喊叫，吸泣喊叫，吸泣

总分 0-8 分

洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上适用）：

1级7（优）5秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳

2级（良）5秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳

3级（中）大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳

4级7（可）大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于 5 秒不能将 30ml 水全部咽

皮肤评分表（ Braden）

评分标准

感知：对压力 1 分（完全受限：由于意识 2 分（非常受限：对疼痛 3 分（轻微受限：对指 4 分（无损害：对指所致不舒适状水平下降或用镇静药后或有反应，但只能用呻吟或令性语言有反应，但令性语言有反应，况的反应能力体表大部分痛觉能力受限烦躁不安表示，不能用语不能总用语言表达不无感受受损）所致对疼痛刺激无反应）言表达不适或痛觉能力舒适或有 1-2 个肢体

受损） 1/2 体表面积感受疼痛或不舒适的

能力受损）

潮湿：皮肤暴露 1 分（持续潮湿：每次移动 2 分（非常潮湿：皮肤频 3 分（偶尔潮湿：皮肤 4 分（罕见潮湿：皮于潮湿中的程或翻动病人时几乎总是看繁受潮，床单至少每班更偶尔潮湿，要求额外肤通常是干的，床度到皮肤被分泌物尿液等浸换一次）更换床单大约每日一单按常规时间更湿）次）换）

活动能力：身体 1 分（卧床：被限制在床 2 分（坐椅子：步行活动 3 分（偶尔步行：白天 4 分（经常步行：室活动的程度上）严重受限，或不能步行活偶尔步行但距离非常外步行至少每日 2

动，不能耐受自身的体重段，需借助辅助设施次，室内步行至少

和/ 或必须借助椅子或轮或独立行走。大部分每 2h—次，

椅活动）时间在床上或椅子（在白天清醒期

移动能力：改变 1 分（完全不能移动：在没 2 分（非常受限：偶尔

里）间））

能 3 分（轻微受限：尽管 4 分（不受限：可独

和控制体位的有人帮助的情况下，病人轻微改变身体或四肢的只是轻微改变身体或立进行主要的体能力完全不能改变身体或四肢位置，但不能经常改变或四肢位置，但可经常位改变，且经常随的位置）独立的改变体位）移动且独立进行）意改变）

营养：通过摄取 1 分（非常差： 1 从未吃过2 分（可能不足： 1 罕见吃 3 分（充足：大多数时 4 分（良好：1 每餐食物的方式完整一餐， 2 罕见每餐所完一餐， 2—般仅吃所供间所吃食物〉 1/2 所供均能吃完或基本吃食物〉 1/3 所供食物， 3食物的 1/2,3 蛋白质摄入食物， 2 每日所吃蛋吃完， 2 从不少吃

每天吃 2 餐或蛋白质很少仅包括每日 3 人份肉类或白质共达 4 人份， 3一餐， 3 每天通常

的食物， 4 摄取水分较少日常量， 4 偶尔吃加餐或偶尔少吃一餐，但常吃〉或 =4 人份肉

或未将汤类列入食谱作为接受较少量的流质饮食常会加餐， 4 在鼻饲类，4 不要求加餐）

日常补充， 5 禁食和 / 或一或管饲饮食）或期间能满足大

TPN

直和清流质或静脉补液 5部分营养需求）

天）

摩擦和剪切力 1 分（存在冋题： 1 需要协 3 分（不存在冋题： 1 在助才能移动病人， 2 移动病 2 分（潜在冋题： 1 很费力床上或椅子里能够独

人时皮肤予床单表面没有的移动病人会增加摩擦，立移动， 2 移动期间

完全托起会产生摩擦力， 3 2 移动病人期间，皮肤有有足够的肌力完全抬

病人坐在床上或椅子时经可能有某种程度上的滑举身体及肢体， 3 在

常出现向下滑动， 3 肌肉动去抵抗床单、椅子、约床上和椅子里的所有

痉挛、收缩或躁动不安时束带或其它装置所产生时间内都能保持良好

会产生持续存在的摩擦的阻力， 3 在床上或椅子的体位）

力）中大部分时间能保持良

好的体位，但偶尔有向下

滑动）

备注： 13-18 分病情变化时评估，再每周评估；w 12分每天评估；<9分每班评估

住院患者意外脱管评分表

导管分类导管名称I 类导管气管插管气管切开套管

脑室引流管

动脉置管

胸腔引流管

T 型管

U 类导管深静脉置管（CVC

引流管接负压引流（ VSD

造痿管

腹腔引流管

伤口引流管

盆腔引流管

宫腔引流管

川类导管导尿管

胃管胃肠减压管

意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷

意识障碍伴躁动

精神状态焦虑、恐惧、抑郁

烦躁年龄

疼痛

沟通

其它项目