腰硬联合麻醉精品课件
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腰硬联合麻醉的再认识 ppt课件
等比重麻药； 小剂量局麻药，控制平面； 侧入法；
重新穿刺。
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硬膜外腔出血
1、置管时出血： ①置管轻柔；②选择质地柔软导管；③遇阻不强行通过；④侧入法；⑤ 重新穿刺。 2、置管后出血： ①短小手术，以腰麻维持麻醉；②长时间大手术改麻醉。
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导管误入蛛网膜下腔
1、首重预防：
3、更换穿刺方向法：
侧入改正入，正入改侧入。
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二、CSEA常见并发症及处理
ASA对1980 年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾 和分析，共5802例索赔病例： 其中 36%为产科病人，硬膜外麻醉占 42%，腰麻占36%；死亡与永久 性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。永久性外周 神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍 有关，穿剌 L 以上神经损伤占 17% ，运动障碍占 83% ，感觉障碍 53%， 长期背痛为25% 。
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预防CSEA心跳骤停几个原则
容量补充
血管收缩剂
充分重视
CSEA 心跳骤停
心动过缓处理
心跳骤停处理
肾上腺素的使用
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预防CSEA心跳骤停几个原则
充分重视，全程监护，尤其对高危人群（年轻人，ASA1 级，小手术， 迷走张力高，近期服用B 阻滞药物）； 注重麻醉平面的调控和诱导的容量填充，维持正常的前负荷；
无法判断是否在珠网膜 下腔； 腰麻穿刺针针孔未能穿 透硬脊膜； 针孔被神经根阻塞，脑 脊液回流困难； 小于27G腰穿针会影响 脑脊液流出速度； 比预计阻滞平面低。
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腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症PPT课件
腔，回抽试验无脑脊液，注药后出现全脊麻。
• 因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔细观测生命体 征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。
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（四）循环呼吸系统并发症
主要与麻醉平面过高有关
蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过 高时，交感神经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则 出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为0.04~1/万。 当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出 现严重的呼吸抑制甚或呼吸停止。这种情况多数发生在腰 麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高， 但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳 或有相对血容量不足者后果更为严重。
• 在CSEA操作过程中一定要加强输液，注意生命体 征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控腰麻平 面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。
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（五）脑膜炎
• CSEA后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由 于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、 粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性 疾病。通常在麻醉后24小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释 的头痛，应谨惕脑膜炎发生。
容量补充和适当应用升压药物。
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（三）全脊麻
硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全ห้องสมุดไป่ตู้麻的主要原因
其可能途径： ①硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔； ②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬膜外
• 因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔细观测生命体 征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。
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（四）循环呼吸系统并发症
主要与麻醉平面过高有关
蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过 高时，交感神经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则 出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为0.04~1/万。 当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出 现严重的呼吸抑制甚或呼吸停止。这种情况多数发生在腰 麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高， 但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳 或有相对血容量不足者后果更为严重。
• 在CSEA操作过程中一定要加强输液，注意生命体 征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控腰麻平 面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。
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（五）脑膜炎
• CSEA后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由 于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、 粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性 疾病。通常在麻醉后24小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释 的头痛，应谨惕脑膜炎发生。
容量补充和适当应用升压药物。
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（三）全脊麻
硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全ห้องสมุดไป่ตู้麻的主要原因
其可能途径： ①硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔； ②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬膜外
25G内针单次腰麻(细针腰麻)ppt课件
操作中要注意的
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4.局部麻醉必不可少：局麻不仅可以减少穿刺疼痛，更可 在局麻的同时用普通注射器针头进行“探路”，从而有利 于细针穿刺；
5.穿刺时，手不宜离开针尖过远，失去对针尖的掌控，穿 刺针就不易深入，而且容易前端转弯，甚至成角弯曲；
操作中要注意的
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6.穿刺中拨出的内针，一般拨出后右手握住针尾 ，不要 碰到手套或其它可能有异物的物体（虽然是无菌的也不 行），必须放置时可放入原套管内；
2、不能安装术后PCEA。但可以安装PCIA；
3、极个别的情况，腰麻穿刺注药均顺利，但就是麻醉平面 不够或效果不好，这只能重打或改行其它方式的麻醉了。
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单次腰麻的上述缺点发生率其实极少，但也确实存在。 因为它不象CESA那样留有备选的硬外导管这一条退路。 是 否应用，要根据自己所麻醉病人需行手术的种类、术者操 作的熟练程度、万一麻醉失败有无可能及时补救等方面的 因素来考虑了。
我们采用的是腰硬联合麻醉穿刺包
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
里常见的腰麻内针(橙色)
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优点：
1、细，25G腰麻针的直径只 有0.53毫米 2、针尖为笔尖式，分开而不 是切开硬脊膜; 3、针尖侧孔的大小和位置经 过精心设计,减少侧孔横跨硬 脊膜的可能，提高麻醉成功 率。
穿刺操作流程
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➢ 一、体位： 侧卧位，L3-4穿刺（或L2-3），根据药 液的比
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谢谢！
操作中要注意的
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10.文献亦有报道，细针穿刺时所需局麻药剂量大于经硬膜 外针者，因此，细针穿刺时需要比腰硬联合穿刺时蛛网膜下 隙更多的局麻药（指相同穿刺部位），一般的，如果CSEA 穿刺1.8ml，则SA需要2.0ml。这个剂量很重要，因为单次给 药后很难像CSEA一样可以从硬膜外弥补 。
腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症PPT共17页
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36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
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五、腰麻后头痛
多见硬膜外穿刺针穿破硬脊腔注入蛛网膜 下腔和多次腰麻穿刺用药的病人。
原因为脑脊液丢失，颅内压降低引起。
头痛可伴有头晕，恶心和呕吐，与体位相 关。
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。
1、加大输液量，延长平卧时间
2
3、还可采取硬膜外注入生理盐水和自血填 充多法处理，自血填充注射血量10~20ML宜 在麻醉后24~48h内进行，成功率约为 75~93%。
障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引起。
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马尾综合症(CES)损伤因素有：
1
2
3 4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。 多发生于有脊髓炎症、肿痛、高血压、动
脉硬化、脑梗、糖尿病、椎管狭窄、椎间 …等病人
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马尾综合症CES的治疗
大致同短暂性神经综合症，还可以使用促 神经生长剂、高压氧、康复医疗，理疗等 综合疗法，但恢复缓慢。
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3、延迟性骶神经感觉障碍 临床表现：会阴部感觉异常，其余检查无
异常。
可能主要是局麻药的脊神经毒作用，其它 因素与短暂性神经综合症基本相似，其它
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处理 1、掌握好局麻药选择与使用 2 3、神经损伤的治疗
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谢谢
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9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。20.8.1 320.8.1 3Thursday, August 13, 2020
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二、硬膜外阻滞麻醉失败
(1)硬膜
(2)硬膜外导管误入血管。
多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时，
腰硬联合麻醉在骨科手术中应用与术后镇痛课件
泌尿系统
• 老年肾脏解剖及功能变化主要包括：肾脏重量减少，皮质减 少，血流量减少。皮质血流量减少，对血管扩红剂反应性下
降，肾小球滤过滤下降。肾小管功能如排钠、浓缩及稀释和
尿酸化功能受损等。
• 随着年龄的增加，老年病人围手术期发生心脑血管意外的可 凝血和抗凝 能性增加，抗凝系统机制减弱，血液流变性改变。
腰硬联合麻醉的特点
老年人椎管内麻醉常见问题
老年人骨质增生及椎间隙变窄，常使硬膜外穿刺困难，当直入法不成功时可改 为侧入法或旁正中法穿刺，常较易成功。
老年人硬膜外腔静脉丛血管硬化充血，穿刺或置管时易损伤出血，形成硬膜外 血肿。
老年人硬膜外腔狭窄，椎间孔闭锁（椎管狭窄），用药量明显减少，药液易于 扩散，阻滞范围易过广。
研究表明：椎面以下血管扩
张，下肢动静脉排空率增加，血流量及血流速度增加， 对血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滞性，红细胞 变形增加 。3、对纤溶的抑制和凝血因子激活明显低 于全麻，降低了血液高凝状态。4、全麻的显著应激和 儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固。
前言
随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望 寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多 城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已 占麻醉总数的15%—20%。因此深入探讨衰老的病理 生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防 治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围
预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速 度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松
深静脉血栓形成 (DVT）
是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾 病。好发部位 下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可 分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部 位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血 栓栓子的主要来源
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。20. 8.1320. 8.1308: 35:2208 :35:22 August 13, 2020
14、抱最大的希望，作最大的努力。2 020年8 月13日 星期四 上午8 时35分2 2秒08: 35:2220 .8.13
15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。202 0年8月 上午8 时35分2 0.8.130 8:35August 13, 2020
也可以选择全麻联合完成手术。
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三、阻滞范围过宽
CSEA的阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻醉 范围宽，原因可能有：1硬膜外腔负压消失。 促使腰麻的局麻药向头端扩散。2硬膜外腔局 麻药经腰穿硬脊膜破损处渗入脑脊液，使腰麻 3硬膜外腔注入局麻药，挤 压硬脊膜，使所在位置的蛛网膜下腔压力增加， 4 5脑脊液从腰穿刺破口处
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二、硬膜外阻滞麻醉失败
(1)硬膜
(2)硬膜外导管误入血管。
多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时，
其失败率低于腰麻，但比专项硬膜外阻滞
麻醉的失败率高。其具体因素可能是：1硬
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4穿刺针斜口部分进
5置管时间限制。
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也可以注射少量生理盐水扩充硬膜外腔间
只能选择放弃或其它椎间隙另穿，但必须 控制好腰麻平面，防止平面过高或单侧麻， 影响循环呼吸和手术开展。单纯腰麻若满
10、低头要有勇气，抬头要有低气。0 8:35:22 08:35:2 208:35 8/13/20 20 8:35:22 AM
11、人总是珍惜为得到。20.8.1308:35: 2208:3 5Aug-2 013-Aug -20
12、人乱于心，不宽余请。08:35:2208 :35:220 8:35Thursday, August 13, 2020
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六、神经并发症 1、短暂性神经综合症(TNS) 临床表现腰硬联合麻后出现腰背或臀部疼
CT、磁共振、脊髓 和神经根造影检查无异常即可诊断。 TNS疼痛一般持续2~7 处理： 经激素、非甾体抗炎药和神经营养 药治疗，多在2~10天内症状消失。
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2、马尾综合症(CES)
障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引起。
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马尾综合症(CES)损伤因素有：
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3 4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。 多发生于有脊髓炎症、肿痛、高血压、动
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马尾综合症CES的治疗
大致同短暂性神经综合症，还可以使用促 神经生长剂、高压氧、康复医疗，理疗等 综合疗法，但恢复缓慢。
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处理
比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个
病人年年龄、体质、体重和身高情况综合
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5~20 常规使用剂量为 浓度0.5~0.75% 作用时间4~7小时。
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四、心血管与呼吸功能抑制
醉平面过高，阻滞范围过大，使交感神经
使肌间肌和膈肌发生麻痹而发生。
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。
控制麻醉平面过高，掌握好局麻药剂量、 容量、比重、注速方向、注速和穿刺点选 择，争取在腰麻注药后10分钟躺平调节麻 醉平面，同时加强输液和生命体征监测， 并配好麻黄素、多巴胺、阿托品等对症处 理药以便及时处理。
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3、延迟性骶神经感觉障碍 临床表现：会阴部感觉异常，其余检查无
异常。
可能主要是局麻药的脊神经毒作用，其它 因素与短暂性神经综合症基本相似，其它
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处理 1、掌握好局麻药选择与使用 2 3、神经损伤的治疗
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9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。20.8.1 320.8.1 3Thursday, August 13, 2020
下降腰硬联合阻滞麻醉的风险，常见的腰硬联 合阻滞麻醉并发症有：
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一、腰麻失败
2~5%。
高脑脊液的压力，或采取缓抽吸法获取脑脊液
痛、抽搐等神经刺激反应，应停止进针或置管， 退针重新调整方向和尽量采取中线进针再穿刺， 应小心缓慢进针，避免再伤神经。
麻醉后应视情况给予神经营养类药、激素、非 甾体抗炎药等处理，并加强随访和观察。
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五、腰麻后头痛
多见硬膜外穿刺针穿破硬脊腔注入蛛网膜 下腔和多次腰麻穿刺用药的病人。
原因为脑脊液丢失，颅内压降低引起。
头痛可伴有头晕，恶心和呕吐，与体位相 关。
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1、加大输液量，延长平卧时间
2
3、还可采取硬膜外注入生理盐水和自血填 充多法处理，自血填充注射血量10~20ML宜 在麻醉后24~48h内进行，成功率约为 75~93%。
16、业余生活要有意义，不要越轨。2 020年8 月13日 星期四 8时35 分22秒0 8:35:22 13 August 2020
17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。上 午8时35 分22秒 上午8 时35分0 8:35:22 20.8.13
谢谢大家
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腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)由于起效迅速，效果 确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局 麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜外镇 痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部位的外 科手术麻醉。但随着临床实践的深入，也发生 了一些不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现的并发症 和问题，它提示我们应清醒判断并妥善做好处