临床科室麻醉药品、精神药品基数审批表
医院麻醉药品、第一类精神药品专册记录簿(临床科室专用)
医院
麻醉药品、第一类精神药品专册记录簿
（临床科室专用）
药品名：
规格：
使用部门：
使用日期：20 年月日至20 年月日
保存期限：至20 年月日
（保存期限为药品有效期满后不少于2年，保存期限不少于3年）
麻醉药品、第一类精神药品专册记录簿使用说明
1.药房、临床科室等直接使用麻醉药品、第一类精神药品的部门专柜均应设立专册，按规定填写。
临床科室专册记录病人使用科室基数药品情况，除临床科室基数以外药品的使用情况由各对应药房记录。
2．麻醉药品、第一类精神药品专册应对每张处方使用的麻、精一药品逐笔记录，严格实行批号管理。
3．专册的填写应当做到字迹清楚，数量准确。
如需修改，应当在原有数据上划双斜红线，修改人在修改处签署姓名和修改日期，并保持原有数据清晰可辨。
4．使用本专册的部门应根据使用情况，以月或年为单位保存，一个月或一年记录完成后，应更换新的专册进行记录，保存期限为药品有效期满后不少于2年，保存期限不少于3年。
5．本专册由封面、使用说明、麻醉药品第一类精神药品专册记录表三部分构成。
由医院统一印制。
麻醉药品、第一类精神药品专册记录表
（临床科室专用）
记录5mg。
医院麻醉一科麻醉药品、一类精神药品备用基数表模板
麻醉药品、第一类精神药品备用基数审批表
根据麻醉科工作需要，现对麻醉一科备用的麻醉药品、第一类精神药品的品规及数量进行调整，请严格按照麻醉药品、第一类精神药品管理管理的相关法律、法规、规章制度执行。调整后的麻醉药品、第一类精神药品的品规及数量详见下表：
序号
药品通用名称
药品规格
基数
单位
Ol
盐酸麻黄碱
30mg
20
支
02
枸檬酸芬太尼
0.1mg
5
支
03
注射用盐酸瑞芬太尼
Img
30
支
04
枸檬酸舒芬太尼注射液
50Ug
60
支
麻醉一科意见:
签名：日期:
药学部意见：
签名:
医务科：
签名：
日期：
分管院长意见：
签名：
日期：
药学部
2023年1月14日
麻醉精神药品年度计划审批表表格
医疗机构名称 医疗机构法人 药剂科负责人 品 名 规 格
医院管理 部门负责人 采购人员及 身份证号码
上一年度 单 位 实际用量 结余量
盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒
县级卫生 市级卫生 本年度 行政部门 行政部门 申请数量 审核数量 核准数量
盐酸吗啡注射液 盐酸哌替啶注射液 盐酸哌替啶注射液 枸橼酸芬太尼注射液 盐酸氯胺酮注射液 盐酸麻黄碱注射液 盐酸布桂嗪注射液 盐酸布桂嗪片 盐酸哌替啶片 硫酸吗啡缓释片
1ml:10mg×10 1ml:50mg×5 2ml:100mg×10 2ml:0.1mg×10 2ml:100mg×10 1ml:30mg×10 2ml:100mg×10 30mg×10×2板 50mg×10×2板 30mg×10×1板
医 疗 机 构 意 见
医疗机构负责人
（单盖章） 年 月 日
县 卫 生 局 意 见
经办人：
科室负责人：
主管局长： 年
（单位盖章） 月 日
市 卫 生 局 意 见
经办人：
科室负责人：
主管局长： 年
（单位盖章） 月 日
本表一式五份，审批后市卫生局、市药监局、县卫生局、麻供点、医疗机构各存一份
二类精神药品基数申请领用表
二类精神药品基数申请领用表2. 本表内容有变动要及时重新申请审批。
附件：病区第二类精神药品管理制度第一条为了加强二类精神药品的管理，根据《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品、精神药品的处方管理规定》等的有关规定，制订本制度。
第二条医生应当根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。
除特殊需要外，二类精神药品的处方，每次不超过七日常用量。
遇特殊情况：如癫痫、精神病等，需要长期服用二类精神药品的患者，二类精神药品口服剂型的门诊处方用量，可延长至三十日常用量。
医务人员不得为自己开处方使用二类精神药品。
第三条使用二类精神药品，须开二类精神药品专用处方。
处方应书写规范、字迹清晰，处方必须载明患者的姓名、年龄、性别、药品名称、剂量、用法等。
签写开方医师姓名，配方实行双人核对，配方和核对人必须签名。
对不符合规定的精神药品处方，药剂人员应拒绝调配。
处方应当留存两年备查。
第四条二类精神药品要单独存放，库存或备用的二类精神药品要定期清点，保持帐物相符。
破损、缺少应书面报告药事科主任，经院药事管理委员会批准后处理。
第五条各病区及手术室应根据医疗实际需要，申报备用二类精神药品，二类精神药品的品种、数量，上报主管院长批准，到药房办理相关手续备案，由药房发给备用量。
并建立二类精神药品备用基数表。
第六条各临床科室需要使用第二类精神药品处方时，由各科室到指定部门领用，并指定专职人员妥善保管。
二类精神药品凭医嘱单每日发一日用量，出院带药及特殊情况凭医嘱单和第二类精神药品专用处方领药。
第七条在使用二类精神药品的过程中，如发现有质量问题或不良反应，应及时向药事科反馈，并及时处理。
如发生失窃情况应及时向院长及保卫科及卫生行政部门汇报。
麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表格模板
精心整理麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表
2.本表内容有变动要及时重新申请审批。
附件：
病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.?应当指定专职人员（经医院麻、精药品培训并考试合格）负责麻醉药品、第一类精神药品?日常管理工作。
人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。
熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。
处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。
??
向各?
3?
规格、
4
5?
6年龄、?
7
8
9、?对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪，出现问题及时查?找或者追回并立即逐级上报。
??
10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时，如单次使用剂量不足一支剂量时，应将残余?量弃去，并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》，操作执行人和护士长双人签字。
???
11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第?一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。
麻醉药品、第一类精神药品购用计划审批表
年麻醉药品、第一类精神药品购用计划审批表申请单位印鉴卡编号：供货单位：填报人：
以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
年麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况备案表
年内麻醉药品、第一类精神药品增补计划审批表申请单位印鉴卡编号：供货单位：填报人：
以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件4：
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
注:口腔医疗机构在“床位数”栏需同数，如无病床，只填写牙椅数。
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
麻醉、一类精神药品月基数表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 药品名称 杜冷丁注射液 强痛定注射液 吗啡缓释片 强痛定片 芬太尼注射液 磷酸可待因片 复方桔梗片 吗啡片 三唑仑片 分类 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 精神I类 规格 0.1g 0.1g 30mg 30mg 0.1mg 15mg 0.3g 5mg 0.25mg 基数 10支 10支 10片*5盒 20片*2盒 30支 20片*2袋 20片*5袋 20片*2盒 50片*1瓶
麻醉、一类精神药品基数表（住院药房）
序号 1 2 药品名称 杜冷丁注射液 强痛定注射液 分类 麻醉药品 麻醉药品 规格 0.1g 0.1g 基数 10支 10支
3 4 5 6 7 8 9 10 11
吗啡片 奥施康定片 吗啡注射液
序号 1 2 3 4 5 6 药品名称 杜冷丁注射液 强痛定注射液 吗啡缓释片 强痛定片 芬太尼注射液 磷酸可待因片 分类 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 规格 0.1g 0.1g 30mg 30mg 0.1mg 15mg 基数 100支 100支 10片*50盒 20片*10盒 200支 20片*10袋
10mg
20片*40袋 20片*20盒 10贴 10片*30盒 50支 100支 50片*2瓶 50支 30支
30mg
7 8 9 10 11 12 13 14 15
复方桔梗片 吗啡片 芬太尼透皮贴剂 奥施康定片 吗啡注射液 芬太尼注射液 三唑仑片 氯胺酮注射液 麻黄碱注射液
麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 精神I类 精神I类 易制毒类
0.3g 5mg 4.2mg 10mg 10mg 0.5mg 0.25mg
麻醉药品使用登记表
有效期
消耗 数
结存 数
交回空安 瓿数量
交回空安 瓿批号
经手人签名 交回人 接收人
麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
药品名称
规格
日
门诊号 / 患 者 性 年 临 床
期
病历号 姓 名 别 龄 诊 断
单位
处方 医师
批准文号
收入 生产批号 数
有效期
国药准字 H
消耗 数
结存 数
生产企业
患 者联
身
系 电话
证
份
调剂
号
人
麻醉药品、第一类精神药品分类账
药品名称
日
门诊号 /
期
病历号
患者 姓名
规格 性 年 临床 别 龄 诊断
单位 处方 医师
收入 数
批准文号 生产批号
国药准字 H 有效期 消耗
数
结存 数
编号 交回空安
瓿数量
分页
交回空安
经手人签名
瓿批号 交回人 接收人
临床科室麻醉药品、第一类精神药品基数管理登记表
药品名称
规格
单位
批准文号
国药准字 H
编号
分页
日期
配备 基数
经手人签名 申领人 核发人
药品批号
有效期
补充 数
药品批号
有关麻醉药品登记的各种表格(全套)
有关麻醉药品登记的各种表格（全套）年度麻醉药品注射剂购用计划表药品名称规格计量单位上年度申请用量上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章) 联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章）年月日卫生行政部门审批意见印章年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间：年月日药品名称规格计量单位上年度库存量本年度原核定用量本年度增补用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章) 联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章）年月日卫生行政部门审批意见印章年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日品名规格单位批号有效期上年度库存量本年度原核定用量目前已购买量期间使用量现库存量备注总计手术用数量非手术用数量麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：日期凭证号批号有效期供货/领出单位入库验收出库结存购进数量质量情况验收结论验收人复核人保管人发出数量发药人复核人领用人数量表6 麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：日期生产单位批号有效期领回数量使用数量结存数量记录人备注说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表7 不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门：报告日期：年月日编号：品名剂型规格生产单位批号有效期单位数量不合格原因：拟处理意见：报告人：复核人：审批处理意见：审批人：审批日期：年月日（公章）处理结果：经办人：复核人：日期：年月日表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录日期药品名称规格单位空安瓿批号数量是否为原批号交回部门交回人接受部门接受人换领药品数量单位说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
医院药事管理相关制度
目录临床科室基数药品管理制度........................................................................ - 1 - 药品不良反应报告制度 ................................................................................ - 2 - XXX医院 ........................................................................................................ - 5 - 药品不良反应监测领导小组工作职责 ....................................................... - 5 -一、药品不良反应监测领导小组任务 ....................................................... - 5 -二、药品不良反应监测领导小组工作职责............................................... - 6 -三、药品不良反应监测员工作职责 ........................................................... - 6 -四、机构设置................................................................................................. - 7 -1. 药品不良反应监测领导小组组成.................................................... - 7 -2. 各科室不良反应监测员：各科室主任 ........................................... - 7 - XXX医院 ........................................................................................................ - 7 - 抗菌药物临床应用管理办法........................................................................ - 7 - 第一章总则................................................................................................. - 7 - 第二章组织机构和职责.............................................................................. - 8 - 第三章抗菌药物临床应用管理.................................................................. - 9 - 第四章监督管理......................................................................................... - 14 - 第五章法律责任......................................................................................... - 16 - 第六章附则............................................................................................... - 16 -一、抗菌药物管理领导小组................................................................ - 17 -二、抗菌药物合理用药管理小组 ....................................................... - 17 - XXXX医院.................................................................................................... - 18 - 合理使用抗菌药物指导原则...................................................................... - 18 - XXXX医院.................................................................................................... - 22 - 抗菌药物分级管理制度 .............................................................................. - 22 -一、分级原则......................................................................................... - 22 -二、使用原则......................................................................................... - 23 -三、分级使用要求 ................................................................................ - 23 -四、管理办法......................................................................................... - 24 - XXX医院 ...................................................................................................... - 26 - 关于抗菌药物分级使用授权的规定 ......................................................... - 26 - XXX医院 ...................................................................................................... - 28 - 限制使用、特殊使用抗菌药物临床应用程序......................................... - 28 - XXX医院 .............................................................................. 错误!未定义书签。