医务科台账名单
科室盒子目录及台账目录
临床科室盒子目录1、医院规章制度及医保制度管理核心制度管理及落实，医保政策及管理2、科室人员资质管理人员花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件、上岗证复印件3、科室日常工作管理（1）科室工作计划（2）科室工作总结（3）科室例会记录（4）对外合作交流、支援记录4、医疗质量与安全管理（1）毒麻精药品管理记录（2）危急值报告登记（3）科室质量与安全管理小组工作记录（4）全院性会诊记录本（5）死亡病例讨论记录（6）疑难、危重病例讨论记录（7）医院感染管理记录本（8）抗菌药物管理5、护理质量管理（护理部负责）6、教学科研管理（1）教学人员资质（花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件）（2）授课进度表（3）近三年发表论文、著作目录及复印件（4）近三年科研立项、结题、获奖资料复印件（5）研究生培养记录（6）进修生培训记录（7）开展新技术、新项目记录7、培训管理（1）参加继续教育记录（2）科室组织培训记录（培训计划、培训内容，培训课件、参加人员签到册、考试卷、效果评价）（3）科室人员外出会议、培训、进修计划及完成效果评价（4）住院医院规范化培训记录8、单病种和临床路径管理（1）单病种质量控制记录（2）临床路径管理记录9、绩效考核管理（1）科室人员月考核及整改记录（2）科室人员年度考核记录（3）医德医风考核记录10、应急管理（1）应急预案、流程（2）演练效果评价记录11、医疗服务管理（1）出院病人随访登记本（2）医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本12、科室设备管理设备操作规范、设备使用记录、设备维护记录13、传染病及院内感染管理辅诊科室盒子目录1、医院规章制度核心制度管理及落实2、科室人员资质管理人员花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件、上岗证复印件3、科室日常工作管理（1）科室工作计划（2）科室工作总结（3）科室例会记录（4）对外合作交流、支援记录4、医疗质量与安全管理（1）危急值报告登记（2）科室质量与安全管理小组工作记录（3）全院性会诊记录本（4）疑难、危重病例讨论记录（5）医院感染管理记录本5、教学科研管理（1）教学人员资质（花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件）（2）授课进度表（3）近三年发表论文、著作目录及复印件（4）近三年科研立项、结题、获奖资料复印件（5）研究生培养记录（6）进修生培训记录（7）开展新技术、新项目记录6、培训管理（1）参加继续教育记录（2）科室组织培训记录（培训计划、培训内容，培训课件、参加人员签到册、考试卷、效果评价）（3）科室人员外出会议、培训、进修计划及完成效果评价（4）住院医院规范化培训记录7、绩效考核管理（1）科室人员月考核及整改记录（2）科室人员年度考核记录（3）医德医风考核记录8、应急管理（1）应急预案、流程（2）演练效果评价记录9、医疗服务管理（1）医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本（2）医疗器械不良事件管理（3）科室各专业专项管理10、科室设备管理设备操作规范、设备使用记录、设备维护记录临床科室台账1、临床科主任手册⑴前记⑵医务人员医德规范⑶科室管理组织及负责人名册⑷科室人员花名册⑸今年科室工作计划⑹周工作记录⑺外出会议登记⑻科室人才培养计划⑼科研管理⑽住院医师规范化培训管理⑾进修管理⑿研究生培养登记表⒀开展新技术新业务登记⒁外出进修登记⒂举行各种活动登记⒃全年科室工作总结2、科室质量与安全管理小组工作记录本⑴科室质量与安全管理小组成员组成⑵科室医疗质量与安全管理小组职责⑶科室医疗质量与安全管理制度⑷科室疾病诊疗指南和临床操作规范⑸科室质量与安全小组管理工作计划⑹手术分级名单⑺有创操作授权名单⑻科室重点病种⑼特殊病例（手术）登记⑽每月一记⑾科室质量与安全管理小组专题活动记录⑿非预期重返重症监护室病例登记表⒀住院超过30天病例登记表⒁非计划再次手术上报表⒂科室核心制度考核及持续性改进⒃科室病历质量检查及持续性改进3、单病种质量控制管理记录本⑴科室单病种质量控制方案⑵科室单病种质量管理小组成员⑶科室单病种质量管理小组职责⑷科室单病种质量管理标准住院流程⑸单病种质量管理培训记录⑹科室单病种质量管理季度总结⑺单病种质量管理住院情况月报表⑻科室单病种质量管理综合指标月报表4、临床路径管理记录本⑴科室临床路径管理方案⑵科室临床路径小组成员⑶科室临床路径小组职责⑷科室临床路径标准住院流程⑸临床路径质量管理培训记录⑹科室临床路径质量管理季度总结⑺临床路径质量管理住院情况月报表⑻科室临床路径质量管理综合指标月报表⑼临床路径变异记录5、疑难危重病例讨论记录本6、死亡病例讨论记录本7、全院性会诊记录本⑴院内会诊制度⑵全院性会诊记录登记表8、业务学习与培训记录本9、毒麻精管理记录本⑴科室毒麻精药品管理小组成员组成⑵麻醉药品、第一类精神药品管理制度⑶精神药品管理制度⑷医疗用毒性药品管理制度⑸毒麻精药品管理流程⑹毒麻精药品管理登记本⑺毒麻精药品管理情况评估表10、医院感染管理记录本⑴科室医院感染管理小组成员⑵医院感染管理小组职责⑶医院感染管理监控医师职责⑷医院感染管理监控护士职责⑸医务人员在医院感染管理中的职责⑹科室感染管理年度工作计划⑺病区感染管理例会记录⑴⑵⑻科室医院感染管理小组会议记录⑼科室医院感染管理培训记录⑽月院感办检查反馈记录⑾月医院感染管理小组自查记录⑿医院感染病例登记表⒀抗生素使用登记表⒁职业暴露登记表⒂医院感染信息年汇总表⒃多重耐药菌感染病例登记表⒄科室感染管理年度工作总结11、危急值报告登记本⑴检验（查）科室危急值报告登记本⑵临床科室危急值报告登记本12、出院病人随访登记本⑴出院病人随访制度⑵出院病人随访登记表13、医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本⑴医疗（安全）不良事件报告制度与流程⑵医疗投诉处理程序⑶医疗投诉、纠纷登记表⑷医疗不良事件报告表。
医院管理台账
运城崇济医院科室质量管理台账科室：_____________时间：年度运城崇济医院科室质量管理台账目录一、医疗质量控制活动登记本二、急危重症抢救记录本三、危重疑难病例讨论记录本四、死亡病例讨论记录本五、术前讨论记录本六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本八、危急值接获登记本九、业务查房反馈登记本十、医疗差错登记本运城崇济医院医疗质量登记本科室医疗质量控制小组成员组长：质控医师：成员：科室质控小组职责1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。
（）月份科室医疗质量控制活动记录运城崇济医院急危重症抢救记录本危重患者抢救制度一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。
结束后要认真总结经验。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
台账明细(医务科)
1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科）1-1 质量与安全管理组织4.1.1.14.1.2.14.1.2.24.1.3.1一、相关资料、文件1.医疗质量管理组织架构图。
2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。
3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
4.医疗质量和医疗安全工作目标。
5.质控本。
6.即墨市人民医院委员会制工作条例。
7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。
14.2013年医疗质量考核工作计划。
15.即墨市人民医院质量控制计划。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.潘主任的会议记录。
2.伦理委员会的审查报告及会议记录。
3、临床路径会议记录。
4.2012年半年及年终质量检查人员安排。
5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。
6.医疗质量与安全分析报告。
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）2-1︑2-2医疗质量管理4.2.1.14.2.1.24.2.5.2一、相关资料、文件1.四级医疗质量管理制度。
2.医疗质量奖惩管理办法。
3.医疗质量考核细则。
4.医疗质控与持续改进管理规范。
5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。
6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。
7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.科室100分考核报表。
2.2011年半年医疗质量检查。
3.2012年半年医疗质量检查。
4.2012年年终医疗质量检查。
5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。
6.医疗质量管理与持续改进记录表。
7.医疗质量自查报告及整改措施。
3-1 三基三严培训（责任部门：医务科）3-1 三基三严培训4.2.3.1一、相关资料、文件1.2012、2013年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工培训计划；2.2012、2013年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培训培养计划（需修改）；3.本科室的2012、2013年度医师培训培养计划、附安排表多个（体现出分层次）。
(完整版)医院管理台账
运城崇济医院科室质量管理台账科室：_____________时间：年度运城崇济医院科室质量管理台账目录一、医疗质量控制活动登记本二、急危重症抢救记录本三、危重疑难病例讨论记录本四、死亡病例讨论记录本五、术前讨论记录本六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本八、危急值接获登记本九、业务查房反馈登记本十、医疗差错登记本运城崇济医院医疗质量登记本科室医疗质量控制小组成员组长：质控医师：成员：科室质控小组职责1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。
（）月份科室医疗质量控制活动记录运城崇济医院急危重症抢救记录本危重患者抢救制度一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。
结束后要认真总结经验。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
医务科二级甲等医院评审台账目录
1-1医院功能任务（一）2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表医院人员情况-医院人员基本结构医院管理岗位人员医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院各科主任护士长基本信息2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2011.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例大型医疗装备表医技科室工作量报表（2011年1-8月份）医技科室工作量报表（2012年1-8月份）2012年1-8月份门诊及住院病人医药费用统计表2012年1-8月份门诊工作量对比统计分析表全院门诊挂号人次2012年1-8月***人民医院关于在医疗服务流程中存在问题的调研影响平均住院日的调研关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱人事局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱人力资源和社会保障局文件）***等科主任的聘任证复印件1-1医院功能任务（二）关于***人民医院申请列为实践教学医院的批复（泰医教学【2000】5号）***人民医院住院医师规范化培训计划及实施细则住院医师规范化培训管理办法和暂行规定***省住院医师规范化培训实施细则***住院医师规范化培训办公室通知（2009.5.13）***人民医院住院医师信息修改记录播放查体录像及查体辅导的通知（2009.6.5）关于进行住院医师操作比武考试的通知（2009.12.3）***卫生局文件2009年23号（关于做好住院医师规范化培训基地申报和再认定工作的通知）关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院医师名单 2009-2012年轮转表2009-2012年住院医师授课表***2009年度住院医师培训一年度检索、统计考试报名表***2009年度住院医师二年度英语考试报名表***2009年度住院医师培训四年度英语考试报名表2009年度考试合格情况统计表2009年度***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录2009年度住院医师规范化培训阶段统考成绩关于住院医师规范化培训年度考试的通知（2010.3.17）考试人员基本情况登记表2010年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表2010年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考人员名单参加第一阶段考核的住院医师资料审核通过证明（2010.5.27） 888等照片重新上传的证明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院医师轮转安排2010年度住院医师年度考试成绩2010年度申请《***省住院医师规范化培训第一阶段合格证书》登记表2010年试用期合格证明领取名单关于做好2011年全市住院医师规范化培训公共必修课年度考试工作的通知关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知关于做好2011年度***省住院医师规范化培训阶段考核工作的通知2011年度***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录关于2011年度全省住院医师规范化培训阶段统考考务工作的通知关于2011年国家医师资格实践技能考试有关问题的通知2011阶段统考计算机辅助实践技能考试考区安排表考试人员基本情况登记表2011年度申请《住院医师规范化培训合格证书》登记表***卫生局医政科关于120急救服务和惠民医疗服务工作的通知2012年度住院医师规范化培训考试通知考试人员基本情况登记表（2012年度）2012年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表2012年度***省住院医师规范化培训第一阶段（普通专科）考核报考人员汇总表2012年度***省住院医医师规范化培训第二阶段（亚专科）考核报考人员汇总表住院医师授课列表（2009年）师资培训签到簿2012.4.242009年度住院医师培训评估及改进措施2010年度住院医师培训评估及改进措施2011年度住院医师培训评估及改进措施住院医师规范化培训2009年度总结住院医师规范化培训2010年度总结住院医师规范化培训2011年度总结 ***人民医院2009-2010年授课表***人民医院2011-2012年授课表2009年医疗实习学生名单2011-2012年实习学生轮转表2012年泰医医疗实习生名单***人民医院2012年-2013年授课表2012-2013年实习学生轮转表2012年泰医见习生名单2012~2013学年第一学期2009级临床医学专业蓬莱班课程表2012年-2013学年第一学期泰山医学院2009级临床医学见习轮转表2009年实习生轮转表2010年医疗实习学生名单2011上半年泰医医疗实习学生名单2010年度泰医实习生轮转表2010年度实习生轮转表2011年泰医医疗实习学生名单1-1医院功能任务（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2011.1.1-2011.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2011.1.1-2011.12.31***人民医院各科疾病构成、手术构成1-3承担公立医疗卫生中心***人民医院双向转诊下转单存根***人民医院双向转诊上转单存根***人民医院与乡镇卫生院双向转诊实施方案（试行）双向转诊制度***人民医院双向转诊实施方案（试行）***人民医院双向转诊制度与流程卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）双向转诊流程图***人民医院双向转诊患者例数统计分析1-4应急管理-卫生局应急预案***单项卫生应急预案汇编2本***卫生系统卫生应急工作制度和岗位职责（试行）***人民医院卫生应急制度及工作预案汇编***卫生应急培训班课件国家卫生应急综合示范县（市、区）评估复核手册1-4应急管理-培训演练***人民医院2012年度急诊急救应急救治演练方案***人民医院卫生应急工作培训考核计划***人民医院卫生应急医疗救援大练兵活动实施方案***人民医院灾害脆弱性分析报告卫生应急工作信息卫生应急培训演练1-4应急管理-工作记录***疾病预防控制中心检测报告医疗机构间联动工作记录本转发《***120急救指挥中心调度工作管理制度》的通知关于印发***卫生系统医疗卫生机构间协调联动机制的通知***卫生局防范布拉万台风的通知***人民医院突发公共卫生事件报告记录簿***人民医院卫生应急工作记录本突发公共事件登记本1-4应急管理-上级文件、物资卫生局物资储备方案应急物资储备（2012年）卫生应急***卫生局文件2012年度卫生应急***卫生局文件2011年度1-4应急管理-本院应急预案***人民医院卫生应急预案修订记录医务科卫生应急预案***人民医院应急预案汇编1-5临床医学教育-科研专利论文专利证书科技进步奖证书论文发表登记本1-5临床医学教育-继续教育全员制度汇编***人民医院开展继续医学教育列表（2012年度）常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训课件（***医院，***）常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训照片常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训签到重症哮喘与激素治疗进展培训课件（***医院，***）重症哮喘与激素治疗进展培训照片重症哮喘与激素治疗进展培训签到急性心肌梗死的诊断和治疗培训课件（***医院***）急性心肌梗死的诊断和治疗培训照片急性心肌梗死的诊断和治疗培训签到癌痛的规范化处理培训课件（内四科 ***）癌痛的规范化处理培训照片癌痛的规范化治疗培训签到手足口病的培训课件（传染科 ***）手足口病的培训签照片手足口病的培训签到科学安全节约有效输血培训课件（输血科 ***）科学安全节约有效输血照片科学安全节约有效输血签到抗菌药物的合理应用培训课件（药剂科 ***）抗菌药物的合理应用培训照片抗菌药物的合理应用培训签到关于成立继续医学教育委员会的通知2007年继续教育培训计划2007年医务科继续教育培训内容及时间安排2007年继续医学教育工作总结2008年继续教育培训计划医务科2008年继续教育培训内容及时间安排2008年继续医学教育工作总结2009年继续医学教育培训计划医务科2009年三基三严培训内容及时间安排***人民医院2009年继续教育工作总结2010年继续教育培训计划2010年住院医师授课表***人民医院十一五继续医学教育工作自评报告2010年度继续医学教育基本情况统计表2011年继续医学教育计划2011年住院医师授课表***人民医院2011年继续医学教育培训实施方案2011年医学继续教育工作总结2011年度继续医学教育基本情况统计表2012年继续医学教育规划2012年全院讲座表1-5临床医学教育及科研***人民医院区域常见病多发病调查研究工作制度转岗培训人员管理制度关于招聘临床医学专业本科毕业生为乡镇卫生院培养全科医师的实施意见（鲁卫人发2009年5号文件）***卫生局关于转发鲁卫人发2009年5号文件的通知关于印发***省乡镇全科医师规范化培训管理办法的通知（鲁卫科教国合发2010年9号文件）关于印发***省乡镇全科医师规范化培训大纲的通知关于公布***省第一批乡镇全科医师规范化培训基地医院名单的通知关于印发《***基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14号文件）关于做好基层医疗机构全科医生转岗培训工作的通知（***医2011年53号文件）关于做好临床及基层全科医师转岗培训工作的通知（***医函2011年111号文件）关于确定***基层医疗机构人才培养基地的通知（***字2010年23号文件）关于同意***人民医院开展市级继续医学教育的批复（2010年61号文件）关于公布“360工程”技术骨干培训基地名单及做好学员招收入学工作的通知（鲁卫科教国合字2006年19号文件）***卫生局2006年15号文件：关于转发卫生厅360工程技术骨干培训的通知关于公布“1127工程”技术骨干培训基地名单及做好首批学员入学工作的通知（***医函2007年70号文件）360工程重点卫生院技术骨干培训计划360工程重点卫生院技术骨干培训学员汇总表***肿瘤、脑卒中、冠心病随访登记报告工作方案***心脑血管急性事件发病及死亡状况回顾调查实施方案关于***人民院作为泰山医学院实践教学医院的协议***全科医生转岗培训人员培训计划我院三基三严培训计划实施细则2011年全科医生转岗培训人员汇总表全科医生轮转表历年专业进修人员情况统计表***人民医院外出开会学习登记表急性冠脉综合症临床路径研究项目邀请函、医院数据收集团队名单、医院检查项目所用单位调查表***人民医院3 小组的通知中国卒中溶栓监测研究科研合作协议书中国急性卒中住院患者糖代谢异常及其预后的前瞻性研究科研合作协议书氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究研究科研合作协议书缺血性卒中急性期病因诊断、临床分型及规范治疗科研合作协议书脑血栓急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究科研合作协议书十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究）中国城市神经科门诊缺血性卒中登记研究合作协议十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究）***人民医院2009年继续医学教育督导记录***人民医院2010年继续医学教育督导记录***人民医院2011年继续医学教育督导记录2-3急诊绿色通道管理突发公共卫生事件应急预案急诊医师培训和准入制度急救设备突然故障应急预案卫生部医政司关于征求《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿））》意见的函急诊科工作制度三基三严培训与考核制度急诊科与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院管理岗位人员（表1-2-2）治疗质量（表2-2-1）门急诊工作量（表2-1-3）关于印发《急诊科建设管理指南（试行）》的通知***人民医院全员心肺复苏培训计划关于下发急诊服务时限的通知关于***等同志任免的通知***及***科主任及护士长聘任证复印件关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知***人民医院医疗质量改进记录本全员心肺复苏考试成绩***人民院急诊科建设改进措施总结急诊科常用设备操作规范与流程创伤急救流程图脑卒中的急救流程图过敏性休克急救流程图急性心肌梗死急救流程图急性农药中毒急救流程图2-4住院转诊转科管理***人民医院改革事项便民措施实施方案医院职能科室协调机制急诊科工作制度双向转诊制度出入院制度、转院、转科制度、会诊管理制度、全院会诊流程、院外会诊流程、会诊制度实施细则、医师外出会诊审批管理制度、没有空床或医疗设施有限时的处理制度、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度、双向转诊制度、双向转诊单、双向转诊流程图、质量安全管理协调制度、危重患者管理制度、危重患者抢救制度细则、急危重症患者抢救报告制度。
医务科台帐
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全面落实医疗安全
7 责任制和责任追究
制
开展医疗安全自查 努力减少各类纠纷发生
建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的制 度与措施。
及时做好医疗纠纷的处理工作，全年持续开展
尚艳红
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保障医疗机构执业许可证的有效
做好医疗机构执业许可证的校正工作）
8
保障医疗完全
性、及时性。
完成申请社区卫生服务中心执业许可证资料的整理
进
根据各科室需求，对我院人员的外出学习、进修进
行管理。
*
*
*
*
*
*
*
*
尚艳红
完善住院医师培训工作。
制定新住院医师规范化培训年度考核表，并做好年 终考核
*
及临床医疗水平;积
4 极进行专科技术项
目拓展、新技术引
进
尚艳红
完善住院医师培训工作。
安排新进人员的轮转，对医院学科进行系统的学习 * * * * * * * *
报
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6
理，全面落实医疗 系，对病历质量实行动态、长期
安全责任制和责任 追究制
和有效的质量控制。
每月对归档病历进行病案质量管理，并对不规范者 通报
*
*
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*
*
*
*
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尚艳红
认真落实核心制度
每月对核心制度进行一次检查
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规范各种申请单、报告单的书写
每月进行一次检查，并对不规范者通报
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加强岗位技能
设立临床技能训练室，结合我院实际完善带教制度
尚艳红
加强实习进修人员的管理
* * * * * * * * 尚艳红
科室台账目录
科室台账目录第一篇：科室台账目录科室台账目录一、行风台账（医德医风学习记录，座谈会记录，好人好事记录，不良行为记录）（意见箱收集记录）（文件，资料）共3本二、优质护理（目录）1、优质护理服务活动文件通知2、优质护理服务活动领导小组3、优质护理服务活动实施细则4、优质护理服务活动评价标准5、科室工作计划6、优质护理服务活动服务项目7、优质护理服务活动内容8、基础护理工作规范9、常用临床护理技术规范10、爱心天使评价标准11、优质护理服务活动考核项目三、仪器使用说明书、维修记录（维修记录、固定资产登记、说明书）四、住院须知健康教育（母乳喂养指导手册、手术前后的营养支持、护患沟通实践指导手册）五、上级来函受控文件六、护理常规专科护理常规七、岗位职责工作制度八、质控本九、感染管理资料（临床感染管理小组工作手册、及院感文件）十、护理应急程序抢救流程（预案、流程）十一、满意度调查出院病人随访（科室原始记录）十二、人力资源质控网络（护理安全、护理质控网络）人力资源（科室人员资格证、毕业证、身份证）质控网络结构科室人员结构体系图1、病区护理质量管理小组成员名单2、护理人员简历表3、护理质量管理控制体系网络图4、护理安全组织结构5、整体护理人员结构图6、实习生带教人员组织结构7、护理管理结构8、护理质量管理委员会结构图10、护理督导小组成员名单11、整体护理领导小组名单护理安全管理1、护理质量安全组织网络图2、护理缺陷管理及质量安全管理⑴护理安全缺陷的管理⑵护理差错事故管理⑶护理投诉管理⑷医疗护理纠纷或事故处理规定⑸患者护理安全保障⑹病室基本安全措施⑺药品安全管理⑻操作安全制度管理⑼消毒隔离管理⑽无菌及一次性使用医疗用品安全管理⑾护理质量安全管理关键流程⑿护理防护管理⒀护理质量安全管理关键流程十三、质量标准服务规范十四、业务学习护理查房（业务学习详细内容原始资料）十五、工作学习计划整体护理质量护理工作学习计划1、护理部年度工作计划2、护理部三基三严培训计划3、护理部三基三严考核计划4、全院护理业务学习计划5、科室年度工作计划6、科室三基三严培训计划7、科室三基三严考核计划8、科室实习生带教计划9、督导小组活动计划10、月护理工作计划11、三基理论、技能考核记录第二篇：科室台账目录第一册科室基本概况目录1，科室介绍2，科室专业人员一览表（附：科室人员资质复印件）3，科室目前开展的诊疗项目4，科室工作计划（三年）5，科室工作总结（三年）6，科主任及护士长的任命文件7，医院各类规章制度8，科室设备一览表 9，科室排班表（三年）10，科主任工作手册11，学科建设、创建市、区重点学科情况申报材料 12，近三年论文发表情况第三册临床路径急危重单病种管理目录1，实施方案、工作小组（院部及本科室）2，本专业临床路径管理、单病种病例登记 3，已经开展的临床路径、单病种病例登记 4，实施临床路径定期评估、分析第四册抗菌药物临床应用管理目录 1，抗菌药物临床应用管理领导小组 2，抗菌药物分级使用制度3，本院抗菌药物分级管理目录（处方权限）4，抗菌药物临床应用管理制度5，科室抗菌药物临床应用管理小组名单 6，处方权限, 7，实施目标8，每月科室抗菌药物实际使用状况 9，每季度自查小结第五册不良事件、投诉管理目录1，医院投诉管理办法2，医疗不良事件报告制度3，医院投诉协调机制 4，流程 5，投诉登记表6，科内每季度一次投诉管理分析 7，不良事件登记记录8，每季度一次不良事件分析、改进措施评估第六册危急值管理目录1，危急值管理制度2，危急值管理报告流程3，危急值报告范围4，本科室危急值报告登记5，常见危急值学习讲座PPT（附学习人员签名、照片）第七册医院感染管理目录1，医院规定2，医院管理组织3，科室网络小组成员4，定期活动记录第八册疑难危重死亡病例讨论目录1，疑难病例会诊、讨论记录2，急危重病例（会诊、抢救）记录3，死亡病例讨论记录第九册科室业务学习、继续教育目录1，医院学习计划2，继续教育规定（科教科）3，科室业务学习计划4，学习记录5，外出业务学习计划6，外出业务学习记录7，进修计划8，进修记录9，科室承担市级（区级）继续教育项目登记第十册医疗质量安全管理及持续改进目录1，医院管理委员会文件2，医疗质量安全管理工作计划（医务科）3，各类规定（如身份识别、围手术期规定等）4，本科室质量管理小组5，工作计划6，科室质控标准7，每月医疗质量、医疗安全自查情况记录（三年）8，每月医务科质量检查意见反馈以及持续改进措施（三年）9，月度质量控制相关数据分析（三年）10，质量控制相关数据分析（三年）11，常见病多发病疾病诊疗规范12，常见病多发病疾病诊疗操作指南13，质控操作手册14，近三年病种统计（前十名）第三篇：临床科室院感台账目录临床科室院感台账目录第一部分：制度与职责1、医院感染控制三级网络组成及职责2、医院感染管理组织结构3、科室医院感染管理小组职责4、感控护士职责5、消毒灭菌制度6、感染监测制度7、感染病例报告制度8、消毒药械管理制度9、一次性使用无菌医疗用品管理制度10、11、12、13、14、15、16、17、18、医疗污水排放管理制度医院感染分级防护管理制度医院感染奖惩制度本科室医院感染管理制度多重耐药菌医院感染感控制度常见多重耐药菌感染患者的隔离措施本科室消毒隔离制度本科室预防与控制标准操作规程SOP 输血管理：（1）控制输血感染方案（2）报废血液处理的制度与流程（3）报废血液登记表（4）输血感染登记、报告和调查处理制度（5）输血后感染疾病登记表（6）输血不良反应处理及回报制度（7）输血不良反应流程图（8）当引起或可能已经引起输血传播疾病时随访流程（9）输血后感染疾病随访表第二部分：计划、总结、质控（PDCA循环）1、本科室上总结2、本科室本计划3、院感持续质量改进（院感科及科室自查）第三部分：院感应急预案、传染病、手卫生应急预案：（1）医务人员职业暴露应急预案a、职业暴露报告流程图b、锐器伤后处理流程图c、乙肝职业暴露处理方法与报告流程图d、丙肝职业暴露处理方法与报告流程图e、梅毒职业暴露处理方法与报告流程图f、HIV职业暴露处理方法与报告流程图g、工作人员病原体职业暴露报告卡（2）医院感染暴发应急预案及处理流程（3）突发公共卫生事件应急预案（4）传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制（5）虹桥医院预防接种不良反应处理应急方案（妇产科病区及输液室掌握）传染病：1、传染病防治法2、突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法3、传染病预检分诊制度4、发热病人预检分诊制度（输液室、导医、医生）5、肠道门诊病人预检分诊制度（输液室、导医、医生）6、传染病临床异常诊断信息快速反应临床7、传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制8、传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理流程9、传染病疫情自查制度10、传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者的治疗和控制措施11、传染病疫情报告奖惩制度12、各种传染病职业暴露后应急预案总则13、传染病消毒隔离制度（输液室、医生）14、发热门诊消毒隔离制度（输液室、医生）15、肠道门诊消毒隔离制度（输液室、医生）16、传染病医疗废物管理制度手卫生：1、手卫生管理制度和实施规范2、手卫生依从性观察表3、手卫生设备及手卫生执行情况监督检查记录第四部分：医疗废物1、医疗废物管理行政处罚办法2、医疗废物管理条例3、医疗废物的各种管理制度a医疗废物管理制度b医疗废物分类收集工作制度c医疗废物内部运送工作制度d医疗废物交接管理制度 e 医疗废物贮存制度f医疗废物执业安全防护工作制度 g医疗废物管理培训制度h医疗废物处理过程中发生事故报告制度i医疗废物奖惩制度j医疗废物管理要求4、医疗废物各级人员职责5、医疗废物的分类6、医疗废物运送流程图7、医疗废物安全管理应急处理预案8、医疗污水排放管理制度9、标本溢洒处理流程第五部分：科内院感培训计划、考核（包括科室监测计划）每次培训附有通知、总结、签名、照片、整改。
关于科室台账和资料保存和检查管理办法
关于科室台账和资料保存和检查管理办法关于临床台账和资料保存及医院检查管理办法暂行规定甲复审的相关要求，为了确保科室内的各种台账和各项资料的真实、全面记录、书写认真和保存完好，切实做到科室内的所有台账和各项资料保存三年，特制订此管理办法，望各科室遵照执行。
一．医疗台账部分1）医生交班报告本（保存在医生办公室）；2）出院登记本本（保存在医生办公室）；3）来科会诊登记本（保存在医生办公室）；4）危重病人登记本（保存在医生办公室）；5）医疗处置登记本（保存在医生办公室）；6）危急值报告登记本（保存在医生办公室）；以上台账由医务科每月负责检查和评分。
7）死亡病例讨论登记本（保存在科室主任处）；8）危重疑难病例讨论登记本（保存在科室主任处）；9）投诉处理登记本（保存在科室主任处）；10）月度医疗质量会议记录本（保存在科室主任处）；11）科室医疗质量控制与处理登记本（保存在科室主任处）；12）病历质控登记本（保存在科室主任处）；13）科室内各种管理组织记录本（保存在科室主任处）；以上台账由分管院领导每月负责检查和评分。
14）院感登记本（保存在医生办公室）；15）传染病登记本（保存在医生办公室）；以上台账由院感科负责检查和评分。
二．护理台账部分保存在科室护士长处。
由护理部主任每月负责检查。
三．行政管理台账部分1）院周会记录本（保存在科室主任处）；2）业务联系会记录本（保存在科室主任处）；3）科室月度行政管理会议记录本（保存在科室主任处）；以上台账由院办每月负责检查和评分。
4）政治学习记录本（保存在科室主任处）；由党办每月负责检查和评分。
5）科室考勤表、排班表（保存在科室主任处）；由人事科每月负责检查和评分。
6）科室支出登记本，科室劳务费发放表（保存在科室主任处）；由财务科每月负责检查和评分。
四．管理办法暂行规定1.以上所有台账和资料科室主任必须认真、及时、准确、完整的进行记录；2.台账必须在科室内保存三年，不得丢失，如果发生丢失按医院病历丢失相关处罚条款进行处罚；3.台账项目及内容需要增减时，由院务委员会讨论后决定；4.每月由相关人员定期进行检查，所有检查结果统一报行政办公室，由行政办公室进行归纳后作出报告并进行相应的处罚。
手术科室公共部分台账目录(更新)
手术科室公共部分台帐目录更新版一、科室行政管理（盒）册目录：1、科室简介2、科室平面示意图3、科室人员一览表（附职称证书复印件）4、科室各级各类人员岗位职责5、科室设备设施清单（附照片）6、科室组织结构表（科主任、科秘书医疗组、质量与安全管理小组、合理用药评价组、病历质控员、三基训练负责人、临床路径负责人、单病种负责人、院感管理组织等）7、科室发展规划、年度工作计划、总结、季度计划、月安排（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）8、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书9、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录10、科室年度运行情况二、应急管理（盒）册目录：1、医院相关的应急预案2、科室应急响应人员名单、联系方式3、科室每年至少组织一次系统的防灾训练：查科室记录（科室医务人员掌握主要应急技能和防灾技能：提问科室共组人员应急、防灾的技能和知识，科室人员知晓率达到100%）（1-4-4-1）4、停电时应急管理（展开培训，员工都应知晓停电时的对策程序）（1-4-4-2）5、医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程，医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序（6-9-6-3）6、有职业安全防护应急预案、员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施（6-4-5-1）三、科室质量与安全管理（盒）（4-1-1-3，4-2-5-2，4-5-7-1，4-5-7-2，4-6-8-1）册目录：1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，接受质量管理培训，具有相应质量管理技能2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范4、进行质量与安全管理培训与教育（科室要有教育和培训的记录）5、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改6、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（留存职能科室督查反馈表）7、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（包括平均住院日、住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
医院评审科室台账目录详细
潢川县第二人民医院二级医院评审科室详细台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图（科室质量管理小组、科室安全管理小组）3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表；4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责：科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任（副主任）医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责9、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德规范2、医务人员医德考评实施办法3、医务人员违法违规行为公示制度4、双向转诊的临床标准（科室）5、医疗质量管理制度6、医疗工作核心制度7、首诊负责制实施细则8、临床医师值班、交接班制度实施细则9、三级医生查房制度实施细则10、会诊制度实施细则11、病历讨论制度实施细则12、查对制度实施细则13、沟通制度实施细则14、处方制度实施细则15、病历书写制度16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定17、医师外出会诊管理规定18、值班交接班、听班制度19、患者身份识别制度及程序（医院、科室）20、新技术新业务准入管理制度21、关于签署医疗活动知情同意书的规定22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定23、转院、转科制度24、出、入院制度25、出具诊断证明、病休证明的规定26、差错、事故登记报告处理制度27、“危急值报告制度”28、各级医疗人员去向报告制度29、业务学习制度（医院、科室）30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法31、临床路径管理工作方案32、异常医疗信息请示报告制度33、医疗安全不良事件报告制度34、医院投诉处理工作制度35、医疗风险差错、事故防范及应急预案36、医院防范、处理医疗事故的预案37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序38、医疗质量控制办法39、死亡病例管理制度40、临床用血管理制度41、临床用血审核制度42、重危患者抢救制度细则43、急危重患者抢救报告制度44、危重患者管理制度（医院、科室）45、仪器设备管理制度46、抢救物品管理制度47、告知制度48、知情同意汇编49、知情同意目录50、患儿死亡处理制度51、急诊首诊负责制52、急诊抢救制度53、急诊会诊制度54、急诊病历书写制度55、急诊查对制度56、交接班制度57、留观制度58、特殊病人处置规定59、急诊病人转运制度60、急诊就诊常规61、门诊首诊负责制62、门诊会诊、转诊制度63、门诊疑难病例讨论制度64、门诊病历书写规范65、门诊处方书写规范66、疫情报告规定67、传染病疫情信息的登记、报告68、发热病人接诊制度69、合理用药管理制度70、《患者安全目标》用药安全制度71、抗菌药物合理应用管理制度72、抗菌药物临床应用实施细则73、糖皮质激素临床应用细则74、处方管理制度75、实习医师管理制度10、医护人员执业档案1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）11、院内文件及其他文件管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】其他行政文件{如关于**任职的通知等文件}【用抽杆夹装在一起装】3）如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
台账明细医务科
1-1 质量与安全管理组织 （责任部门：医务科）1-1质量与安全管理组织 1 4.1212-1、2-2医疗质量管理（责任部门：医务科）1 2、医疗质量管理3-1三基三严培训（责任部门：医务科）3-2规范、指南、临床路径培训（责任部门：医务科）一、 相关文件 1. 规范指南：（1）莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指 南汇编》、《诊疗常规》、《临床诊疗操作规范》、《药物临床应用 指南》；（2）本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊 疗管理（规范诊疗）”台账盒】； 2. 规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理（规范应 用抗菌药物）”台账盒】 3•临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台 账盒】 4. 本科室常见并发症及预防措施、 预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞” 的常规与措施【见“手术管理（术后管理）”台账盒】 二、 培训资料、考核、反馈及总结分析 1. 本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件 或讲义、签到、总结分析，个人笔记、试卷； 2. 合理应用抗生素相关培训资料：课件、签到，个人笔记、考试 （试卷中体现）、总结分析； 3. 对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。
4. 临床路径及单病种培训及考核资料：培训内容包括临床路径及 单病种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程； 5. 本科室常见并发症及预防措施、 预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞” 的常规与措施培训及考核资料； **上述培训资料要求：签到、课件、个人笔记、考核试卷（要求真 实，不通过重新考试，护士也参与培训、考核） 、总结分析33规范、指南、临床路径培训3-3医疗制度、职责、流程培训（责任部门：医务科）一、相关资料、文件1.老版核心制度（12条）。
2.新版核心制度（13条）。
3.制度管理规定。
4.2012年半年医疗质量考核细则。
二、培训资料、检查记录1.2012年半年质量考核表。
2.2012年年终质量考核表。
医院日常工作管理台账
.~运城崇济医院科室质量管理台账科室： _____________时间：年度.~运城崇济医院科室质量管理台账目录一、医疗质量控制活动登记本二、急危重症抢救记录本三、危重疑难病例谈论记录本四、死亡病例谈论记录本五、术前谈论记录本六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本八、紧迫值接获登记本九、业务查房反响登记本十、医疗差错登记本运城崇济医院医疗质量登记本科室医疗质量控制小组成员组长：质控医师：成员：科室质控小组职责1、科室建立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，拟定及校正本科室疾病诊疗老例、药物使用规范并组织推行；拟定及校正本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，解析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量弊端问题，自我查找医疗隐患，自评工作利害。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理督查、指导、检查，睁开每日质控、每个月质控；2、质控小组的活动应最少每个月一次，对应本月质控要点内容仔细解析评判本科室质量动向，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并仔细做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，经过详细的诊疗示范操作、每个月组织各级医务人员学习医疗、护理老例、规范，增强质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并推行。
（）月份科室医疗质量控制活动记录检查时间记录人主持人参加人员要点1、医疗文书书写； 2、值班、交接班； 3、三级医师查房；自查4、危重、疑难、死亡、术前病例谈论；内容5、危重患者抢救； 6、临床输血管理；存在问题改进措施收效谈论质控医师科主任运城崇济医院急危重症抢救记录本.~危重患者抢救制度一、对危重患者的抢救，必定一致指挥，明确分工，亲近配合，严实观察，详细记录。
医院管理台账
运城崇济医院科室质量管理台账科室：_____________时间：年度运城崇济医院科室质量管理台账目录一、医疗质量控制活动登记本二、急危重症抢救记录本三、危重疑难病例讨论记录本四、死亡病例讨论记录本五、术前讨论记录本六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本八、危急值接获登记本九、业务查房反馈登记本十、医疗差错登记本运城崇济医院医疗质量登记本科室医疗质量控制小组成员组长：质控医师：成员:科室质控小组职责1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师;科主任是科室质量控制第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作,抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患,自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控;2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施.（）月份科室医疗质量控制活动记录运城崇济医院急危重症抢救记录本危重患者抢救制度一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察,详细记录。
结束后要认真总结经验。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
【实用】医院台账-单病种登记本 分工表
在第一责任人不在时，应及时与第二责任人进行交接，由第二责任人于每日晨交班时进行核实并填写记录，每月进行汇总并分析。
备 注
单病种质量管理记录人员分工表
责任人
姓名
职务
பைடு நூலகம்职称
具体分工
总负责人（科主任）
负责全面审核及指导工作。在第一及第二责任人均不在时，由总负责人于每日晨交班时进行核实并填写记录，每月进行汇总并分析。
第一责任人（A角）
全面熟悉单病种工作及管理制度及医院下发的相关文件，并于每日晨交班时进行核实并填写记录，每月进行汇总并分析。汇总分析资料每月10日前交医务科备案。
医院管理台账
欢迎阅读运城崇济医院科室质量管理台账六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本八、危急值接获登记本欢迎阅读九、业务查房反馈登记本十、医疗差错登记本运城崇济医院医疗质量登记本科室医疗质量控制小组成员组长：质控医师：成员：科室质控小组职责1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。
（）月份科室医疗质量控制活动记录急危重症抢救记录本危重患者抢救制度一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。
结束后要认真总结经验。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施。
遇有重大抢救，由医务处组织实小使用。
危重患者抢救记录表运城崇济医院危重疑难病例讨论记录本危重疑难病例讨论制度五、讨论记录内容：1、时间、地点、主持人、参加人员。
2、经治医师报告病历。
3、讨论目的。
4、讨论意见（每人发言记录）。
5、结论或主持人意见。
6、记录者签名。
疑难（危重）病例讨论如由医院或医务科主持全院召开的病例讨论，需要增加医务科或院领导意见或指示运城崇济医院死亡病例讨论记录本死亡病例讨论制度结。
因；3、讨论内容应包括：诊断、治疗、护理及抢救经过，死亡原因及工作中的不足和经验教训，是否争取尸检等；五、讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经科主任审查后，归入病案；六、死亡比例讨论记录如实记录讨论内容并由专人保存备查。
死亡病例讨论运城崇济医院术前病例讨论记录本术前病例讨论制度一、中等以上手术都应进行术前病例讨论。
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医务科台账名单Newly compiled on November 23, 2020
医务科工作内容
一、科室行政工作
1、科室概况
2、科室人员表
3、科室各级各类人员岗位职责
4、科室组织结构表
5、年度工作计划、总结、业务发展、人员培养等
6、科室排班表
7、会议纪要
8、卫生法律法规
9、医疗核心制度
10、预防医疗纠纷和不良事件预案
二、科室质量管理工作
1、科室质量管理小组名单及分工
2、科室质量管理小组活动记录
3、科室日自查记录、周自查、月自查、季度检查记录
4、科室质量管理小组会议记录
5、科室质量持续改进活动及记录
6、医疗质量检查汇总表
7、病历检查、复印、讨论、归档
8、医疗纠纷和不良事件登记
三、科室业务管理工作
1、疑难、危重、死亡病例讨论
2、交接班制度、交接班本
3、科室学习计划、学习记录
4、临床路径实施病种、方法
5、传染病报告、登记制度
6、抗生素使用权限与分级
7、手术分级管理
8、临床输血管理
9、院内感染管理
四、科室技术管理工作
1、科室已开展技术项目一览表
2、主要设备使用
3、病区设备清单
4、新技术项目申报
5、科室技术标准及建设规范
6、科室诊疗常规
五、科教管理工作
1、培训计划、记录
2、考核计划、记录
3、进修培训计划、外出进修
4、继续教育
5、实习生带教
6、临床带教
六、医德医风、服务管理
1、党政学习、医德医风学习
2、公休座谈会
3、投诉意见本
4、出入院流程、转诊流程等服务指南。