劳动争议仲裁申请书(劳务派遣)

劳动争议仲裁申请书（劳务派遣）

要点

劳务派遣用工时，因劳动争议，员工向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，遣单

位索赔双倍工资、经济补偿金等。

同时向用工单位与劳务派

申请书

申请人：姓名：，性别：，民族: 年月日出生，住址：省市区路小区号楼单

元室。

联系电话：

被申请人一：单位名称：，住所

地：省市区路号座层。

法定代表人：职务：，联系电话：

被申请人二：单位名称： ____ ，住所

地：省市区路

号

座层。

法定代表人：职务：，联系电话：

请求事项：

1、裁定被申请人（年支付未签订劳动合冋的双倍工资差额月日至

年月日）；

元

2、裁定被申请人一支付未签订无固定期限劳动合同的二倍工资差额_______ 元

（年月日至 __________ 年_________ 月 _________ 日）；

3、裁定被申请人一支付解除劳动关系的经济补偿金_____________________ 元（__________ 年________ 月________ 日至 ________ 年月日）；

4、裁定被申请人一于 _____________ 年__________ 月_______ 日作出的解除劳动合同的决定违法，并继续

履行劳动合同；

5、裁定被申请人一支付违法解除劳动关系的赔偿金 --------------------- 元；

6、裁定被申请人一支付加班工资_______________ 元（其中法定节假日加班费 _______________ 元，休息日加班

费 ________ 元，平时加班费 ____________ 元；期间为 ____________ 年 ________ 月 ________ 日

至 ________ 年月日）；

7、裁定被申请人一支付拖欠工资_______________ 元（___________ 年 ________ 月 ________ 日

至 ________ 年月日）；

元; &裁定被申请人一支付拖欠 ________________ 年度奖金 ____________ 元；

9、裁定被申请人一支付提成 /佣金 ---------------- 10、 裁定被申请人一支付未休年休假报酬

元（

年 月

日

至

年

月

日）；

11、 裁定被申请人一支付未依法缴纳养老保险的赔偿金

元

（ ______ 年 ________ 月 _________ 日至 __________ 年 ________ 月 ________ 日）；

12、 裁定被申请人一支付未依法缴纳失业保险的赔偿金

兀

（ ______ 年 ________ 月 _________ 日至 __________ 年 ________ 月 ________ 日）；

13、 裁定被申请人一支付违法约定试用期的赔偿金

元（ 年 月 日

至

年

月

日）；

14、 未提前一个月通知终止劳动关系的赔偿金 元；

15、 裁定被申请人一支付生育费用 元； 16、 裁定被申请人一支付医疗费用

元；

17、 裁定被申请人一与申请人签订无固定期限劳动合同； 18、 裁定被申请人一赔偿申请人两倍年收入的损失 元； 19、 裁定被申请人一赔偿丢失申请人档案造成的损失 兀。

20、 裁定被申请人一为申请人报销费用 _________________ 元； 21、 裁定被申请人一赔偿未依法开具解除劳动关系证明造成的损失 _______ 元；

22、 裁定被申请人一赔偿损失 ______________ 元；

23、 裁定被申请人一支付工伤一次性伤残补助金 ____________________ 元； 24、 裁定被申请人二对上述请求承担连带支付责任。

以上合计：

元。

事实和理由:

申请人于

年 月 日起，与被申请人二签订劳动合同（劳务派遣），由

被申请人二派遣至被申请人一处工作。 解除劳动关系应支付经济补偿金 元（从 年 月曰至 年月 日应按 个月工资计

算；计算方式：

x

=

）。

违法解除劳动关系的，应根据《劳动合同法》第八十七条的规定应向劳动者支付赔偿金，共

计元。

拖欠工资的，应支付拖欠工资元（年月日至年月日

期间）。

以上各项总计元。

根据《劳动合同法》第九十二条规定：用工单位给被派遣劳动者造成损害的，劳务派遣单位与用工单位承担连带赔偿责任。”

根据以上事实与法律，特此申请，望裁如所请。

此致

____________________ 劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签名或盖章）：

年月日