ICU 常用评分表

ICU-护理常用评分表

重症监护疼痛观察工具法（CPOT）洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：皮肤评分表（Braden）备注：13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。

住院患者意外脱管评分表说明：1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。

1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。

危险因素有变动者及时评估。

2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。

3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。

住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<9分非常危险。

13-18分病情变化时评估，再每周评估；≦12分每天评估。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施。

痰液粘稠度分级心电监护导联RASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级水肿分度患肢肿胀分度描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。

脸谱法（Faces）适用于不同文化背景的患者。

特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。

数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者深静脉血栓危险因素评估:。

ICU常用疼痛量表

ICU常用疼痛评分表
一、患者自主评价表（用于能够自我评估的患者）
1.NRS（疼痛数字评价量表）
镇痛目标：NRS评分＜4分
2.VAS视觉模拟评分法
镇痛目标：VAS评分＜4分
二、医护客观疼痛评估表（用于无法准确自我评估的患者）
1.BPS疼痛量表
项目1分2分3分4分面部表情放松部分紧张完全紧张扭曲上肢运动无活动部分弯曲
手指、上肢完全弯
曲
完全回缩
通气依从性（插管患者)完全能耐受
呛咳，大部分
时候能耐受
对抗呼吸机不能控制通气
发声（非插管患者）无疼痛相关
发声
呻吟≤3次
/min且每次
持续时≤3s
呻吟>3次/min
或
每次持续时间>3s
咆哮，或使用“哦”、“哎哟”
等言语抱怨，或屏住呼吸
镇痛目标：BPS评分＜5分2.视觉疼痛量表
镇痛目标＜4分
3.CPOT评分表
镇痛目标＜3分。

ICU常用评分系统表格

APACHE II 评分01 APACHE II 评分方法组成：(1) 急性生理评分（acute physiology score ，APS）(2) 年龄（age points）(3) 慢性健康状况（chronic health points）数据采集• 急性生理数据采自进入ICU后第一个24小时。

• 生理数据应取最差值。

急性生理评分Acute Physiology Score (APS)在没有血气分析时可以使用血清碳酸氢根替代：注意：• 器官功能不全或免疫抑制必须在发病前。

• 免疫抑制：(1)免疫治疗（免疫抑制剂，化疗，放疗，长程，大剂量激素）；(2)严重影响免疫功能疾病（如恶性淋巴瘤，白血病，AIDS）。

• 肝功能不全：(1)活检证实肝硬化；(2)门脉高压；(3) 门脉高压导致的上消化道出血；(4)肝衰竭，肝昏迷或肝性脑病病史。

• 心血管功能不全：纽约心脏协会分级IV级。

• 呼吸功能不全：(1)慢性限制性、阻塞性或血管性疾病；(2)曾发现慢性缺氧，二氧化碳潴留，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压；(3)呼吸机依赖。

• 肾功能不全：慢性透析。

APACHE II 评分=急性生理评分+年龄计分+慢性健康状况计分解释：• 最低：0•最高：71• 评分增加伴随增高的院内死亡风险。

2 计算预期死亡率死亡率（R）=医院内死亡风险急诊手术后：ln （R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+ 0.603 +（诊断类型权重）其他：ln （R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+（诊断类型权重）诊断类型权重-非手术类（Diagnostic Category – Nonoperative）诊断类型-手术类（Diagnostic Category – Operative）疾病程度评分（Sickness Score）概述疾病评分（Sickness Score）基于Apache II评分并用于转院的危重病人评价。

重症监护室常用评分

重症监护室常用评分格拉斯哥昏迷评分（GCS）1.总分最大值15分，最小值3分；分值越大，预后越好；2.该量表不能用于5岁以下儿童；3.因气管切开无法发声的重度昏迷患者低于3分。

Ramsay 镇静评分RLS评分RLS- 1清醒：神志清楚，没有反应的延迟。

清醒：定向准确，没有嗜睡（对于气管插管的病人，机体没有反应迟钝的迹象）。

RLS- 2嗜睡：观察对轻刺激的反应；嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。

RLS- 3意识模糊：对强刺激的反应。

意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字2）你在什么地方：3）现在哪年RLS- 4昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。

定位疼痛：检查的身体处于平卧位，双臂放于身体侧面。

1）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。

2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。

RLS- 5昏迷：有躲避疼痛的工作。

躲避疼痛：1）按压乳突根部，病人转动面部面向对侧；2）按压指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。

RLS- 6昏迷：强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）。

肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。

RLS- 7昏迷：强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）。

肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强制性的背伸。

若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS-6 。

RLS- 8昏迷：强痛刺激时机体没有反应。

强痛刺激没有反应：重复地给以强痛刺激，病人的上下肢和面部均没有任何反应。

分值越高，昏迷程度越深。

ICU常用评分汇总

评分项目序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-自理能力等级等级划分标准需要照护程度2洗澡50--重度依赖总分≤40分全部需他人照护3修饰50--中度依赖总分41~60分大部分需他人照护4穿衣1050-轻度依赖总分61~99分少部分需他人照护5控制大便1050-无需依赖总分100分无需他人照护6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-睁眼反应（E ）语言反应（V ）肢体运动（M ）4分：自然睁眼5分：回答正确6分：遵嘱动作3分：呼唤睁眼4分：回答错误5分：定位动作2分：刺痛睁眼3分：可说出单字4分：刺激回缩1分：刺激无反应2分：可发出声音3分：疼痛屈曲1分：无任何反应2分：刺激伸直1分：无任何反应3-8分：昏迷9-12分：模糊13-14分：尚清15分：清醒择期膝关节置换术髋关节、骨盆或下肢骨折、多发性创伤（1月内）静脉血栓栓塞症风险评估表其他先天或获得性易栓症脑卒中（1月内）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）择期髋关节置换术抗心磷脂抗体阳性凝血酶原20210A或因子V Leiden阳性关节镜手术中心静脉置管蛋白C、蛋白S和/或抗凝血酶原缺陷狼疮抗凝物阳性年龄≥75（岁）VTE家族史VTE病史肝素诱导的血小板减少症年龄61-74（岁）卧床大于72小时石膏固定（1月内）恶性肿瘤（既往或现患）大手术（＞45分钟）腹腔镜手术（＞45分钟）严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）肺功能异常（FEV1%＜50%）急性心肌梗死充血性心力衰竭（1月内）脓毒血症（1月内）小手术（＜45分钟）不明原因或反复自发流产口服避孕药或激素替代治疗因内科疾病卧床下肢水肿下肢静脉曲张炎性肠病史相关危险因素Barthle指数（BI）评定量表自理能力分级1分/项2分/项3分/项视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score ，简称VAS)具体做法在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。

ICU常用评分系统

ICU 常用评分系统注：P （A-a ） D02 (mmHg)=(713×FiC02)-(PaC02/0.877)-Pa02□B 年龄分数 □C 慢性病分数年龄（岁） ≤44 45～54 55～64 65～74 ≥75分数 0 2 3 5 6如果患者有严重器官疾病史或免疫力降低按以下评分：a 无下述所指的慢性病 0分b 选择性手术患者--------2分c 未手术或急诊手术后---5分脏器功能不全或免疫损伤状态必须在住院前已确定而且与下列标准符合。

①肝：活检证实肝硬化或门脉高压；过去有消化道出血史或肝衰肝性脑病／昏迷。

②心血管：纽约心脏病学会心功能分级Ⅳ级③呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或者血管性疾病，活性严重受限如不能上楼，或操持家务，或证明有慢性缺氧，高碳酸血症，继发红细胞增多症，严重肺动脉高压（ >40mmHg ）或依赖呼吸机。

④肾：长期接受透析或正在接受透析治疗 ⑤免疫损害：曾接受治疗，抗感染能力受抑，如免疫抑制治疗，化疗或放疗，长期使用大量激素，或有损害免疫功能的疾病诸如白血病，淋巴瘤，艾滋病（AIDS ）。

表2：GCS 评分 APACHE Ⅱ评分=A+B+C10以下病情轻，死亡危险性很小10～15分病情加重，死亡率达10%16～20分病情进一步加重，死亡危险增加至20% 21～25分为危重病人，死亡危险性在40%～50%26～30为极度危险病人，死亡危险超过50%30分以上，病情尤其严重，存活的希望渺茫，死亡率100%预期死亡率计算死亡率（R）=医院内死亡风险急诊手术后：Ln（R/1-R）=-3.517+（（0.146*（APACHEⅡ评分）+0.603+（诊断类型权重）其他：Ln（R/（1-R）=-3.517+（（0.146*（APACHEⅡ评分）+（诊断类型权重）表3：诊断类型权重-非手术类（Diagnostic Cgtegory-Nonoperative）表4：诊断类型权重一手术类(Diagnostic Category-Operative)表5：序贯器官衰竭估计评分(SOFA)表6：Ramsay 静评分概述：适用于接受静脉持续镇静患者。

ICU常用评估量表课件

A组
B组
1．石头是否浮在水面上？ 1．叶子是否浮在水面上？
2．海里是否有鱼？
2．海里是否有大象？
3．1斤是否比2斤重？
3．2斤是否比1斤重？
相加总分
4．你是否能用榔头钉钉子？ 4．你是否能用榔头切割木头？（3A+3B）
得分：（总共4分，病人每答对1题得1分）
（共5分）
3B：指令跟病人说:1．伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指） 2．现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）
ICU常用评估量表
5
2．描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。
ICU常用评估量表
23
监护室患者意识模糊评估法
(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)
ICU常用评估量表
24
ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）
有研究显示：敏感性95%，特异性98%
1．精神状态突然改变或起伏不定
2．注意力散漫 3．思维无序 4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）
没法继续使用呼吸机
ICU常用评估量表
8
BPS评分
总分：3—12分 • 3分代表没有疼痛相关行为反应 • 12分代表最强的疼痛行为反应
ICU常用评估量表
9
5、重症监护疼痛观察工具
(Critical-Care Pain Observation

重症监护疼痛观察工具法（CPOT）洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：皮肤评分表（Braden）备注：13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。

住院患者意外脱管评分表说明：1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。

1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。

危险因素有变动者及时评估。

2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。

3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。

住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<9分非常危险。

13-18分病情变化时评估，再每周评估；≦12分每天评估。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施。

痰液粘稠度分级心电监护导联RASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级水肿分度患肢肿胀分度描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。

脸谱法（Faces）适用于不同文化背景的患者。

特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。

数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛易致跌倒药品目录药物分类序号药品名称易跌倒原因一、抗精神病药1奥氮平片产生锥体外反应、迟发型运动障儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表备注：1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者年龄相关（周岁）评分10-30 031-40 141-50 251-60 361-70 4> 70 5体重指数(BMI)体重（kg）/身高（m）2体型评分体重不足＜18.5 0体重适中18.5～22.9 1超重23.0～24.92肥胖25.0～29.9 3过度肥胖> 30 4运动能力评分能走动0运动受限（需要辅助工具）1运动严重受限（需他人协助）2轮椅3完全卧床4特殊风险种类口服避孕药：评分20-35岁1>35 岁2激素替代治疗2怀孕及产褥期3易栓症4创伤风险种类评分评分项目（仅限术前）头部创伤1胸部创伤1脊柱损伤2盆腔损伤3下肢损伤4外科干预：仅对一项合适的外科干预评分小手术<30分钟1择期大型手术2急诊大手术3胸部手术3妇科手术3泌尿外科手术3神经外科手术3骨科手术（腰部以下）4现有的高风险疾病评分溃疡性肠炎1红血球增多症2静脉曲张 3慢性心脏疾病3急性心肌梗塞4恶性肿瘤（活性）5脑血管意外6DVT病史7深静脉血栓危险因素评估:。

ICU常用评分表

重症监护疼痛观察工具法（CPOT）洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：皮肤评分表（Braden）备注：13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。

住院患者意外脱管评分表说明：1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。

1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。

危险因素有变动者及时评估。

2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。

3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。

住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<9分非常危险。

13-18分病情变化时评估，再每周评估；≦12分每天评估。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施。

痰液粘稠度分级心电监护导联RASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级水肿分度患肢肿胀分度描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。

脸谱法（Faces）适用于不同文化背景的患者。

特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。

数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者深静脉血栓危险因素评估:。

ICU常用各类评分

ICU 常用各类评分Braden 压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分Morse 跌倒危险因素评估量表除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ 在床头卡上做明显标记Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ 告知家属应有专人陪护患者Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束住院患者导管滑脱危险度评估表洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS)轻度昏迷：14----13分。

中度昏迷：12-----9分。

重度昏迷：8-----3分。

正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。

低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。

* 将三类得分相加，即得到GCS评分。

（最低3分，最高15分）。

选评判时的最好反应计分。

注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。

改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。

如E4VDM6。

D是言语障碍(dysphasia)的缩写。

也有人用a代替评分。

如E4VaM6。

a是失语(aphasia)的缩写。

气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。

如E4VTM6。

T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。

如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。

Ramsay镇静评分（Ramsay Sadation Scale）其中2～4分镇静满意, 5～6分镇静过度。

ICU常用各类评分

ICU 常用各类评分Braden压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分Morse跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ 在床头卡上做明显标记Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 Δ 告知家属应有专人陪护患者 Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施住院患者导管滑脱危险度评估表洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS) Array记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。

如E3V3M5=GCS11。

轻度昏迷：14----13分。

中度昏迷：12-----9分。

重度昏迷：8-----3分。

正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。

低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。

* 将三类得分相加，即得到GCS评分。

（最低3分，最高15分）。

选评判时的最好反应计分。

注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。

改良的GCS 评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。

如E4VDM6。

D是言语障碍(dysphasia)的缩写。

也有人用a代替评分。

如E4VaM6。

a是失语(aphasia)的缩写。

气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。

如E4VTM6。

T 是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。

ICU常用各类评分

ICU常用各类评分ICU常用评分表Braden压疮评分表是评估患者压疮风险的常用工具。

评分内容包括：感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力。

每项内容按照程度分为1-4分，总分范围为6-23分。

评分越低，风险越高，轻度危险为15-18分，中度危险为13-14分，高度危险为10-12分，极度危险为<9分。

Morse跌倒危险因素评估量表是评估患者跌倒风险的常用工具。

评估项目包括近3个月有无跌倒、步行需要帮助、静脉置管/接受药物治疗、步态/移动、精神状态。

每项内容有不同的得分，总得分越高，风险越高。

根据得分不同，提供不同的防止跌倒措施，包括一般措施、标准防止跌倒措施和高危险防止跌倒措施。

Braden评分表是评估患者压疮风险的常用工具。

评分内容包括感知和机体对压力所引起的不适感的反应能力、潮湿、活动、移动、营养。

每项内容按照程度分为1-4分，总分范围为6-23分。

评分越低，风险越高。

皮肤经常处于潮湿状态，需要每天至少换一次床单。

这可能是由于出汗或小便等原因导致的。

病人的皮肤在移动或翻身时会变得湿润。

如果皮肤通常是干燥的，只需按照常规更换床单即可。

行动能力严重受限或没有行走能力，限制在床上或轮椅上。

偶尔可以在帮助下或无需帮助的情况下走一段路。

每天大部分时间在床上或椅子上度过。

如果经常步行，则每天至少需要进行两次室外行走，白天醒着的时候至少每两小时行走一次。

病人的能力改变或控制躯体位置受到限制。

如果完全受限，则不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

如果严重受限，则偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。

如果轻度受限，则能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

如果没有限制，则能独立完成经常性的大幅度体位改变。

营养摄入模式可以分为重度营养摄入不足、可能营养摄入不足、营养摄入适当和营养摄入良好。

如果重度营养摄入不足，则不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3.每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天。

ICU常用病情评分表

3 语言混乱
4 疼痛能定位
5
刺疼睁眼
2 用词不恰当
3 疼痛能躲避
4
不能睁眼
1 声音无法理解 2 疼痛肢体屈曲
3
不能语言
1 疼痛肢体伸展
2
疼痛无反应
1
• 评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。
• 患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。
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MODS Score
每个系统选定一个参数，以评估多脏衰
器官衰竭
参数
呼吸系统血液系统
氧合指数PaO2/FiO2 血小板（109/L）
肝脏
胆红素（μmol/L）
心血管PAR HR·(CVP/MAP)
中枢神经系统 GCS
≥301 ≥150 ≤20 ≤10
属多器官功能障碍评分系统
①与ICU病死率有显著的正相关关系, 评分>20 分时，病死率达100％
② 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系
③ 各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（ GCS）对预后影响最大。肝功能变量的影响无明显统计学意义
优点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确；
APACHE Ⅱ简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价。
总分值为0～ 71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性生理学评分（APS）：前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成；第12项为GCS，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分，以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE-Ⅱ评分越高病情越重的原则。

icu评分表

重症疼痛观察工具（CPOT）指标
1.面部表情
2.身体运动描述
未观察到肌肉紧张
表现为皱眉，面部肌肉紧张
出现以上所有表情并双眼紧闭
安静，无运动（不一定表示无疼痛）
运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸
引注意力
拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听
指令，攻击工作人员
3.四肢肌肉紧张度
4.a人机同步（针对气管
插管）
4.b发声（针对无气管插
管）被动运动时无阻力
被动运动时有阻力
被动运动时阻力非常大，无法完成动作
呼吸机无报警，机械通气易
呼吸机报警可自动停止
人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁
没有声音或说话时音调正常
叹气或呻吟
哭泣或呜咽
疼痛分级数字评估法（NRS）
疼痛等级
无痛
轻度疼痛
（不影响睡眠）
中度疼痛
（入眠浅）评分
1--3临床表现
无痛分数
放松：0分紧张：1分痛苦貌：2分无活动：0分保护性：1分焦躁不安：2分放松：0分紧张僵硬：1分非常紧张僵硬：2分呼吸机耐受：0分咳嗽单可耐受：1分呼吸机对抗：2分说话语调正常：0分叹气或呻吟：1分哭泣或呜咽：2分安静平卧不痛，1分：翻身时疼痛
翻身、咳嗽、深2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛
呼吸时疼痛3分：咳嗽、深呼吸疼痛
4分：间歇疼痛
安静平卧时有
5分：持续疼痛
疼痛，影响睡眠
6分：疼痛较重
辗转不安、无法
入睡、全身大
汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗
9分：剧烈疼痛无法忍受
10分：最疼痛，生不如死
4--6
重度疼痛
（睡眠严重受扰）7--10。

ICU各种评分标准

ICU 常用各类评分一.Braden压疮评分注:评分范围6-24分,轻度危险:15-18分;中度危险13-14分;高度危险:10-12分;极度危险≦9分。

二.Morse跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施:除一般及标准护理措施外,还应包括以下措施:1.在床头卡上做明显标记2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。

3.告知家属应有专人陪护患者。

4. 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。

5. 加强对患者夜间巡视。

6.将两侧四个床档抬起。

7.必要时限制患者活动,适当约束。

三.SAS镇静和躁动评分注:恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Ramsay镇静评分注:其中2~4分镇静满意,,5~6分镇静过度。

四.疼痛评分1.数字评分法(Numerical rating scale,NRS)用0~10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为剧痛。

让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。

程度分级标准为:0:无痛;1~3:轻度疼痛;4~6:中度疼痛;7~10:重度疼痛描述性疼痛的程度分级法(Verbal rating scale,VRS)0级:无疼痛I 级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。

II级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛药,睡眠受干扰。

III级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用止痛剂,睡眠受严重干扰,可伴植物神经紊乱或被动体位。

2.面部表情量表法:它由6个卡通脸谱组成,从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛),依次评分为0、2、4、6、8、10。

面部表情评分法:(Faces Pain Scale,FPS)五.格拉斯哥(GCS)昏迷评分法注:13-14分:轻度脑损伤;9-12分:中度昏迷;≤8分:严重脑损伤。

正常人的GCS评分是满分15 分,GCS 评分越低的患者昏迷程度越重。

低于3分:因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。

将三类得分相加,即得到GCS 评分。

ICU评估量表参考版

一、Braden Scale 压疮评分表二、Richmond躁动—镇静等级（RASS）标准三、 CAM-ICU意识评估四、疼痛评估量表(一)面部表情评分法（FRS）斜线阴影标示疼痛部位疼痛强度（视觉模拟评分法）：0——-1—--2-—-3-——4-—-5———6———7———8-——9——-100无痛 1—3轻度疼痛（睡眠不受影响）4—6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________评分因素1分2分3分4分评分1.知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。