海员体格检查表
海员劳务合同+海员体格检查表(样本)
海员劳务合同中海海员对外技术服务有限公司（简称甲方），（简称乙方），双方本着自愿、平等的原则，协商一致，签定本合同，以便共同遵守。
第一条合同期乙方经甲方考核认可后在船工作时间不少于三十六个月至六十个月。
1、船长、轮机长、大副、大管轮、电机员、电报员在船时间不得少于三十六个月。
2、二副、三副、二管轮、三管轮及普通海员在船时间不得少于六十个月。
3、合同期内甲方有权将乙方调往任何船上工作。
第二条海员待遇1、乙方在船期间，甲方支付给乙方全外汇工资。
2、乙方在船伙食标准按船东与甲方合同规定执行。
伙食费由船长领导下的伙食委员会统一管理。
3、除外汇工资外，乙方在船不得主动提出额外费用要求，否则视为违约。
4、外汇工资从海员上船之日起到离船之日止计发。
5、乙方每在船工作满12个月，享有公休假90天（自返回国内日算起）。
休假期间甲方不发给乙方工资。
6、合同期内甲方不承担乙方任何国内工资和福利待遇，医疗、住房和家属生活等问题均由乙方自理。
第三条双方责任一、甲方责任1、积极安排乙方上船工作。
2、维护乙方在外派期间的正当权益，就乙方在工作和生活中遇到的问题和困难同船东联系解决。
3、负责乙方的信件传递。
4、负责办理外派所需的一切手续及各种证件。
5、合同期内为乙方办理海员职务晋升的有关证件。
6、向乙方解释外派合同并负责监督乙方在派出期间的行为。
7、为顺利履行合同，根据船东要求及公司规定，每月从乙方工资中提取一定数额作为保证金，待完成本合同后，全部返还给乙方。
二、乙方责任1、应积极要求上船工作。
2、严格遵守合同。
3、自觉遵守国际法规和船公司的规章制度，服从船上高职务海员的指挥、管理，认真完成本职工作，防止各种事故的发生。
4、向甲方提供外派所需的各种证件、证明材料和照片。
5、外派期间必须严格遵守涉外人员守则，不作任何有损国格、人格的事。
工作和生活中要做到文明礼貌，品行端正，尽职尽责，严禁寻衅闹事，不准酗酒，不准偷拿和出售船上的物品，不准走私和贩卖毒品。
海员体检检查表
海员体格检查表MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARS注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规X线索登检验报告。
2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
中华人民共和国交通部行业标准JT2025-93海船船员体检要求1主题内容与适用范围本标准规定了海员安全值班的健康条件，检测方法及评定原则。
本标准适用于对申请《中华人民共和国海船船员适任证书》、《中华人民共和国海员专业训练合格证》、水手或机工《值班签证》的船员为胜任海船相应的工作岗位、充分履行职责、安全值班以及应付海上紧急情况应具备的健康资格的评定。
内河船员的健康资格的评定，也可参照本规定。
2引用标准GB11412.1~11412.3海上运输船舶安全开航技术要求JT2020海船最低安全配员JT2023船员职务名称代码JB1153标准对数视力表JT6111-84民用作业潜水员体格标准3术语3.1健康条件Physical fitness指海员安全履行海上职责应具备的基本生理素质。
3.2值班水手ratings forming part of a navigaio watch指《1978年海员培训、发证和值班标准国际公约》规则11/6规定的组成航行值班部分的一般船员。
3.3值班机工ratings forming part of an engine room watch指《1978年海员培训、发证和值班标准国际公约》规则III/6规定的组成机舱值班部分的一般船员。
3.4新录beginner指实际在海船上任职不足十二个月的海员。
3.5现职serviceman指实际在海船上任职满十二个月的海员。
4健康条件4.1身高新录：驾驶员身高应大于等于1.65m，其他海员应大于等于1.55m。
渔船船员体格检查证明书
附表一漁船船員體格檢查證明書檢查醫院名稱：填表日期：年月日※體格檢查規定事項詳見後頁體格檢查規定事項一、申請人注意事項（一）申請人之體格檢查，應由下列醫療機構辦理之：1.公立醫院。
2.中央衛生主管機關評鑑合格之教學醫院。
3.直轄市、市衛生局所屬衛生所。
（二）申請核、換發漁船船員手冊或幹部船員執業證書者，應持本檢查證明書至第一款所列各醫療機構檢驗，未經檢驗或檢驗不合格者，均不得申請。
（三）檢驗費由受檢人自行繳納，如發現其他特殊症狀，須經特別檢驗時，得由檢驗機構，另行酌收費用。
（四）體格檢查證明書自檢查之日起六個月內有效。
二、檢驗醫師注意事項（一）檢驗醫師請注意檢查標準。
（二）檢驗醫師核對身分證及相片無訛後，依本表所列各項目詳細檢查後，逐一記載，並於檢驗結果欄內註明「合格」或「不合格」，其不合格者，請註明受檢人患有檢查標準某項某款疾病名稱。
（三）檢驗竣事後，由檢驗醫師簽名蓋章，填寫年月日，加蓋檢驗機構印信，並於照片加蓋騎縫章。
三、體格檢查要項（一）普通船員體格檢查，有下列各項之一為不合格1.視力：在距離五公尺，以萬國視力表檢驗，任一眼裸眼視力未達０．一或矯正視力未達０．五者。
2.變色力：不能辨別紅、綠、藍三原色。
3.聽力：聽力不良，致不堪勝任工作者。
4.疾病：患有傳染病防治法所定傳染病尚未經治癒者，患有精神疾病，不能處理日常事務，或有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為者，因疾病或身體障礙致不堪勝任工作者。
身體有障礙，經以其他方法補救或矯正後，已不致影響工作者，判定為合格。
（二）幹部船員體格檢查要項1.幹部船員體格檢查，有下列各項之一為不合格。
（1）患有傳染病防治法所定傳染病尚未經治癒者。
（2）患有精神疾病，不能處理日常事務，或有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為者。
（3）其他嚴重疾患，致不堪勝任工作者。
（4）言語障礙，致不堪勝任工作者。
（5）聽力不良，致不堪勝任工作者。
（6）身體障礙，致不堪勝任工作者。
船员体检表
原服务簿印刷号
船员信息变更情况
□住所□联系人□联系电话
旧版服务簿号码
服务资历
船名
职务
船舶或主机种类
航区
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
船舶所有人
培训考试情况
海船船员熟悉和基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
内河基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
船员注册申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年月日
国籍
出生地点
文化程度
申请单位
单位电话
住所
联系人
联系电话
初次注册日期
注册类别
□内河□国内海船□国际海船
注册形式
□初次注册□注册变更□注销注册
服务簿
签发形式
船员专业外语考试合格证明编号
签发机关
签发日期Βιβλιοθήκη 附送材料：1、有效身份证件及其复印件
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张
3、海船船员或内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件
4、《海员体格检查表》或《内河船舶船员体检证明》
5、其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）
6、申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及其复印件
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件
声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）
船员健康体检报告模板
船员健康体检报告模板引言船员的健康状况是保障船舶安全的重要环节，每位登船的船员都需要进行定期体检来确保在航行中身体健康。
本文将提供船员健康体检报告模板，供船东、船员及相关人员参考。
报告模板基本信息•姓名：•性别：•年龄：•船舶名称：•船旗国：•船籍港：•接受体检日期：体格检查•身高：•体重：•血压：收缩压/舒张压•心率：•呼吸频率：五官检查•视力（左/右眼）：•听力（左/右耳）：•眼部检查：结膜、蛋白质、角膜、虹膜、瞳孔、玻璃体、玻璃体后腔、视网膜、眼底、眼轴、眼压等。
•鼻部检查：鼻腔、鼻窦、喉咙等。
•口腔检查：口腔黏膜、齿列排布、牙齿松动度、口气等。
•皮肤检查：全身皮肤、毛发、甲状腺等。
实验室检查•血常规检查：白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板计数等。
•肝功能检查：AST、ALT、GGT、ALP、总蛋白、白蛋白、胆红素等。
•肾功能检查：尿素氮、肌酐、尿酸等。
•血糖、血脂检查：葡萄糖、胆固醇、甘油三酯等。
•传染病检测：结核菌、梅毒试验等。
•其他检查：如心电图、胸片、B超等。
总结与建议根据上述检查和检查结果，针对性的给船员健康问题做出总结，同时给出相应的保健建议。
例如：•发现视力有所下降，建议修改个人用眼习惯，适当降低用眼时间等。
•血压偏高，建议注意饮食和生活习惯，定期监测血压并配合医师治疗等。
•发现早期肝功能损伤，建议增加运动量，避免饮酒和吸烟等。
结语船员健康体检报告是保障船舶安全和船员身体健康的重要措施。
本文提供了船员健康体检报告模板，为各级别人员参考。
船公司和相关人员应根据实际情况，灵活使用本模板并加以完善。
同时，船员也应养成良好的生活习惯，并定期进行健康体检。
海船船员体检表
海船船员健康检查表海船船员健康检查表Seafarers Medical Examination Form 姓名姓名/ Name / Name / Name：： 性别性别/ Sex / Sex / Sex：： 任职岗位任职岗位/Rank /Rank /Rank：： 出生日期出生日期/Date of Birth /Date of Birth /Date of Birth：： 国籍国籍/Nationality: /Nationality: 身份证号码身份证号码//护照号码护照号码ID No. / Passport No.ID No. / Passport No.：： 联系电话联系电话/Tel. No./Tel. No./Tel. No.：： 新签发健康证书号码Number of new medical certificate:体检须知：1．体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。
．体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。
2．体检者应携带有效的身份证件。
．体检者应携带有效的身份证件。
3．体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。
点后禁止饮食。
4．海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。
主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说明原因。
5．血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X 线检查、心电图为基本检查项目，体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。
师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。
6. 超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。
岁的女性。
7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。
有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。
8．腹部超声波检查项目包括肝、．腹部超声波检查项目包括肝、胆、胆、胆、胰、脾、双肾，胰、脾、双肾，胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、妇科超声波检查项目包括子宫、妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。
潜水员体检表
附录A（规范性附录）潜水员体格检查表潜水员体格检查表姓名体检医院体检时间交通部潜水打捞管理委员会制附录B（规范性附录）特殊检查的方法B.1 咽鼓管功能检查咽鼓管功能检查采用捏鼻闭口呼吸法，受检者以两指紧压两侧鼻翼，同时上下唇闭紧用力呼气，咽鼓管功能良好者则气体进入咽鼓管，受检者感觉鼓膜突然向外膨出，咽鼓管功能不良者则无感觉。
B.2 加压试验受检者在无感冒的情况下，进加压舱，以一定的加压速度加压到0.3 MPa（30 m），停留15 min，以观察受检者对加压过程和压力下停留的适应性。
加压速度先慢后快，以2 min 缓慢升压到10 m,继用3 min升压到30 m，加压总时间控制在5 min内。
升压过程中须不断询问受检者的感觉，允许加压过程中受检者有2次停止加压或稍作减压的中耳腔调压。
加压到30 m后停留15 min期间注意舱内通风并严密观察和询问受检者的症状和体征。
加压过程中无耳痛或副鼻窦痛，或虽有疼痛经两次停止加压或稍作减压后中耳腔调压成功、疼痛消失；30 m停留期间无呼吸困难，无心血管异常反应，无神态异常变化；减压后4 h内无不适主诉；则为加压试验阴性。
遇有加压过程中受检者反复调压2次以上，或加压时间超过5 min，或30 m停留过程中出现嘴唇麻木、感觉迟钝、注意力不能集中或过度兴奋等症状和体征，或减压后4 h内有不适主诉，则为加压试验阳性。
加压试验的减压程序见表B.1执行。
减压过程中受检者作好适当的保暖并保持呼吸动作的协调、自然，绝对不可屏气。
表B.1加压试验减压程序B.3 氧敏感试验受检者在加压舱内0.18 MPa（18 m）面罩吸氧30 min，以观察受检者对高压氧的耐受能力。
受检者吸氧时，要注意观察和询问，并加强舱内的通风。
吸氧结束，受检者摘下面罩，舱内通风并用4 min~6 min缓慢均速地减至常压。
如舱内有不吸氧者，或吸氧过程中受检者因不适而改吸空气，可按表B.2程序减压。
表B.2氧敏感试验减压程序吸氧过程中如受检者出现下列症状和体征之一，即为氧敏感试验阳性：指（或趾）发麻、恶心、呕吐、眩晕、胸骨后不适、视野变窄、脸色苍白、出汗、嘴唇或面颊或颈部肌肉抽搐。
内河船舶船员健康检查表
内河船舶船员健康检查表你们知道吗？内河船舶的船员就像水上的小卫士。
他们每天在船上工作，要保证船安全地行驶，要装卸货物，可忙啦。
那这个健康检查表就像是给他们身体的一个小检查本。
就好像我们上学前，爸爸妈妈会看看我们有没有生病，有没有哪里不舒服一样。
船员叔叔们也要接受这样的检查。
这个检查表上会有好多项内容呢。
比如说视力这一项。
想象一下，船员叔叔在船上要看着前面的水路，要是视力不好，就像我们在雾里走路看不清楚一样，那可危险啦。
我有个邻居的叔叔就是船员，他说有一次他的一个同事视力有点下降，在河道里差点撞到了一个小礁石。
还好发现得早，没出大事。
从那以后，大家都知道视力检查有多重要了。
还有听力。
在船上，会有各种声音，发动机的声音、喇叭的声音。
要是听力不好，就可能听不到其他船发出的信号。
这就好比我们在学校玩捉迷藏，听不到小伙伴说“我找到你啦”一样。
有个故事是这样的，有一艘内河船在行驶的时候，旁边有一艘小船发出了警示的喇叭声，可是那个船员因为耳朵有点不舒服，听力有点弱，没听到。
还好那个小船及时躲开了，不然就会撞在一起呢。
身体的力气也很重要哦。
船员叔叔们有时候要搬运货物，要是身体没力气，就搬不动东西啦。
就像我们搬自己的小书包，如果没力气，书包都拿不动。
有个船员哥哥，他之前生病后身体有点虚，在搬货物的时候特别吃力，差点把货物掉进水里。
后来他好好休息，把身体养好了，又能轻松地工作了。
检查表上还会看有没有一些传染病呢。
因为在船上大家生活的空间比较小，如果有传染病就很容易传给别人。
这就像我们在教室里，如果有一个同学得了流感，很容易就会传给其他同学。
海船船员健康检查表与健康证办理指定医院
医院
铁流
17日
49
扬州市江都中医 万林、常玉 江苏海事局 2013年4月
院
梅
17日
50
中国人民武装警 朱柏贵、王 江苏海事局 2013年4月
察部队江苏省总 达路、张容
17日
队医院
德
6. 超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。 7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。 8．腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、双 侧附件。 9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超 声波检查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告；“主检医师 签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。 10．海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医 学隐私予以保护。 11．船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。
生保健中心
永利、郭秀
25日
华、祁军
8
海洋石油总医院 韩晓光、孙 天津海事局 2012年10月
凤海、货运输有 商昌荣、张 天津海事局 2012年10月
限公司门诊部
斌
25日
10
北京市和平里医 李智元、刘 天津海事局 2012年10月
院
青、刘练
25日
11
新乡市第一人民 郭维加、徐 天津海事局 2012年10月
心律
脾脏
呼吸音
神经反射
肌力
心率 次/分
感觉
肝脏
肾脏
肠鸣音
平衡协调
呼吸频率
次/分
其他
意见(point of view)：是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □
内河船员体格检查表
内河船员体格检查表2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得留空。
3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
内河船员体检要求(以下有一项不合格者，视为不符合要求)一、四肢无残缺者为合格。
二、五官系统1、视力（括号内为国际标准视力表显示数值）：驾驶部船员：双眼裸视力均在4.8(0.6)或以上；或者一眼达4.6(0.4)、另一眼达5.0(1.0)；或者双眼均达4.8(0.6)，但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达5.0(1.0)者为合格。
轮机部船员：双眼裸视力均在4.6(0.4)或以上，或者一眼达4.5(0.3)、另一眼达4.7(0.5)者；或者双眼均在4.5(0.3) 以上，但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达4.9(0.8) 者为合格。
2、色觉：驾驶部船员辩色完全正常者为合格；轮机部船员无红绿色盲者为合格。
3、语言能力：口齿清楚，无口吃者为合格。
4、暗适应：无夜盲症者为合格5、听力：以纯音听力计测定，两耳听力在0.5、1.0、2.0 KH频段上损失均小于等于25dB，在3.0、4.0、6.0 KH频段上损失均小于等于3OdB者为合格。
三、心血管系统1、血压：收缩压95mmHg－160mmHg（12.60－21.3Kpa）；舒张压60mmHg－90mmHg （8.00－12.00Kpa）者为合格2、心血管系统职业禁忌：风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。
先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者为合格。
遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变者为合格：.1 心脏听诊有生理性杂音；.2 每分钟少于6次的偶发期前收缩；.3 心率每分钟5O－60次或100－110次；.4心电图有异常的其他情况。
四、呼吸系统职业禁忌：支气管哮喘，支气管扩张反复咯血，反复发作的自发性气胸，各种原因引起的肺功能严重不全者，不合格。
五、神经、精神系统职业禁忌：各种引起智力或肢体活动功能障碍的神经系统疾病，癫痫，各种类型精神病，夜游症，严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等），精神活性物质滥用和依赖者，不合格。
海员船员体格检查表
以下均由检查医师填写，涂改无效。The following items to be filled by doctors, on alternation.
1.五官系统(eyes, ears ability of speech)
医师签名(Signature of doctor):
电测听力:左右
海员体格检查表
MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS
检查日期：年月日体检医院盖章：
姓名Name
性别
Sex
照片
出生日期（此栏填写身份证号码）
出生地点
Date of birth
Place of birth
Photograph
工作单位Name of shipowner
呼吸音
胸部x透视
职业禁忌症:
4.消化系统(digestive system)
医师签名(Signature of doctor):
肝脏
脾脏
淋巴
甲状腺
B型超声波检查：
职业禁忌症:
5.心血管系统(heart and blood system)
医师签名(Signature of doctor):
血压:/ Kpa( / mmHg)
心率次/分钟
心电图
职业禁忌症:
6.泌尿生殖系统(urinary & genital system)
医师签名(Signature of doctor):
职业禁忌症:
7.神经、精神系统(nervous & tor):
职业禁忌症:
化验检查
4、"医师签名"栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
船员体检表
3、心血管系统
医师签名
血压
收缩压：舒张压：
职业禁忌症：
4、呼吸系统
医师签名
职业禁忌症：
5、神经、精神系统
医师签名
职业禁忌症：
6、肿瘤
医师签名
职业禁忌症：
7、传染病
医师签名
职业禁忌症：
化验检查
表面抗原：阳性□阴性□
谷丙转氨酶：升高□正常□
伤寒病菌：阳性□阴性□
霍乱病菌：阳性□阴性□
既往病史（以上各科医师均可询问并签名）
医师签名：
医师结论（未经相应医师签名，无效）
该船员符合□（不符合□）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。
医师签名：
注：1、表中□适用者√，不适用者打×，不得留空。
2、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
内河船员体格检查表
体检日期：年月日体检医院：（公章）
姓名
性别
出生日期
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
工作单位
申请部门
甲板部□轮机部□其他□
以下均由检查医师填写，涂改无效。
1、四肢
医师签名
2
矫正视力：左右
暗适应：有夜盲症□无夜盲症□
听力
0.5、1.0、2.0 K H频段上最小损失dB
船 员 体 格 检 查 表
检查日期：年月日体检医院盖印
姓名
性别
出生地点
身份证号码
工作单位
职务
以下均由检查医师填写，涂改无效。
1、五官系统
医师签名：
裸眼视力：左右
矫正视力：左右
暗适应：（正常标准≤50s）
立体视觉；（正常标准锐度植≤60``）
视野：水平/垂直（正常标准水平视野≥1500垂直视野≥1150）
辨色力：□完全正常□异常□无红绿色盲□红绿色盲
其他眼疾
语言能力：□口齿清楚□口齿不清□无口吃□□吃
□五官端正
自然听力：左右（正常标准50cm）
电测听力：左右（正常标准在0.5、1.0、2.0 kHz频段上损失≤25dB；在3.0、4.0、6.0 kHz频段上损失≤30 dB）
2、外科
医生签名：
身高（正常标准驾驶员≥1.65m其它≥1.55m）
体重
大连港医院是广大船员的体检之家，我们可根据您的时间安排，随到随检，实行全程导诊服务，当天可出具诊断报告（除大便培养外）。并设有专门的船员体检休息室；可根据需要提供早餐；可为外地船员安排食宿。并有精通英、日、韩语言的体检医生，为外籍船员服务；
医院环境幽雅、交通方便，位于大连市中山区中南路27号；乘坐402路、703路、712路、524路海港医院下车即是。一楼挂号室领取体检表。
体检咨询电话：2622040
姓名：
辽宁海事局监制
泌尿生殖系统
医生签名：
此处粘贴各种体检相关的化验单、检验报告
职业禁忌症：□急性肾炎□慢性肾炎□肾病综合症□肾功能不全□尿路结石并反复发生胆绞痛
7、神经、精神系统
医生签名：
职业禁忌症：□引起智力或肢体活动功能障碍的神经系统疾病□癫痫□各种类型精神病□夜游症
内河船舶船员体检表最新文档
（嘉应学院所在学院班级）
职 业 （学生）
片
通讯地址
（家庭住址）
联系 （ 长号）
处
既往病史 （项目见 说明）
裸眼视力
辨色力 五
听力 官
鼻 科
面部 口腔唇腭
其他
本人签名：（手写签名） (以上空白处由申请人如实填写)
右 矫正 右 左 视力 左
矫正 右 度数 左
医师意见:
眼病
左耳
米
右耳
米
嗅觉
鼻及鼻窦
咽喉
齿 签名:
身高
淋巴 外
四肢 科
皮肤
其他
厘米
体重 脊柱 关节 颈部
千克 医师意见:
签名:
血压
营养状况
心脏及血管
内
呼吸系统
科
神经系统
肝 腹部器官
脾
其他
化验检查
(附化验单)
仅限申请 幼儿教师
资格
血常规
血糖
淋球菌
梅毒螺旋体
妇科 检查
滴虫 念球菌
肝功五项 （谷草、谷丙转氨酶、
胆红素三项）
类风湿因子
医师意见:
签名: 肾功三项 尿常规 医师意见： 签名：
四肢无运动功能性障碍者为合格。
语言表达能力 语言表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。
眼病及其他
1．双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格； 2．无申告事项所列疾病或情况者。
广东省教师资格申请人员体格检查表
（2021 年修订）
市县(区)
申请资格种类
姓名
性别
年龄
民族
贴
籍贯
身份证号码
相
工作单位
船员体检表
(Endorsed)
证
明
栏
兹证明已根据中华人民共和国交通部行业标准中海船员体检要求（JT2025-93）在我院进行体检，体质合格，可胜任船员工作。特ห้องสมุดไป่ตู้证明。
It is certified that Mr.Has been examined to the P.R.C. medical and visual standards laid down pursuant to the Medical Examination (Seafarers) Convention (JT2025-93) by the medical practitioner of public hospital and found fit for his position on board ship.
耳听力左右耳疾
Ears Hearing LT RT Diseases
眼：视力左右眼疾：有无色盲
Eyes Vision LT RT Diseases Color Vision
身高体重血型皮肤脊柱
Height Weight Blood Skin Spine
呼吸肺杂音胸部X线透视
Breath Lungs Noise X-ray oxam. of chest
V.D.R.L. Others
急剧传染病其它病症
Acute Infections Diseases Other Diseases
结论
Conclusion
检验时间:年月日
Time Year Month Day
检验医生(签名盖章)
Doctor Signature
检验医院
(Hospital or Clinic)
内河船舶船员健康检查表
内河船舶船员任职岗位健康要求检查及评定：1.内河船舶船员健康检查应按附录：2的要求进行，并填写“内河船舶船员健康检查表”。
2.内河船舶船员检查结论分为合格和不合格。
2.1.合格：符合本标准所规定的健康要求；2.2.不合格：不符合本标准所规定的健康要求。
船员职业限制A.1 心脏、血管系统疾病严重风湿性瓣膜心脏病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、急性心肌炎、心包炎、心肌病等各种引起心功能不全的疾病者，不得上船工作；无症状冠心病（包括冠脉支架置入术后或搭桥术后无症状者）或者症状轻微的心脏疾患，心功能正常且心脏彩超没有发现病理学改变者，健康检查周期不得超过1年。
病态窦房结综合征、第Ⅱ度Ⅱ型及第Ⅲ度房室传导阻滞、第Ⅰ度及第Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞伴有昏厥史、完全左束支传导阻滞、双支或三支阻滞、弥漫性心室内传导阻滞者，不得上船工作；安装人工起搏器且半年内病情稳定者，可在港内航行船舶工作，且健康检查周期不得超过1年。
反复发作性阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动，频发室性早搏呈二、三联律，多源性室性早搏， RonT型室性早搏，各种类型室性心动过速，预激综合症伴有室上性心动过速，先天性QT间期延长综合症者，不得上船工作；虽有房颤但室率正常、心功能正常者，偶发病理性早搏者，健康检查周期不得超过1年；能够排除隐患的生理性早搏或者心律失常者，可不受限制。
心脏粘液瘤、动脉瘤、血栓性动脉炎、严重的动静脉瘘、严重下肢静脉曲张合并皮肤溃疡者，不得上船工作；血栓性动脉炎、下肢深静脉血栓经治疗1年以上未复发者，健康检查周期不得超过1年；下肢静脉曲张无明显症状者，可不受限制。
A.2 呼吸系统疾病支气管哮喘反复发作、支气管扩张反复咯血、反复发作的自发性气胸及各种原因引起的肺功能不全者，不得上船工作；支气管哮喘发作少于2次/年、支气管扩张近2年内未发生感染或者咯血情况者，健康检查周期不得超过1年；自发性气胸近2年未复发者，可不受限制。
A.3 消化系统疾病消化道溃疡合并出血、穿孔、梗阻，肝硬化失代偿期或肝硬化合并食道静脉曲张，胆囊炎、胆石症并反复发生胆绞痛，急慢性胰腺炎，肠梗阻、肠粘连伴有明显症状者不得上船工作；早期肝硬化患者、肠粘连无明显症状者，健康检查周期不得超过1年；消化道溃疡、胆囊炎、胆石症、肠梗阻治愈后2年内未出现任何症状者，可不受限制。
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心电图
职业禁忌症：
6.沁尿生殖系统（urinary & genital system）
医师签名（(Signanture of doctor)
职业禁忌症：
7.神经、精神系统（nervers & mental system）
医师签名（(Signanture of doctor)
职业禁忌症：
化
验
检
查
肝功能
表面抗原
尿常规
血常规
大便细菌培养
既往病史（各科医师均可询问并签名）：
血型
医师结论：医生签名：
注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规X线索登检验报告。
2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
暗适应
视野:水平度/垂直度
立体视觉“
其它眼疾
语言能力：
2.外科（Surgical deparment）
医师签名（Sinature of doctor）:
身高
体重
皮肤
脊柱
四肢
其他：
3.呼吸系统（respiratory system）
医师签名（Sinature of doctor）
呼吸音
胸部X透视
职业禁忌症：
The following items to be filled by doctors,noalternation.
1.五官系统（eyes,ears ability of speech）
医师签名(Signanture of doctor)
电测听力:左右
裸眼视力:左右
辩色力
自然听力:左右
矫正视力:左右
海员体格检查表
MEDICAL EXAMINATION BILL Fห้องสมุดไป่ตู้R SEAFARS
检查日期：年月日体检医院盖章：
姓名
Name
性别
Sex
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
出生日期
Date of birth
出生地点
Place of birth
工作单位
Name of shipowner
职务
Post
以下均由检查医师填写，涂改无效
4.消化系统(digestive system)
医师签名（(Signanture of doctor)
肝脏
脾脏
淋巴
甲状腺B型超声波检查：
职业禁忌症：
5.心血管系统（heart and blood system）
医师签名（(Signanture of doctor)
血压：/ Kpa(_ / mmHg)