管理式医疗(Managed Care)概述

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传统医疗保险与管理式医疗的差别（一）
管理式医疗
传统医疗保险
鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提 对于医疗服务提供者的选择没有限制 供者
将事先所协商的保费支付给医疗服务提 以按服务付费方式支付医疗服务提供
供者
者
将医疗服务提供系统与资金供给系统结 其功能与医疗服务提供系统相脱离 合起来
管理式医疗机构与医疗服务提供者分担 保险人承担全部风险 风险
主要作用：解决低收入人群医疗服务问题
时间
•1910年
地点
Washington
事件
Western clinic 解决林区工人的医疗问 题，每月每人保费0.5美元
•1929年
Oklahoma
Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医 院（每股50美元），集资者享受医疗费打 折。曾因此吃官司，二十年后胜诉。
其 功 能 与 卫 生 服 务 提 供 把筹资和服务提供作为一个整体 系统分开
承 担 所 有 的 财 务 上 的 风 和提供者共担风险 险
对费用控制很少运用经 用经济刺激来激励提供者和成员
济上的刺激
控制费用
不注重对服务的质量和 想方设法衡量服务质量和监督其
适当性的衡量
适当性
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一、管理式医疗的起源
管理型医疗保健 鼓励或要求使用经选择的提供者
付费方式
筹资和服务的关系 财务风险 费用控制 服务质量
按服务付费的方式向提 根据协商的费率向提供者进行支 供 者 进 行 支 付 ； 对 服 务 付(按人头或折扣)；对服务的费用 的费用 没有 正 式的预 算 ，进行预算，在很多的场合下按一 只 是 简 单 地 “ 用 多 少 付 个固定的费率进行顶付 多少”
起
• 基于特约协议医院网络的保
险产品
• 以成本控制和预防性护理为
重点
– 导诊医师制度 – 医院使用效率管理 – 与网络医院的合同管理
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• 以消费者为导向的产品
– 更多的选择性 – 激励
• 多样的医院网络选择 • 以向会员提供协助和服
务为重点
– 信息 – 疾病管理 – 病例管理
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小结
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
c. 计算机信息管实理用文系档统扮演至关重要的角色
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二、管理式医疗的发展过程（4/4）
未来发展
– 公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持
– 医疗服务质量的重要性
+ 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估
+ 哪些项目应纳入保障 + 哪些项目应退出保障
建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务 几乎没有什么经济上的奖励机制来控 提供者和管理式管理加入者的控制费用 制费用
管理式医疗机构积极地制定衡量与监督 保险人没有兴趣去衡量医疗服务的质
医疗服务质量与妥当性的方法
量与妥当性
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传统医疗保险与管理式医疗的差别（二）
比较项目 提供者选择的自由度
补偿保险 对选择提供者无限制
•注重对医疗服务质量的控制
（National Committee for Quality Assurance－NCQA,1991）
•多种MC组织的重构，融合，分界不清
•注重对医疗费用的控制
•不少经营MC的公司成了上市公司
•实施三大革新： a. 医师和医疗合作组织与 如精神科、骨科、牙科
•1930年
Texas 等
Blue Cross、Blue Shield解决当地教师 的住院医疗问题，以后扩展到其他行业。
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二、管理式医疗的发展过程（1/4）
初期 主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障
时间
•1930年－1940年
地点
各地
事件
•Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保 障 •Group Health Association 住房贷款人群的医疗保障 •HIP 纽约市民
医疗服务和财务一体化的方式。
of health care.
通过与挑选的服务提供者达成的协议向系统加入者提供一 系列的医疗服务
制定选择医疗服务提供者的明确标准；
制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善予以要使用的审 核
强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用
建立经济上的激励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计 划有关的医疗服务提供者所提供的服务
管理式医疗（Managed Care）概述
一、管理式医疗的定义及起源 二、管理式医疗的发展过程 三、管理式医疗的概念 四、管理式医疗的运作方式 五、管理式医疗的费用控制技术
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一、管理式医疗的定义
Managed care: integrating the delivery and
financing
b. 联邦审批合格的HMO不受州法的限制
c. 双重选择条款：大于25人的雇主除为雇员提供补偿型医疗保障外，
还需提供两种HM实O用保文障档 中的一种（95年废止）。
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二、管理式医疗的发展过程（3/4）
成熟期
– 时 间：1985年－
– 主要作用：医疗保险的商业化经营模式
– 主要现象：
•实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年－1.1亿
早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。
后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系。
HMO: 健康维护组织实（用he文a档lgh maintenance
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orgamization
二、管理式医疗的发展过程（2/4）
成长期
– 标 志：联邦HMO法案的颁布
– 时 间：1970年－1985年
– 主要作用：医疗费用控制 – 主要现象：a. 大量HMO产生
b. 出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等）
c. 甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care
d. 商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的 – HMO ACT的要健点康状况挂钩，不得以健康原因拒保。
a. 成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款
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二、管理式医疗的发展过程（5/4）
20世纪40年代-70年代 20世纪80年代-90年代
健康保险
管理式医疗
2000年以后
健康安全
• 保险产品
– 面对住院病人为主 – 门诊保障有限 – 较少提供药品福利
• 没有医院网络
• 以处理理赔支付为重点
• 预先支付的健康护理 – 更全面广泛的福利 – 从起始支付的1美元覆盖