管理式医疗(Managed Care)概述
保险与医疗
保险与医疗通过合作，险企和医疗机构结成利益统一体，一方面可以绑定优质医疗资源并提高理赔体验，另一方面可以通过利益整合、健康管理等控制赔付支出。
1）提高理赔体验。
保险的目标是让客户少生病、少花钱、快治疗，服务方式包括买保险享医疗VIP待遇等，同时为医疗保险做了宣传。
2）医疗保险与医疗服务提供的整合。
医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。
3）供方和需方利益的整合。
医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。
同时，也可减少病人就医的共付费用。
因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。
4）服务提供模式的纵向和横向整合。
采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。
保险与医疗的联合，类似于现在的医保集中采购，最终压缩的是上游产业的利润。
而投保者、保险公司、医疗机构均能从中受益，增强了对投保人的保障，整体减少了社保医疗支出；减少了投保者的逆向选择风险，增加了保险消费；增加了医疗收入来源，降低了医疗风险。
一、美国保险与医疗合作模式（凯撒模式）美国凯撒医疗集团是美国作为著名的医疗团体。
其整合服务特点，是实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合，其活性价值体系就是实现利益共享。
凯撒的特点是旗下既即拥有保险公司，也拥有医院，其整合的含义除了指凯撒身兼支付方（保险）和服务方（医院）这层，更重要的是，在服务的整个流程中——从基础医疗到更复杂的医疗，凯撒医疗网络内的机构都能以同一个核心理念去治疗病人——即控制医疗成本。
凯撒医疗是美国整合医疗模式的重要典范。
凯撒以HMO（health maintenance organization）形式运营，HMO是国外管理式医疗（Managed care）的一种形式，如果通俗来理解，可以说是一种“闭环”。
社会保障名词解释
名词解释1、社会保障社会保障就是指以政府为主体,依据法律规定,采取多种形式,通过国民收入再分配,对公民在暂时或永久失去劳动能力或由于各种原因遭遇困难时给予帮助,保证其基本生活的制度。
2、社会保险社会保险就是指以政府为主体,对有工资收入的劳动者在暂时或永久丧失劳动能力或因失业而收入来源断绝时,实行一定程度的收入损失补偿以维持其基本生活水平的制度,就是社会保障体系的主体部分。
3、社会救助社会救助就是指依据法律规定,政府与社会对因自然灾害或其她原因而无法维持最低生活水平的无收入与低收入的个人或家庭给予帮助,满足其生存需要的制度,就是保障社会安全的最后一道防线。
4、社会福利狭义的社会福利作为社会保障的一个组成部分,指政府与社会组织通过建立文化、教育、卫生等设施免费或优惠提供服务与以实物发放、货币补贴等形式,向全体社会成员或特定人群给予帮助,以保证与改善其物质文化生活的制度,就是社会保障体系中的较高层次。
广义的社会福利与社会保障同义。
5、慈善事业慈善事业通常就是指社会成员在自愿基础上,通过合法的社会组织,以社会捐献的方式,按特定的需要,把财富集中起来,再通过合法途径,无偿地对遭受不幸而无力自行摆脱危难的人给予救助的行动。
历史上与现有的形式有:官办慈善事业(亦称官办济贫)、宗教慈善事业、民办慈善事业(包括民间组织与个人举办的)。
6、济贫法济贫法主要指英国1601年颁布的《济贫法》与1834年英国议会通过的《济贫法修正案》,前者被称为“旧济贫法”,在历史上首次由政府以立法形式规范济贫事业;后者首次明确对穷人的援助就是政府的责任,在社会保障发展史上具有里程碑式的意义。
7、互助组织互助组织指多种多样的群众自发、自愿建立起来互助合作的组织。
组织成员在自愿基础上,通过按规定交费的方式聚集资金,以使参加者在遭遇各种风险处于危难时得到救助。
8、《劳动保险条例》中华人民共与国成立后1952年颁布的《中华人民共与国劳动保险条例》及其修正案,规定了城镇企业职工应享受的劳动保险与福利的项目、待遇标准、资金来源及管理制度等,就是新中国建立社会保障制度与计划经济时期实施社会保障制度的依据。
保险行业英语
Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 是一项联邦法例，要求拥有员工人数20人或以上的雇主继续为合资格，但在某些情况下失去团体医疗保险的员工 及其受益人） 提供医疗保险福利。
Copayment 定额手续费或简称Copay
Covered Services 承保服务
Deductible 自付扣除金
Dependent 受供养者
Drug Formulary (处方药物表 由保险机构与药剂师及医生，共同划定的药剂产品列表，藉以在不影响素质的情况下，增加处方配药的效益。
insurance treaty 保险合同
cover note 保险证明书
guarantee of insurance 保险担保书
premium rebate 保险费回扣
insurance claim 保险索赔
ceding, retrocession(for reinsurance) 分保
Home Health Care 居家护理
Indemnity 赔偿
In-Network 网络内
Inpatient 住院护理
Managed Care 管理式医疗护理
Medically Necessary 有医疗需要的
Member 会员
Network (网络 与保险机构签有合约，以合约价格为会员提供医疗护理的医生、诊所、医院，及其他医疗护理提供者。
policy-holder 保险客户
extra premium 额外保险费
additional premium 附加保险费
美国管理式医疗保险模式剖析及启示
顾 方 案。其 保 障 了美 国 大 约 通 常会 享受较 少 的医疗 服务 。基 各种措施 改善投保 者 的健康 状 ４ 的人 口。但截 至 １８ ０ ９９年 ， 美 于市场 机 制 风 险 ， 既 往 病 史 者 况 ， 有 减少 其患 病 的几 率 ， 到真 正 起 国仍有 １ 的人即大约 ３０ ４ ７０万 被排斥在 医疗保 险范围之外， 尤 的预 防作用 。 人是无保险者 。这些无保险群体 其 对 于大病 患者更 是如此 。 的 ８ 是 由有工作者及其 家属 （ 】
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也只是 在 第 ５ ５位左 右 。美 国医 着 医疗 歧 视 。不 同 收 入 、 同种 合理地 安排 医疗 服务 系统为投 保 不
疗保障体制公平性 的缺失 ， 主要 族 、 同教 育 背 景 甚 至 不 同 性别 者提供 特 定 的 医疗 服 务 ， 利 于 不 有 表 现在 以下 三个 方 面 ： 的群体 之 间存 在着 较大 的 医疗 服 激励 医疗服务 提供 者合理 调配 医
从 ６ 年代 到 ９ ０ ０年代 ， 国的医 有削 弱美 国政府 对 公共 医疗 事业 美 国 ， 仅 存 在 医疗 费 用 过 度 膨 美 不 疗费用上涨速度快得惊人 。１６ 的投 入 ， 国政 府 的 财 政 压 力 不 胀的问题 ， ９０ 美 而且在 医疗保 障体制 年， 美国的医疗费用仅为 ２９亿 堪重 负 。其 次 ， 疗 费 用 的上 涨 方 面还存 在 着 极 大 的不 公 平 性 。 ６ 医 美元 ， 了 １７ 年 ， 到 ９ ０ 此项费用增 使得个体 的生活质量不断下降。 １９ 年，９ 个 国家医疗保 障制 ９ ７ １１
组 成 的 。雇 主大 多不能 为其提供 特点及 优越 性 第 三 ， 险 机构 要 求 投 保 者 保 程序 ， 保 人 只有 在 保 险 公 司指 投 才能享 受优 惠 。并 且鼓励 病人 选 管 理式 医疗 保 险如 同商业保 择高效 率 、 高质量 的服务 提供者 ， 二 、美国 管理 式 医疗保 险的 使用 网络 内的 医 院 、 生 及 服 务 医
美国医保改革相关词汇
美国医保改革相关词汇health care reform 医疗保险改革health insurance 医疗保险health coverage 医保覆盖面premium 保费deductible 自付扣除金uninsured 没有医疗保险的人under-insured 医保不足的人indemnity plan/fee-for-service 定额理赔制度（美国最初实行的医疗制度）managed care 管理式医疗government-funded plans 由政府支持的医保项目Employer-Provided Insurance 由雇主为雇员提供的保险fomulary （保险）处方药物表Medicare 医疗保险制（针对65岁以上老人的老年医保）Medicaid 医疗援助制（以穷人和伤残者为对象的医疗补助制度）Medigap 差额医疗保险（填补联邦医疗保险之不足）pre-existing conditions （投保前已存在的疾病）comprehensive coverage 全险hospital-surgical coverage 住院及手术费补偿catastrophic coverage/major medical insurance 重大疾病险specified disease policies 定向疾病险long-term policies 长期护理险，如用于养老院的开支policy 医保保单coinsurance 分担保险（指的是投保人对于超过自付额以上那部分医疗费要分担一定金额或比例的费用，通常为20%）copayment 分担金额（即投保人为每次就诊支付少量费用，虽然通常不超过10美元，但主要还是为了防止投保人滥用医疗资源）capitation 保险公司每年赔付投保人的总额上限out-of-pocket maximum 投保人每年自付额的上限。
瑞士医疗体制
一、关于瑞士医疗保险制度瑞士位于欧洲中部，是一个富裕而人口老化的非欧盟国家。
目前，国土面积41285平方公里，人口800万，平均预期寿命82.3岁，人均GDP约67000美元。
瑞士1994年颁布《医疗保险法》，并于1996年开始在全国强制推行，目前已形成覆盖范围广泛、医疗待遇齐全的医疗保险制度，但也被WHO/OECD认为是费用比较昂贵的医疗保险制度。
2010年瑞士公共卫生支出占国民生产总值的比例排居世界第二，2011年排名降至第七，但公共卫生支出已达610亿瑞士法郎（1瑞士法郎=1.1061美元），占国民生产总值的11.4%，大大高于OECD成员国平均9.5%的水平。
（一）强制性的全民覆盖。
瑞士所有居民必须参加强制性医疗保险。
而且，在瑞士具有稳定工作和收入的非居民，以及受雇公司总部位于瑞士的非居民，也必须参加强制性医疗保险。
强制性医疗保险由各州负责实施，并负责为尚未履行参保义务的居民指定保险公司。
目前，瑞士共有26个州，由于强制性医疗保险待遇在国家层面进行统一规定，以及患者可以自由选择保险公司参保，保险公司也提供可选择的保险方案或合同，所以，各州之间以及州内下属地区保险公司的保费水平差别很大。
而且，不同收入水平家庭的保费负担也不一。
为减轻低收入家庭保费负担，瑞士医疗保险法于2010年引进公共补贴，由联邦及各州共同分担，来帮助一些个人及家庭支付医疗保险费。
目前，仅有少数居民没有缴纳保费，而没有登记的人则是少之又少。
除强制性医疗保险外，人们还可以自愿购买补充医疗保险。
该类产品由私人保险公司及医疗保险基金提供，按规定不包含强制性保险包含的受益项目或费用分担。
2011年，市场大约有1000种不同的补充医疗保险产品。
目前，私人补充医疗保险也已覆盖三分之一人口。
（二）市场化的经办管理。
瑞士强制性医疗保险由私人保险公司经办。
这些公司可能有各种法定形式，但法律规定其必须为非营利组织，而且总部须设在瑞士。
同时，法律规定保险公司基于以下原则进行“有管制的竞争”：一是保险公司不得从强制性医疗保险合同中营利；二是参保人可自由选择保险公司且保险公司必须接受所有的投保申请；三是在国家层面上统一规定了所有参保人应享受的医疗保险待遇，以及保险公司必须向持有相同医疗保险合同且处在相同年龄阶段和地区的参保人收取相同的保费。
人民大2023医学院校研究生英语读与写(第四版)教学课件Unit 4 Text B
Background information
1. John La Puma: He is the author of The McGraw-Hill Pocket Guide to Managed Care: Business, Practice, Law, Ethics (McGraw-Hill, New York, 1996).
1. John La Puma: The author practices internal medicine with North Suburban Clinic in Elk Grove, Ill., and is a Chicago-based clinical ethics consultant.
Detailed study of the text
It is the touchstone for our professional conduct and the single matter that physicians, when polled, say we value most about medical practice. (Para. 1)
capitated: having a fixed upper limit Example: The physicians are paid a capitated sum per enrollee.
Detailed study of the text
Is “gaming the system” ever right? (Para. 2)
Global analysis of the text
This text starts with the significance of doctor-patient relationship and introduces the topic that the doctor-patient relationship is more important to doctors than to patients. It analyzes the current doctor-patient relationship in managed care from the following five perspectives: covenant or contract; continuous or episodic; confidential or wide open; collegial or solitary; personal or population-based. It summarizes that other credible touchstone for modern medical ethics might exist and the individual doctor-patient relationship is likely to remain the most important relationship in medicine—at least to doctors.
谈管理式医疗保险项目类型
谈管理式医疗保险项目类型投保于管理式医疗保险项目的雇员们，在选择医疗机构和医生方面，会有一定的限制，因为这个保险项目特别注重的就是成本控制与削减成本，所以全部的医疗服务使用情况，都会被严格监控，医生为投保人员提供的医疗服务的质量，也是在严格的评估与监控之下。
提供医疗服务的一方，无论是医院还是医生，都要通过一种严格设计的财务风险分担方法来分担财务结果，所以无论医院还是医生，都非常关注财务状况、关心参保人员的疾病预防和健康生活方式，少生病少使用医疗资源，从而到达控制成本、减少成本的目的。
目前，管理式医疗保险项目主要有以下三种类型。
标签：管理式；医疗保险；项目；类型1 健康维护组织健康维护组织，是一个为已经加入它的保险项目的成员提供全面的医疗服务项目的医疗机构系统。
与传统的医疗保险项目相比较，它具有很多特点。
（1）健康维护组织的责任，就是组织建构能够提供全面医疗服务的医疗机构，并且将这些医疗服务提供给它的医疗保险参保成员。
（2）健康维护组织为它的医疗保险项目参保人员提供的是内容广泛、全面的医疗服务。
（3）健康维护组织对于它的参保成员，在选择医疗机构方面是有限制的。
（4）固定保费的支付与成本分担条款的预知性。
健康维护组织的参保成员缴纳固定数额的保费，通常是每个月固定缴纳。
很多健康维护组织有成本分担的预知条款规定。
多年以前，健康维护组织不强调成本分担式的“共同保险”，因而出现了巨大的财务运行压力。
（5）健康维护组织运行的重中之重是控制成本。
健康维护组织颁布了很多强调医疗服务成本控制的实施条款。
通常的做法是，健康维护组织向它的网络中的医院和医生支付保险人头费用。
总之，通过上述种种措施和规章制度，健康维护组织的工作重点实际上就是预防疾病、提倡健康的生活方式，因为预防疾病与健康生活方式是最好的降低医疗服务费用和成本的方法。
2 首选供应商组织为了鼓励患者在首选供应商网络中的医疗机构看病，在费用的自付部分会有优惠。
管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团详解
1973年的HMO法案
提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务 提供组织结合的方案
Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations Mandated comprehensive services for acute, preventive care
基于人群而不是个人的偿付机制
Population, not individual based reimbursement
预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 扭转医生在处方决策方面的激励
Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer Reverses provider incentives for utilization
18
FFS和HMOs的比较
Pm A
按服务项目收费——完全价格歧视 完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高 价格
利润
P0 C MC
竞争市场 D=MR
成本 0
M0 B
M
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FFS和HMOs的比较
HMOs——垄断竞争市场
Pm A P1 F
利润
P0 E MC
Demand
成本 0
将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务 的提供者收取保险费，同时分担财务风险
links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers
健康管理在国外
健康管理在国外健康管理作为一个行业及学科，最早出现于20世纪50年代的美国，当时美国的保险业最先提出了健康管理的概念。
保险公司将客户依据健康状况进行分类，那些可能成为高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心，他们采用健康评价的手段来指导病人自我保健，并对其进行日常后续管理，以增进健康，大大降低医疗费用和减少赔付，从此为保险公司控制了风险，为健康管理事业的发展奠定了基础。
1969年，美国联邦政府出台了将健康管理纳入国家医疗保健计划的政策。
正是尼克松政府降低了医疗保健中的政府职能，将之推向市场，使原来单一的健康保险赔付担保转变为较全面的健康保障体系，并于1971年为健康维护组织（Health Management Organization，简称HMO）提供了立法，特许健康管理组织设立关卡，限制医疗服务，以控制不断上升的医疗支出。
如今，健康管理组织也统称为“管理医疗模式（Managed Care）保险制度”，终于取代了美国部分的医疗保险。
90年代，企业决策层意识到员工的健康直接关系到企业的效益及发展，这种觉悟使健康管理第一次被当成一项真正的医疗保健消费战略，企业决策层开始为员工健康的投资，取得了不错的经济效益。
在美国，健康管理的发展日益迅速。
至今已有7700万的美国人在大约700个健康管理组织中享受医疗服务，超过9000万的美国人成为PPO计划的享用者。
这意味着每10个美国人中就有7个人享有健康管理服务。
美国的健康管理组织包括健康维护组织（Health Maintenance Organization, HMO）；优先选择提供者组织(Preferred Provider Organizations, PPO);专有提供者组织（Exclusive Provider Organizations,EPO）;定点服务计划（Point Of Service, POS）等多种形式。
与此同时，日本也于上个世纪80年代颁布了“健康管理法规”。
国外医疗费用控制及借鉴
42019月（下）行政事业资产财务与国外医疗费用控制及借鉴贾琳（江苏大学管理学院江苏镇江）摘要：对于医疗费用过快上涨的问题，世界各国政府都采取了很多控制办法并收到了一定的成效，发达国家和发展中国家均有值得借鉴的经验。
本文对美国、英国、印度进行了分析，总结了对于我国供方医疗费用控制的启示。
关键词：医疗费用控制；国际经验；医疗保障体制一、国外医疗费用控制经验1.美国美国作为市场主导型国家，其医疗服务体制与医疗保障体制都是如此，医疗卫生体制的市场化程度高于世界其他各国。
在医疗服务的提供方面，市场力量占主导地位。
在所有发达国家中，美国是唯一没有建立全民医疗保险体系的国家，实行的是典型的市场主导型医疗保障体制。
美国医疗保险制度包含一些社会保险项目，但仍以私营医疗保险为主体，政府仅承担老人与穷人的住院与护理费用。
美国的这种商业医疗保险模式具有参保自由、灵活多样、适合多层次需求的特点。
美国医疗费用占GDP 的比重很大，但医疗服务的可及性低。
美国医疗费用占GDP 的比例从2000年的13.4%上升到2008年的15.2%是国际上最高的。
即使医疗费用如此之高，美国在2010年仍有4990万人没有医疗保险，约占总人口的16.3%。
为了控制日益增长的高额医疗开支，提高医疗服务的可及性，美国进行了一系列改革，使医疗费用问题得到了一定程度的缓和。
（1）建立针对供方垄断地位的费用控制机制。
美国的费用控制机制对于供方的垄断地位问题，有很不错的成效。
从一开始，市场机制就被导入了美国的医疗保险，激发了各医疗主体间的竞争，保险机构会优先选择工作效率高而成本较低的医疗服务提供者，医疗机构的激励机制随之加强。
此外，美国还具备一套针对供方的监督机制，用于在提供医疗服务前审核医药服务的必须性与恰当性；建立了全套评价标准，用于衡量医疗资源是否得到合理利用、评估医疗资源的使用效率；设立了医生同行评议组织（简称PROs ）与监控部门（简称UR ），它们具备法律地位和法律保障，独立于医院与医保组织之外存在，若发现医疗卫生机构诱导患者需求或是提供过度医疗服务的情况，医保机构有权拒绝向医疗服务供方支付患者的医疗费用。
医保定点管理 英语
医保定点管理英语英文回答：Managed Care in Health Insurance.Managed care is a healthcare delivery system that emphasizes cost control, efficiency, and outcomes. It is based on the idea of providing a continuum of care, with a focus on prevention and early intervention. Managed care plans typically involve a network of healthcare providers who are responsible for providing care to enrollees.There are two main types of managed care plans:Health Maintenance Organizations (HMOs) are the most restrictive type of managed care plan. Enrollees must choose a primary care physician (PCP) who will coordinate their care. PCPs can refer enrollees to specialists within the HMO network. HMOs typically offer lower premiums than other types of managed care plans.Preferred Provider Organizations (PPOs) are less restrictive than HMOs. Enrollees can choose to see any provider within the PPO network. However, they will pay a higher copay if they see a provider outside of the network. PPOs typically offer higher premiums than HMOs.Managed care plans have a number of advantages over traditional fee-for-service plans. These advantages include:Lower costs: Managed care plans typically offer lower premiums than traditional fee-for-service plans. This is because managed care plans emphasize preventive care and early intervention, which can help to reduce overall healthcare costs.Improved quality of care: Managed care plans have a number of mechanisms in place to ensure the quality of care provided to enrollees. These mechanisms include utilization review, disease management programs, and patientsatisfaction surveys.Increased access to care: Managed care plans typically have a wide network of healthcare providers, which makes it easier for enrollees to access care.However, managed care plans also have some disadvantages. These disadvantages include:Limited choice of providers: Managed care plans typically have a limited network of healthcare providers. This can make it difficult for enrollees to find a provider who they are comfortable with.Delays in care: Managed care plans often require enrollees to get preauthorization for certain services. This can lead to delays in care.Denial of coverage: Managed care plans can sometimes deny coverage for certain services. This can be frustrating for enrollees.Overall, managed care plans can be a good option for people who are looking for a cost-effective way to gethealth insurance. However, it is important to weigh the advantages and disadvantages of managed care plans before making a decision.中文回答：医保定点管理。
管理式医疗(Managed Care)的概述
不再收费
– – – – 适用情况：初级保健医生 优 缺 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足
缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须 注意服务质量和病人满意度。
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）
按项目收费（Fee for Service）：
– 含 义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看
病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。 – – 适用情况：专科医生 优 点：明码实价，参保人心理感受好
–
缺
点：费用控制作用小
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）
–
商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的 健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。 HMO ACT的要点 a. b. c. 成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款 联邦审批合格的HMO不受州法的限制 双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保 障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。
二、管理式医疗的发展过程（2/4）
成长期
– – – – 标 时 志：联邦HMO法案的颁布 间：1970年－1985年
主要作用：医疗费用控制 主要现象：a. 大量HMO产生
b.
c. d.
出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等）
甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care
参保人 服务 保费 费用 合同 医师团体 服务 协议 费用 保费 参保人 HMO 合同 合同 协议 协议 费用 保费 医师团体 服务 医师团体
医疗保险制度
医疗保险制度浅谈基本譬如医疗保险制度的意义自20世纪50年代中国逐步建立十九世纪起时代特色的医疗保险体系以后，商业保险医疗保险制度在保障职工身体健康、减轻职工家庭负担，尤其是近年来，我国金融业实现快速发展、百姓安居乐业、社会更加稳定、建设社会主义政治文明中发挥带头作用了巨大作用。
社会医疗保障的的作用社保制度是现代社会的"安全网"，是事关社会稳定与公安工作健康发展协调健康发展的"稳压器"。
作为现代社会保障体系的一个重要医疗卫生组成部分，加强商业保险在促进我国经济发展、保障人民健康以及维护社会安定中发挥着越来越重要的作用。
医疗保障制度是居民居民医疗保健事业的有效筹资机制，是社会保险制度的一种进步的制度，也是世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。
我国的职工医疗保险运行机制医疗保险建立于20世纪50年代初期，这项制度的几十年来的积极作用显而易见。
什么是社会医疗保险制度建设社会医疗保险制度就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险信托，当个人因疾病需要获得笔削的医疗服务时，由社会原则上医疗保险机构按规定提供一俩费用补偿的一种社会保险制度。
最新的医疗保险制度改革政策文件是什么？1997年以来，根据党中央、中华人民共和国国务院领导关于医疗保险制度制度改革的指示精神，国务院职工医改制宪领导小组组织有关部委，就职工医疗保险制度的若干重大问题进行了深入细致的调查、研究和分析。
在此基础上，国务院于1998年12月14日颁布了《国务院关于建立城镇居民基本医疗保险制度的决定》（国发〖1998〗44号，以下简称《决定》），明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政策，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
国务院《决定》包括哪些方面的内容？《决定》主要的内容涵盖七个方面：一是明确了改革的任务和原则。
二是确定了覆盖范围、统筹交费层级和缴费的控制比例。
管理式医疗(Managed Care)的概述
小结
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
低收入人群
功能的变迁： 医用 控制
医疗保险 商业化经
营
举办人的变迁：
少数诊所和 医生
医院和医 师团体
独立的机 构
举办实体 的多样化
三、管理式医疗的概念（1/2）
传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位
提供者
服务 医疗费
•参保人向HMO缴保费； •HMO与医师团体或医院签约， 确定医疗服务价格，并将一定
参保人
合同 保费
HMO
比例保费拨给医师团体； •参保人从签约医师处得到服务。
四、管理式医疗的运作模式（2/5）
雇员模式：
HMO 工资
医师
保费 服务
参保人
• 医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； • 参保人向HMO交保费； • 参保人从HMO的医师处得到服务； • 省却了理赔环节。
•70年代末80年代初出现； •发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO； •举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体； •目的：以较低的费用得到好的医疗服务； •与HMO的主要区别：
– 财务风险仍在保险人一方； – 病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。
事件
Western clinic 解决林区工人的医疗问题， 每月每人保费0.5美元
•1929年
Oklahoma
Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院 （每股50美元），集资者享受医疗费打折。 曾因此吃官司，二十年后胜诉。
•1930年
Texas 等
Blue Cross、Blue Shield解决当地教师的住 院医疗问题，以后扩展到其他行业。
健康管理概念
健康管理概念定义：健康管理是20世纪50年代末最先在美国提出的概念（Managed Care），其核心内容医疗保险机构通过对其医疗保险客户（包括疾病患者或高危人群）开展系统的健康管理，达到有效控制疾病的发生或发展，显著降低出险概率和实际医疗支出，从而减少医疗保险赔付损失的目的。
美国最初的健康管理（Managed Care）概念还包括医疗保险机构和医疗机构之间签订最经济适用处方协议，以保证医疗保险客户可以享受到较低的医疗费用，从而减轻医疗保险公司的赔付负担。
随着业务内容的不断充实和发展，健康管理逐步发展成为一套专门的系统方案和营运业务，并开始出现区别于医院等传统医疗机构的专业健康管理公司，并作为第三方服务机构与医疗保险机构或直接面向个体需求，提供系统专业的的健康管理服务。
目前相对狭义的健康管理（Health Management），是指基于健康体检结果，建立健康档案，给出健康状况评估，并有针对性提出个性化健康管理方案（处方），据此，由专业人士提供一对一咨询指导和跟踪辅导服务，使客户从社会、心理、环境、营养、运动等多个角度得到全面的健康维护和保障服务。
内容：1、客观的健康状况评估及调理通过对检测结果的评估并结合临床体检报告，从整体和平衡观的角度，首先明确了解自身处于何种状况，确定具有针对性和个性化的调理方案。
首先明确身体现阶段的状态，对处于疾病状态的个体，确定病因，给予及时的就医和用药方面的指导，营养指导和个性化的辅助性的康复方案。
对处于亚健康和基本健康状态的个体，我们将从预防和提高入手，在饮食营养、生活起居、运动保健、心理减压等方面给予个性化有针对性的指导和调理。
采用“对症保健”、“针对性养生”。
根据每个人不同的健康状况，一方面提示要注意重点保护哪些脏腑和系统，让每个人都直观地知道自己各脏腑系统功能和结构的强弱趋势；另一方面，每个人养生采用的方法、药物都有了选择依据，养生是针对三种健康（躯体、心理、精神）的全方位养生，按照个体临时健康状况的不同，本阶段以提高性养生计划为主，达到理想的健康状态。
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2
传统医疗保险与管理式医疗的差别（一）
管理式医疗
传统医疗保险
鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提 对于医疗服务提供者的选择没有限制 供者
将事先所协商的保费支付给医疗服务提 以按服务付费方式支付医疗服务提供
供者
者
将医疗服务提供系统与资金供给系统结 其功能与医疗服务提供系统相脱离 合起来
管理式医疗机构与医疗服务提供者分担 保险人承担全部风险 风险
主要作用：解决低收入人群医疗服务问题
时间
•1910年
地点
Washington
事件
Western clinic 解决林区工人的医疗问 题，每月每人保费0.5美元
•1929年
Oklahoma
Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医 院（每股50美元），集资者享受医疗费打 折。曾因此吃官司，二十年后胜诉。
其 功 能 与 卫 生 服 务 提 供 把筹资和服务提供作为一个整体 系统分开
承 担 所 有 的 财 务 上 的 风 和提供者共担风险 险
对费用控制很少运用经 用经济刺激来激励提供者和成员
济上的刺激
控制费用
不注重对服务的质量和 想方设法衡量服务质量和监督其
适当性的衡量
适当性
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一、管理式医疗的起源
管理型医疗保健 鼓励或要求使用经选择的提供者
付费方式
筹资和服务的关系 财务风险 费用控制 服务质量
按服务付费的方式向提 根据协商的费率向提供者进行支 供 者 进 行 支 付 ； 对 服 务 付(按人头或折扣)；对服务的费用 的费用 没有 正 式的预 算 ，进行预算，在很多的场合下按一 只 是 简 单 地 “ 用 多 少 付 个固定的费率进行顶付 多少”
起
• 基于特约协议医院网络的保
险产品
• 以成本控制和预防性护理为
重点
– 导诊医师制度 – 医院使用效率管理 – 与网络医院的合同管理
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• 以消费者为导向的产品
– 更多的选择性 – 激励
• 多样的医院网络选择 • 以向会员提供协助和服
务为重点
– 信息 – 疾病管理 – 病例管理
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小结
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
c. 计算机信息管实理用文系档统扮演至关重要的角色
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二、管理式医疗的发展过程（4/4）
未来发展
– 公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持
– 医疗服务质量的重要性
+ 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估
+ 哪些项目应纳入保障 + 哪些项目应退出保障
建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务 几乎没有什么经济上的奖励机制来控 提供者和管理式管理加入者的控制费用 制费用
管理式医疗机构积极地制定衡量与监督 保险人没有兴趣去衡量医疗服务的质
医疗服务质量与妥当性的方法
量与妥当性
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传统医疗保险与管理式医疗的差别（二）
比较项目 提供者选择的自由度
补偿保险 对选择提供者无限制
•注重对医疗服务质量的控制
（National Committee for Quality Assurance－NCQA,1991）
•多种MC组织的重构，融合，分界不清
•注重对医疗费用的控制
•不少经营MC的公司成了上市公司
•实施三大革新： a. 医师和医疗合作组织与 如精神科、骨科、牙科
•1930年
Texas 等
Blue Cross、Blue Shield解决当地教师 的住院医疗问题，以后扩展到其他行业。
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二、管理式医疗的发展过程（1/4）
初期 主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障
时间
•1930年－1940年
地点
各地
事件
•Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保 障 •Group Health Association 住房贷款人群的医疗保障 •HIP 纽约市民
医疗服务和财务一体化的方式。
of health care.
通过与挑选的服务提供者达成的协议向系统加入者提供一 系列的医疗服务
制定选择医疗服务提供者的明确标准；
制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善予以要使用的审 核
强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用
建立经济上的激励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计 划有关的医疗服务提供者所提供的服务
管理式医疗（Managed Care）概述
一、管理式医疗的定义及起源 二、管理式医疗的发展过程 三、管理式医疗的概念 四、管理式医疗的运作方式 五、管理式医疗的费用控制技术
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一、管理式医疗的定义
Managed care: integrating the delivery and
financing
b. 联邦审批合格的HMO不受州法的限制
c. 双重选择条款：大于25人的雇主除为雇员提供补偿型医疗保障外，
还需提供两种HM实O用保文障档 中的一种（95年废止）。
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二、管理式医疗的发展过程（3/4）
成熟期
– 时 间：1985年－
– 主要作用：医疗保险的商业化经营模式
– 主要现象：
•实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年－1.1亿
早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。
后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系。
HMO: 健康维护组织实（用he文a档lgh maintenance
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orgamization
二、管理式医疗的发展过程（2/4）
成长期
– 标 志：联邦HMO法案的颁布
– 时 间：1970年－1985年
– 主要作用：医疗费用控制 – 主要现象：a. 大量HMO产生
b. 出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等）
c. 甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care
d. 商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的 – HMO ACT的要健点康状况挂钩，不得以健康原因拒保。
a. 成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款
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二、管理式医疗的发展过程（5/4）
20世纪40年代-70年代 20世纪80年代-90年代
健康保险
管理式医疗
2000年以后
健康安全
• 保险产品
– 面对住院病人为主 – 门诊保障有限 – 较少提供药品福利
• 没有医院网络
• 以处理理赔支付为重点
• 预先支付的健康护理 – 更全面广泛的福利 – 从起始支付的1美元覆盖