Pilot200在慢性完全闭塞病变(CTO)中的应用
冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗完美攻略
㊃专题㊃通信作者:李拥军,E m a i l :l y jb s 2009@y e a h .n e t 冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗完美攻略常 亮,李拥军(河北医科大学第二医院心内四科,河北石家庄050000) 摘 要:冠状动脉慢性完全闭塞病变(c h r o n i ct o t a lo c c l u s i o n ,C T O )被公认为是冠状动脉介入治疗(p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n ,P C I )的难点,曾经是P C I 的禁忌证㊂然而P C I 医师对C T O 的尝试持续超过30年,过去10余年来,得益于导丝通过技术的提高㊁新器械的使用以及对病理解剖理解的加深,C T O P C I 领域取得了巨大进步㊂C T O 成为冠脉介入领域全球性的热点,包括中国在内,越来越多的国家投入或涉足C T O P C I 领域㊂本文就C T OP C I 相关策略进行综述㊂关键词:冠状动脉闭塞;冠状动脉;慢性完全闭塞;介入治疗中图分类号:R 541.4 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)09-0741-12d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.09.002O p t i m a l p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n a l s t r a t e g y of c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n C h a ng L i a n g ,L iY o n g ju n T h eF o u rD e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,H e b e iP r o v i n c e ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L iY o n g j u n ,E m a i l :l y j b s 2009@ye a h .n e t A B S T R A C T :C h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n (C T O ),w h i c hw a s r e ga r d e da sac o n t r a i n d i c a t i o no fP C I ,i sb e l i e v e da sa d i f f ic u l t p o i n ti n p e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n (P C I ).H o w e v e r ,t h a n k st ot h ei m pr o v e m e n to f g u i d e w i r e c r o s s i n g t e c h n i q u e ,t h eu s eo fn e wi n s t r u m e n t sa n dt h ed e e p e n i n g u n d e r s t a n d i n g o f p a t h o l o g i c a la n a t o m y ,g r e a t p r o g r e s sh a sb e e nm a d e i nC T OP C I o v e r p a s t 30y e a r s.C T Oh a s b e e n a g l o b a l h o t s po t i n t h e f i e l d o f P C I ,w i t hm o r e a n dm o r e c o u n t r i e s t o u c h i n g u p o n i t ,i n c l u d i n g C h i n a .T h i s p a p e r r e v i e w s t h e s t r a t e gi e s o fC T OP C I .K E Y W O R D S :c o r o n a r y o c c l u s i o n ;c o r o n a r y a r t e r y;c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n ;i n t e r v e n t i on 常亮,医学博士,河北医科大学第二医院心内科主治医师㊂擅长冠心病介入治疗㊁心律失常起搏治疗,现为中青年冠脉专家沙龙青年理事,河北省临床医学工程学会心脑介入技术分会委员,河北省老年医学会心血管介入分会委员㊂以第一作者㊁通讯作者发表S C I ㊁中文核心期刊论文多篇,承担多项研究课题,并获得河北省卫生厅科学技术一等奖1项,河北省卫生厅科学技术二等奖1项㊂冠状动脉慢性完全闭塞病变(c h r o n i ct o t a lo c c l u s i o n ,C T O )定义为病程>3个月(已知或确定冠状动脉闭塞持续时间>3个月),冠状动脉造影(c o r o n a r y a n g i o g r a m s ,C A G )所示局部管腔闭塞㊁前向血流完全消失,远端血流心肌梗死溶栓试验(t h r o m b o l y s i si n m yo c a r d i a li n f a r c t i o n ,T I M I )0级,或仅见少许前向血流通过㊁但无远端血管充盈(T I M I 血流Ⅰ级),也称为 功能性 C T O ㊂C T O 患者在临床中占所有接受经皮C A G 患者的15%~23%,也是需要行血运重建的患者最后选择冠状动脉旁路搭桥术(c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t ,C A B G )的最常见原因[1-2]㊂搭桥血管成形术再血管化研究(b y p a s s a n g i o p l a s t y re v a s c u l a r i z a t i o n i n v e s t i g a t i o n ,B A R I )提示C T O 病变是冠心病患者选择C A B G 和最后不得不选择药物治疗的强预测因子㊂在B A R I 研究中,10%的C T O 患者接受了经皮冠状动脉介入治疗(p e r c u t a n e o u s c o r o n a r yi n t e r v e n t i o n ,P C I ),40%的C T O 患者接受了C A B G ,50%的C T O 患者接受了单纯药物治疗㊂而在非C T O 患者中,35%的患者接受了P C I ,30%的患者接受了C A B G ,35%的患者接受了单纯药物治疗[3]㊂不幸的是,C T O 患者有很多时候因为闭塞病变远段血管过于细小或者病变过于严重等原因而无法完成C A B G ㊂在S Y N T A X C T O 研究亚组分析中,拟行C A B G 的C T O 患者只有68%的患者完成了C A B G ,导致只有49.6%的患者可以得到完全血运重建治疗[4]㊂P C I 失败的C T O 患者相较P C I 成功的患者在第2年有明显更高的C A B G 率[5]㊂与其他冠状动脉狭窄性病变不同,C T O 行P C I㊃147㊃‘临床荟萃“ 2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 5,2018,V o l 33,N o .9Copyright ©博看网. All Rights Reserved.的技术难度大,过去C T O病变的P C I成功率只有50%左右,C A B G是C T O患者完全血运重建的金标准㊂在过去的20年中,P C I领域有了巨大的进步,特别是C T O病变的P C I治疗,随着众多新技术㊁新设备的出现,P C I的安全性及首次成功率得到非常大的提高,在一些大型的心脏中心经验丰富的介入医师开通C T O的成功率可达到85%以上[6-7]㊂但是,与非慢性闭塞病变相比较,C T O病变P C I治疗不可避免的存在手术难度大,成功率低,并发症㊁再狭窄㊁再闭塞发生率高㊂C T O可以说是目前P C I治疗领域的难点和前沿,而成功完成C T O介入治疗,关键在于策略的选择㊂1P C I术前评估1.1患者术前评估在管理冠心病患者方面,对病人的评估仍然是最有挑战性和最重要的㊂首先,要评估患者的初始症状,随后进行运动负荷试验和C A G㊂充分的药物治疗㊁无创危险分层㊁解剖评估以及个体因素在决定C T O患者是首选外科治疗还是介入治疗方面非常重要㊂有心绞痛症状的C T O患者往往会建议行P C I 治疗,但是患者的心绞痛负荷经常会被低估[8]㊂定量工具,比如西雅图心绞痛问卷可以帮助评估患者血运重建前后的情况[9]㊂C T O患者可能表现为频发的非典型心绞痛和呼吸困难[10],需要仔细的询问病史来鉴别是心力衰竭还是其他并发症㊂因为C T O 患者进行P C I治疗有更高的再狭窄率和复杂性,术前必须评估患者对药物依从性或双联抗血小板治疗是否存在禁忌的情况㊂C T O患者如果存在多支病变或者左心室功能障碍,P C I术前通常要评估患者存活心肌的情况[11-14]㊂这虽然有一定争议[15-16],但是也突出了问题的复杂性㊂临时决定的C T O介入治疗是不推荐的[17],充分的术前评估后择期行C T O P C I 安全性更高㊂这将为手术团队提供时间,多科室会诊可以为患者提供更好的预后[18-19]㊂另外,还要考虑血管入路㊁介入策略㊁手术持续时间㊁射线剂量,以及对比剂用量等㊂1.2 C T O病变的评估在进行诊断性造影时,需要把闭塞病变的解剖特征显示清楚,并要显示清楚侧支循环,为逆行开通闭塞病变做好准备,为此,长时间的曝光是必要的㊂在某些情况下,当病变长度不清楚时,可以使用冠状动脉C T血管造影(C T A),有助于定性钙化和扭曲病变[20]㊂有很多的评分系统来评估C T OP C I的成功率和手术难度,主要是导丝通过闭塞病变的时间,包括:C L(C l i n i c a l a n d l e s i o n r e l a t e d,C L)积分系统[21]㊁E l l i s积分系统[22]㊁日本-C T O(J-C T O)评分㊁O R A(O s t i a l,R e n t r o p g r a d e,A g e)积分系统[23]㊁P R O G R E S S-C T O积分系统㊁A n t e g r a d eC T O积分系统[24]和R E C H A R G E积分系统[25]㊂J-C T O评分是一种广泛使用的评分工具,用于描述C T O病变的特点[26]㊂通过病变扭曲程度㊁是否钙化㊁近端纤维帽是钝头还是渐缩的㊁病变长度>20 mm以及是否有失败P C I的尝试,来评估C T O介入治疗的难易程度㊂这可以评估导丝能否在30分钟内通过闭塞病变,但并不能预测能否最终实现血管造影成功[27]㊂P R O G R E S SC T O评分系统源自于对781例C T OP C I队列研究的结果,可以预测C T O病变的技术性成功㊂缺少可以使用的侧支循环㊁回旋支C T O和近端纤维帽模糊是C T O介入治疗失败的预测因子[28],并将其纳入4分评分[29]㊂P R O G R E S S C T O积分研究者发现,与J-C T O评分相比,他们的评分对技术性成功的预测稍好一些㊂这些评分系统为预测手术时间㊁对比剂用量和辐射暴露以及合理预测P C I的成功提供了指导㊂混合算法通过评估近端纤维帽特点㊁病变长度和远端靶血管情况来指导C T OP C I策略㊂仔细的回顾造影,可以发现有潜在P C I成功可能的C T O,并可排除那些解剖结构不足以完成P C I 的C T O病变㊂另外,同导管室技师㊁护士共同回顾造影,有助于C T OP C I的成功㊂虽然这些措施都是为了提高P C I安全性,但是仍然需要外科医生的支持㊂2术中注意事项没有进行双侧造影是C T O病变介入治疗失败一个主要因素[30]㊂双侧造影可以描述C T O病变的长度㊁侧支循环㊁P C I策略,以及闭塞病变远段血管条件㊂在前向开通C T O时,逆行造影对判断远段导丝是否位于真腔非常重要㊂在处理靶血管时可以经股动脉入路使用8F指引导管,经桡动脉入路使用6F 指引导管进行逆向准备[31]㊂另外,有很多辅助器械可以帮助我们更好地输送手术器械,包括延长导管㊁微导管㊁短球囊和旋磨术,术前一定要做好器械准备㊂术者需要准备好应对各种并发症,尤其是熟练掌握心包穿刺术,能够处理血管的渗漏,熟练掌握包括弹簧圈㊁明胶海绵㊁凝血酶㊁覆膜支架的使用㊂㊃247㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.C A B G术后患者心包压塞风险相对较小,往往会造成局部的心包积血和局部压塞,病情不稳定的患者需要外科及时处理㊂另外,一定要重视血管入路的并发症,因为术中会使用大号的扩张鞘以及强化抗凝㊂3C T OP C I策略3.1 C T OP C I的发展历程了解C T OP C I发展史有助于我们深入认识C T O介入治疗方面的策略,以及面临的挑战㊂早在1985年,K e r e i a k e s等就报道了C T O冠状动脉成形术,但是在早期更多的关于动脉慢性完全闭塞的介入治疗主要集中在外周动脉㊂内膜下血管成形术在1989年首次报道,主要是解决慢性股骨-腘动脉闭塞,但由于技术要求过高,不如静脉旁路移植术,所以发展缓慢㊂与股动脉旁路手术相关的发病率和死亡率,促使我们将之与同时期的血管介入治疗进行比较[32]㊂研究发现,采取外科手术或者血管介入治疗在保肢率方面有着相似的短期临床预后㊂C T O P C I在日本和其他一些东亚国家率先开展,主要是根深蒂固的历史文化方面的原因,这些地区的C T O患者更倾向于P C I,这直接促进了相关手术器械的发展,以及P C I策略的进步㊂在这一时期,正向导丝硬度逐步升级是首选策略㊂随着平行导丝技术和血管内超声(i n t r a-v a s c u l a r u l t r a s o u n d, I V U S)指引技术的使用,可以帮助我们更好地通过闭塞病变,进入远段血管真腔,从而正向导丝升级策略得到了强化[33-34]㊂随着导丝㊁微导管不断的改进,正向导丝升级策略得到了发展,但是其手术成功率也只有60%左右[35-40]㊂在1990年,有病例报道通过大隐静脉桥血管逆向导丝开通闭塞血管[41]㊂在之后的几年,出现了经由间隔侧支逆向开通闭塞病变的病例报道[42]㊂逆向通过C T O远端纤维帽有很多优势,比如远端纤维帽解剖结构更清晰㊁更软㊂随着操作和器械的进步,逆向开通C T O得到了长足的发展,在日本,逆向开通C T O成功率达到了85%左右[43]㊂由于侧支循环以及术者经验等方面的原因,逆向开通C T O成功率浮动很大,从而直接影响了整体C T O P C I的成功率[44]㊂在2005年,受到外周动脉慢性完全闭塞手术的启发,内膜下寻径重回真腔(s u b i n t i m a l t r a c k i n g a n d r e-e n t r y,S T A R)技术首次运用于冠状动脉C T O的介入治疗㊂该技术的应用将C T O P C I的成功率提高到了90%,但是过长的夹层导致的边支丢失,限制了该技术的应用范围-主要是用于开通右冠状动脉C T O㊂因为远段前向血流不佳,所以长期的血管开通率很低,有将近50%的患者因为严重的再狭窄需要再次的介入治疗[45]㊂为了控制前向夹层的范围及再入真腔部位,出现了多种改良的S T A R技术,但是都难以降低血管穿孔率和再狭窄率[46]㊂随着C r o s s B o s s导管和S t i n g r a y球囊的出现,前向内膜下夹层和再入真腔都得到了控制,改善了心包压塞技术的预后[47]㊂3.2正向导丝升级技术(a n t e g r a d ew i r e e s c a l a t i o n, AW E) AW E技术是C T O P C I在手术开始和结束时导丝通过闭塞病变最常用的技术,使用率达到66%~78%[48-49],尤其是在简单的C T O病例中[50],特别是JC T O积分ɤ1的病变中[50]㊂M a e r e m a n s等[50]通过分析来自比利时㊁荷兰㊁卢森堡5家中心的100例以AW E作为首选策略的C T O患者,发现总体上有75%的患者使用AW E策略成功完成P C I㊂推荐首先使用F i e l d e r X T-A㊁F i e l d e rX T-R或者F i e l d e rX T导丝,如果无法通过病变,升级为U I t i m a t eB r o s3导丝或者G a i a系列导丝,仍然无法通过病变,升级为C o n f i a n z aP r o9/12导丝,所有操作均应在微导管辅助下完成㊂按照C T O病变难易程度进行分层,发现在简单组㊁中度难度组㊁困难组㊁很困难组使用AW E策略开通C T O 的成功率分别为83%㊁86%㊁71%和43%,可以看到AW E成功率高的主要还是集中于较简单的C T O病变㊂单纯使用软导丝可以通过46%的C T O病变,换用中等硬度或硬导丝时,成功率分别可以再提高34%和60%㊂另外,手术过程中的透视时间为(67ʃ39)m i n,透视剂量为(1.7ʃ1.3)G y,造影剂用量为(264ʃ123)m l㊂得益于导丝和微导管的不断发展,特别是导丝头端硬度高的聚合物护套导丝的使用,使AW E策略开通C T O的成功率得以不断提高㊂K a r a t a s a k i s 等[51]分析了美国15个经验丰富的心脏中心的近700例使用AW E策略开通C T O病变的患者,发现AW E策略导丝通过C T O率为63%,平均导丝使用量为(2.2ʃ1.4)条㊂其中使用频率最高㊁最能通过闭塞病变的导丝分别是P i l o t200,使用率为56%, F i e l d e rX T,使用率为45%,以及C o n f i a n z aP r o12,使用率为28%㊂微导管和O TW球囊使用率达到了81%,其中C o r s a i r微导管的使用率高达44%㊂经过㊃347㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.统计发现,使用导丝的种类与主要心血管不良事件(m a j o r a d v e r s e c a r d i a c e v e n t s,MA C E)无关㊂3.3正向内膜下重回真腔技术(A n t e g r a d eD i s s e c t i o n R e e n t r y,A D R)A D R是为了开通C T O,造成局限的内膜下假腔,从血管内膜下穿过闭塞病变,随后使用导丝或专用系统C r o s s B o s s导管㊁S t i n g r a y球囊和导丝系统,实现再次进入远段的血管真腔的技术㊂A D R技术首次由C o l o m b o等[52]报道,使用k n u c k l e导丝技术,进入内膜下,推进k n u c k l e导丝至远端,直至自动进入远端真腔㊂A D R 技术出现了很多改进,衍生出了很多相关技术,比如S T A R㊁造影指引的S T A R㊁有限的正向内膜下循径技术(l i m i t e d a n t e g r a d e s u b i n t i m a l t r a c k i n g, L A S T)㊂但是早期的A D R技术,包括S T A R和造影指引下的S T A R,都会造成广泛的夹层和内膜下血肿,所以近㊁远期的预后都不理想㊂使用I V U S评估内膜下导丝通过技术对血管造成的急性损伤和并发症发现[53],内膜下寻径技术主要用于复杂C T O病变(JC T O=2.5ʃ1.1),相对于AW E有明显更高的夹层发生率㊂除此之外,内膜下寻径技术有更高的院内全因死亡㊁围手术期心肌梗死,以及由围手术期心肌梗死导致的靶血管再次血运重建率㊂而且,内膜下寻径技术会导致更多的血管穿孔㊁血管损伤,以及边支的丢失㊂A D R技术的两大成功条件是假腔血肿较小㊁远端血管段健康,是因为一旦产生较大血肿后通常会带来两方面后果:一是S t i n g r a y球囊不能紧贴内膜下,导致不易进行后续导丝操作,另一方面血肿压迫远端真腔,真腔变细,显影欠佳,这两种不良影响都会降低导丝再入真腔的机会㊂因此,严格控制血肿发生发展是A D R技术关键,这也是当代A D R技术的精髓所在,可以有效的限制夹层和假腔血肿大小,即限制性A D R更受欢迎㊂这主要涉及两项技术, C r o s sB o s s导管㊁S t i n g r a y球囊和导丝系统,以及L A S T技术㊂L A S T技术是将导丝k n u c k l e进入C T O段内膜下后,控制性的在未越过远端纤维帽时,改换为穿刺型导丝返回真腔,其优势是血肿局限在C T O段,并未突破远端纤维帽㊂C r o s s B o s s导管在头端是亲水涂层覆盖的1mm的无创钝圆形结构,将C r o s s B o s s 导管推至闭塞近端,头端顶住近端纤维帽,通过快速旋转进入到纤维帽内,有近1/3的概率可以直接进入远端的血管真腔[54]㊂C r o s s B o s s导管可以有效的限制夹层和假腔血肿的大小,有助于导丝重新进入远段血管真腔[55-56]㊂S t i n g r a y球囊为采用特殊制造工艺的扁平球囊,其上有2个呈180ʎ相反方向的出口,术者可通过两个不透光的标记带实现精准定位㊂S t i n g r a y导丝头端有一个长度为0.18mm的探针,导丝头端预塑形角度为28ʎ,可以通过该探针使导引钢丝重新进入血管真腔㊂M a e r e m a n s等[57]分析了R E C H A R G E注册研究,A D R主要用于病变更为复杂的患者(JC T O= 2.7ʃ1.1),共有292例(23%)使用了A D R㊂其中有30%的患者作为首选策略,有67%的患者成功开通了闭塞病变㊂总的来看,A D R的成功率达到78%,而手术相关并发症发生率为3.4%㊂D a n e k等[58] 2012-2015年于美国的11个心脏中心收集了1313例C T O病例,其中459例应用A D R技术开通闭塞血管,169例首选策略是A D R,这部分患者闭塞病变造影特征的复杂程度明显更高㊂A D R组有近一半的患者使用C r o s s B o s s导管和S t i n g r a y系统完成手术㊂与非A D R组相比,A D R组手术成功率更低,MA C E 事件发生率相似,A D R组的手术时间㊁X线照射时间以及造影剂用量更多㊂A D R组与AW E组在手术成功率和MA C E事件方面相似㊂基于C r o s s B o s s/ S t i n g r a y的A D R与S T A R技术和基于导丝的限制性A D R技术相比较发现,基于C r o s s B o s s/S t i n g r a y 的A D R具有明显更低的MA C E事件,但是其血管开通率最低,而基于导丝的限制性A D R技术血管开通率最高[59]㊂K a r a c s o n y i等[60]2015-2017年于美国11个心脏中心收集了246例C T O患者,随机分为P C I开始就使用C r o s s b o s s组和AW E组,其中C r o s s B o s s组导丝再入远段血管大多数(88%)都使用了S t i n g r a y系统,结果发现两组在手术成功率㊁导丝通过时间㊁器械费用和手术相关心血管不良事件方面差异均无统计学意义㊂总之,限制性A D R技术是当代C T O P C I关键的组成部分,尤其适用于复杂的C T O病变,而且其短期㊁长期预后较好㊂3.4逆向导丝升级(r e t r o g r a d e w i r ee s c a l a t i o n, RW E)和导丝对吻技术(k i s s i n g w i r et e c h n i q u e, KWT)采用逆向技术开通C T O病变目前已被越来越多的术者所接受和掌握,选择合适的时机从正向技术转换为逆向技术,并能够成功开通复杂C T O 病变,是一名成熟的C T O术者所必须掌握的关键技能[61-62]㊂尤其是在复杂病变前向开通C T O失败㊃447㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.时[63-64],逆向技术可以提高C T OP C I成功率[65-66]㊂逆向技术的核心是通过间隔支或心外膜侧支及桥血管侧支,将导丝及后续器械送至闭塞段远端纤维帽处,通过闭塞段到达近端血管真腔㊂选择合适的侧支循环,从而将导丝送至闭塞段以远是成功完成手术的基石㊂选择桥血管侧支[67]和间隔支作为侧支通路优于选择心外膜血管,原因是更容易通过,而且并发症更少[65-66]㊂D a u t o v等[68]报道,间隔侧支手术成功率达到了81%㊂M a s h a y e k h i等[69]发现,不论是选取同侧侧支还是对侧侧支,总的手术成功率相似㊂心外膜侧支血管往往被作为最后的选择,一方面是由于其损伤易导致心肌血肿和心包压塞[70];另一方面,如果心外膜血管是侧支循环的唯一通道,应用其输送器械时易导致受血心肌的急性缺血,甚至导致心肌梗死㊂在逆向技术开通的C T O病变中,有20%~40%的比例是通过RW E技术来完成[71]㊂将导丝在微导管的支撑下经侧支循环送至闭塞段远墙,然后操作导丝穿透闭塞段,从 真腔到真腔 是RW E技术的核心所在㊂微导管推送到闭塞远端后,开始进行逆向导丝升降级步骤的环节㊂首先,应用F i e l d e r系列导丝,采用 滑 的操作方法㊂若2~3分钟导丝在病变内无明显进展,更换为具有多聚物涂层的P i l o t200导丝或者U l t i m a t eB r o3导丝,同样以 滑 的操作方法为主,加一些 钻 的操作方法㊂若仍不能通过病变,将导丝更换为G a i a t h i r d导丝,选择G a i aT h i r d 导丝而非G a i a S e c o n d导丝的主要原因是G a i aT h i r d 导丝头端及部分传送段较G a i aS e c o n d导丝更粗,使其在通过扭曲的侧支循环后,仍能保持较好的操控性能㊂若还是无法成功,则更换为C o n q u e s tP r o12导丝,采用 穿 的方法进攻病变㊂RW E技术失败或先采用前向导丝技术进入C T O病变段,使该导丝进入C T O病变远端假腔,此时依据前向导丝的标记调整导丝方向,通过逆向导丝对吻技术可以增加逆向导丝进入C T O病变近段真腔的机会㊂当闭塞段较短时(<20mm),术者可以尝试逆向导引钢丝通过技术或导引钢丝对吻技术㊂但是,一旦RW E和导丝对吻技术无法开通C T O,或者导丝进入内膜下无法调整至真腔,那么将采取逆向内膜下重回真腔技术(r e t r o g r a d e d i s s e c t i o n r e e n t r y,R D R)㊂3.5逆向内膜下重回真腔技术(r e t r o g r a d ed i s se c t i o n r e e n t r y,R D R)闭塞段较长或者存在扭曲成角㊁钙化,逆向导丝经过反复尝试仍然很难走行于真腔内,会有一段走行于内膜下最终再回到近的血管真腔,抑或先通过正向器械有意创造一个较大的内膜下腔隙,让逆向导丝经过这一腔隙回到近端的血管真腔,这就是R D R技术㊂临床实践中常用的R D R技术大致有以下几种:球囊辅助的R D R㊁导丝K n u c k l e辅助的R D R㊁导管辅助的R D R㊁I V U S辅助的R D R等㊂目前临床中最常用到的是球囊辅助的R D R,即反向C A R T技术㊂日本医师首先发明了控制性正向-逆向内膜下寻径技术,也就是C A R T技术㊂当前向导丝进入内膜下不能到达远端血管真腔时,将逆向导丝尽可能进入C T O病变中,再通过逆向导丝送入一小球囊,在内膜下扩张,制造腔隙,调整前向导丝将其进入血管真腔㊂由于侧支血管偏小,推送球囊导管时易出现血管损伤,因此限制此技术的应用,现已很少使用㊂目前多采用反向C A R T技术,该技术与C A R T技术相似,区别在于球囊通过正向导丝扩张,制造正向夹层,将逆向导丝送至近端真腔㊂由于正向可以通过较大的球囊,因此可以制造较大的腔隙,从而增加逆向导丝进入近端真腔的机会㊂与经典反向C A R T技术相比,当代反向C A R T 技术最显著的特征是当逆向导引钢丝到达闭塞病变远端后,为了避免较大逆向夹层或血肿的形成,在正向准备完成之前,术者应尽可能不去尝试逆向导引钢丝通过技术;当正向准备完成后,正向送入球囊导管,充盈正向球囊,然后沿充盈球囊处操控逆向导引钢丝,多体位投照证实逆向导引钢丝和正向球囊尽可能靠近后,负压抽吸球囊的同时,操控逆向导引钢丝,该导引钢丝常常可以通过闭塞病变进入近段血管真腔,如果仍无法通过闭塞病变,可以重复上述操作步骤㊂经典反向C A R T技术常常在逆向导引钢丝通过技术或对吻技术失败后进行,而当代反向C A R T技术则是在正向准备完成后直接进行㊂之所以及早开始进行当代反向C A R T技术,就是为了避免逆向较大夹层和血肿形成,尽可能使正向和逆向导引钢丝在短轴切面靠近,提高手术成功率和效率,减少并发症发生率,这是当代反向C A R T技术的精髓㊂当代反向C A R T技术要点是尽可能避免较大逆向血管夹层和(或)血肿形成,尽可能使正向㊁逆向导引钢丝在闭塞段内靠近㊂因此与经典反向C A R T技术相比,当代反向C A R T技术所需球囊直径常常较小,一般在2.0mm左右㊂㊃547㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.导丝K n u c k l e辅助的R D R是指正向导丝进入内膜下,头端弯曲后顺势前推(建议首选F i e l d e rX I 系列,P l o t系列导丝),制造一定的内膜下腔隙,保留K n u c k l e导丝作为标志,操作逆向导丝通过正向创造的内膜下腔隙沿真腔-内膜下-真腔的通道进入闭塞段近端血管真腔㊂导管辅助的R D R最常用的是利用G r u i d e z i l l a导管建立正向从闭塞段近段真腔到闭塞段内膜下腔道,G u i d e z i l l a对内膜下区域会起到一个支撑的作用,即便正向球囊负压情况下也可保证内膜下区域有足够的空间,以利于逆向导丝进入㊂在闭塞段近端如存在严重狭窄或扭曲的情况下,特别适合使用这种方法㊂微导管辅助的R D R指的是,如果A D R失败便可利用微导管这一腔道,尝试R D R操作,但由于微导管内腔较小,逆向导丝不易进入,此种操作方法难度较大,成功率较低㊂欧洲C T O俱乐部报道称[72],逆向开通C T O病变的成功率超过70%,而且呈现出逐年递增的趋势㊂总的手术并发症发生率为6.8%,住院期间的心源性死亡㊁卒中和再次血运重建的发生率仅为0.8%㊂平均随访24.7个月后发现,全因死亡率为3.9%,其中心源性死亡率为1.9%,心源性死亡㊁卒中和再次血运重建总的发生率为13.6%㊂K a r m p a l i o t i s等[73]分析了2012-2015年就诊于美国11个心脏中心的1301例C T O患者,其中539例采取逆向策略㊂逆向策略相比正向策略的患者病变更严重,采取逆向策略的C T O病变J-C T O积分为(3.1ʃ1.0)分,明显高于采取正向策略的C T O病变,J-C T O积分为(2.1ʃ1.2)分;逆向策略的手术成功率明显更低,而且术中并发症和院内MA C E事件发生率明显更高㊂在日本逆向开通C T O成功率71.9%,并发症发生率为11.3%,其中最常见的并发症为侧支损伤(9.5%)㊂逆向选取间隔侧支手术时间会有所延长,透视时间会明显增加,但是相对于心外膜侧支有更低的非Q 波心肌梗死和侧支损伤[74]㊂3.6杂交手术策略2012年,B r i l a k i s等[75]结合正向㊁逆向开通C T O策略,首次提出了杂交手术策略,目的是在介入医生中达成共识,统一C T OP C I的工作流程,使C T O P C I的操作更加安全㊁有效㊂其要点是通过前向技术和逆向技术的有机协调提高一次手术操作的成功率㊂在该综合治疗策略的操作流程中如果首选的手术策略不成功建议及早转入可行的下一种手术策略㊂成功的应用h y b r i d方法需要对各种前向㊁逆向技术的熟练掌握,运用这个系统性方法使得C T OP C I成功率提升到了90%左右[75-76]㊂见图1㊂图1C T OP C I杂交手术策略4辅助方法的使用4.1血管内超声(i n t r a-v a s c u l a r u l t r a s o u n d,I V U S)的使用因为位于真腔和内膜下的内膜斑块比周围组织更硬,所以一旦导丝进入内膜下更容易沿着内膜下向着更远的地方前进,而不是进入真腔㊂相对于常规造影,I V U S可以在横断面水平上评估C T O斑块的形态㊁大小和分布情况;并可以提供实时影像,用于检查导丝位置,并区分真腔和假腔,以及分辨导丝穿行所造成的内膜下血肿[77-80]㊂导丝成功穿过病变近端为钝头而且又有分支的C T O病变的概率是比较低的,因为常规造影无法看清C T O的入口,而且由于边支的存在,导丝非常容易滑入边支[81]㊂在这种情况下,如果边支足够大,能够容纳I V U S导管,那么超声可以为术者提供最佳的近端穿刺点,而不损伤外弹力膜[82]㊂此外,从边支回拉I V U S导管获得图像,也可以帮助进入C T O真正的纤维帽[83-84]㊂如果导丝已经进入内膜下,在内膜下使用I V U S可以帮助术者更快的重新进入真腔[82-83]㊂但是,对于A D R技术来说I V U S导管的反复尝试,都不可避免的使假腔内血肿增大,无形中降低了导丝重回远段血管真腔的可能性㊂因此,I V U S 指导下的导丝穿刺一般不作为首选,因为一旦形成血肿,导丝重回远段血管真腔的机会将大幅度降低㊂4.2光学相干断层扫描(o p t i c a l c o h e r e n c e t o m o g r a p h y,O C T)的应用 O C T由于其分辨率更高,可以观察到C T O病变内的微通道,有助于导丝通过闭塞病变[85]㊂解剖结构复杂的C T O病变,其支架内再狭窄风险较高,而O C T在这些病变中的使用价值更高㊂O C T可以用于评估C T O P C I植入生物可吸收支架的长期效果[86],同时可以评估C T O P C I㊃647㊃‘临床荟萃“2018年9月5日第33卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2018,V o l33,N o.9Copyright©博看网. 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CTO 意义-成功的选择
CTO介入治疗5年生存率比较
Follow-up（years）
Hoye et al. EHJ 2005
PCI-CTO of LAD 改善局部室壁运动及EF
J Hug et al. AHA 2000
Procedural Outcomes and Long-term Survival for PCI of CTO
开通CTO对左室功能的影响
119 pts studied longitudinally Wemer et al. Am Heart J 2005
TOAST-GISE：
12-Month Clinical Outcome
Olivariz，et al. J Am Coll Cardiol 2003；41：1672-8
成功率50%~70%的困难CTO （术者至少200例以上CTO经验）
● ● ● ● ● ● ● 闭塞时间＞12个月 开口完全闭塞 闭塞段存在边支血管 闭塞长度＞30mm 闭塞段血管成角、扭曲 严重钙化血管 曾经PCI失败的CTO
Stop when…
● 导丝不在血管真腔，并造成严重 夹层 ● 由于夹层，使假腔扩大导致侧枝 循环关闭 ● 远端发生血管穿孔 ● 手术时间过长（累计造影时间＞2 小时）、采用各种措施仍不能开通 ● 造影剂过量应用 ● 医生疲惫 ● 患者疲惫，不能耐受手术
理性把握终点
再谈CTO的介入治疗
慢性闭塞病变的现状
在过去10余年中，大量新技术、新器械（包括药物洗脱支架） 的应用，并未使慢性闭塞病变有一个较大的改观。我们仍面临着 巨大的挑战。
● ● ● ●
介入技术及手术方式的挑战 患者是否能从中获得益处 对避免并发症发生的关注 对生存能力、侧枝循环的误判
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约?患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数（60%）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。
此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状；有症状的CTO 患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16%-52%存在CTO病变；STEMI 患者中约10%合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG手术史的患者，CTO的比例更是高达54%-89%。
然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO人群中仅有12.4%患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8%。
加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9%接受了PCI，而34%和57%的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径
中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》【年(卷),期】2018(026)003【总页数】8页(P121-128)【关键词】冠状动脉慢性完全闭塞;经皮冠状动脉介入治疗【作者】中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部【作者单位】【正文语种】中文【中图分类】R541.41 概论冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥3个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞0级，仍视为完全闭塞病变［1-2］。
既往研究发现有高达20%的冠心病患者同时合并至少一处CTO病变［3］，因其接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）手术成功率低、并发症发生率较高，被称为冠状动脉介入领域“最后的堡垒”［2］。
临床证据表明，成功的CTO病变血运重建可有效地改善心肌缺血和缓解心绞痛［4-6］，改善左心室功能［7-8］，减少冠状动脉旁路移植术的需要［9-10］，并可改善临床预后［11-15］。
根据现有临床研究结果［16-17］，建议当患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时，应考虑再血管化治疗。
如患者无相应症状，建议进行无创伤性检查（如心电图运动试验、静息/负荷超声心动图、静息/负荷心脏核素检查等）。
对于无存活心肌证据或支配心肌范围较小的CTO病变，可进行药物治疗。
早期CTO-PCI的成功率不高，为50%～70% ［9-10，18-19］。
然而随着现代器械及技术［20-22］的进步，全球很多中心CTO-PCI的成功率已经超过80%［23-25］，部分中心可达到90%左右。
在我国，地域介入发展水平不均衡、新型器械普及度不高等客观因素在一定程度上阻碍了我国CTOPCI治疗的规范化进程。
CTO之Pilot系列导丝
CTO之Pilot系列导丝本文由“135编辑器”提供技术支持本文由“135编辑器”提供技术支持Pilot超滑系列导丝先看看Pilot系列导丝的设计吧本文由“135编辑器”提供技术支持1Pilot导丝的独特设计（可点击后，放大阅读）2DuraSteel材料（可点击后，放大阅读）3Responsease设计理念（可点击后，放大阅读）4临床使用优势（可点击后，放大阅读）5设计优势总结（可点击后，放大阅读）6与Fielder XT系列比较（可点击后，放大阅读）本文由“135编辑器”提供技术支持大师点评张斌教授广东省人民医院采访：您能给大家谈谈您对Pilot 150/200导丝的体会吗？张斌：谢谢。
Pilot 150导丝既超滑，又能保持一定的硬度，所以你在操作她的过程中，能用“扎”的技术，又能用“滑”的技术，且可以结合每个CTO开通技术应用。
采访：您能谈下闭塞段微通道对导丝选择的影响吗？张斌：我对微通道的理解可能和大家是不一样的，微通道不只是存在于病理学显微镜下的，它在大体结构下，并不是像我们认为的那样真正存在连续“小孔”。
从横截面上看，确实存在一个个的微孔，但是从纵向上来看，肯定不是连续的，而且这种微通道是连着假腔的，可以连到血管外膜这层的。
采访：这个理念和您选择Pilot 150之间有联系吗？张斌：是的，我们在做CTO时，要达到真正地有效开通的话，一定选用一根有力的、穿透性高的导丝，通过斑块软的部位过去，有时候顺着微通道走，反而容易进入假腔。
采访：使用Pilot系列导丝，您有什么特殊技巧可以分享吗？张斌：Pilot 150导丝可以很好地开展“多次穿刺技术”，即通过扎斑块前行，但是尽量不要在斑块外犯错误，在内膜下多穿刺几次，反而容易找到真腔，关键是有力量的扎过去，这正是Pilot 150的优势所在。
采访：那是不是要对闭塞血管走形很了解呢？张斌：是的，这都是基于对血管走形非常清楚的情况下进行的，所以双侧造影是非常有必要的。
导引导丝的性能
导引导丝的性能导引导丝的性能根据动脉病变的特点和要求,功能各异的导丝应运而生,对于导丝功能的优略主要通过以下4个方面评价。
导丝的调节力导丝的调节力即导丝的操控性,是指术者旋转导丝近段(体外金属推送杆段)时,其尖端随术者旋转、扭动的能力,反映导丝尖端在人为操纵下的灵活性。
调节能力越强,导丝到达、跨越病变的能力越强。
调节力取决于核心钢丝的直径以及导丝尖端的结构,如核心钢丝的过渡段越短,其尖端的操控性越差。
导丝的柔顺性导丝的柔顺性指导丝顺应血管自然状态通过病变的能力。
主要决定于核心钢丝的直径、过渡段的结构形态以及核心钢丝与导丝尖端的连接方式。
核心钢丝直径越粗,导丝硬度越大,柔顺性越小。
长过渡段的设计使导丝具有更好的柔顺性,更易通过扭曲的血管和侧支血管。
而核心钢丝直接与导丝尖端连接增加了尖端的硬度,柔顺性势必降低。
导丝的推送力导丝的推送力指导丝在术者操纵体外推送杆作用下通过病变的能力。
取决于核心钢丝的硬度(直径)以及过渡段的设计方式。
核心钢丝越粗,过渡段呈平缓的锥型,推送力的传导较为均匀,较阶梯型过渡段的设计更容易通过扭曲和成角的血管病变。
柔软、推送力差的导丝,因其尖端柔软,运动容易受阻,不易发生血管穿孔,操作比较安全。
而推送力强、尖端较硬的导丝容易造成血管夹层或穿孔。
导丝的支持力导丝的支持力指导丝作为经皮腔内冠脉成形术(PCTA)中球囊和支架的输送导轨,在病变血管,特别是复杂病变血管中的稳定程度。
亦指导丝体部的硬度,与轴心钢丝直径和材质有关。
导引导丝的分类通用型导丝闭塞型导丝PCI术中导引导丝的选择在PCI术中,依据病变特点正确选择导引导丝是PCI成功的关键。
导丝的选择应遵循以下原则:根据性能及使用范围选择导引导丝符合各种不同要求的完美导丝是不存在的,导丝综合性能中的各个特点是相互制约和限制的,是各种矛盾综合后的产品。
故选择导丝时要根据病变的实际情况,依据导丝的综合性能进行选择。
根据病变类型选择导引导丝根据病变的不同选择合适的导丝,综合考虑病变特点和适用导丝的特性,以发挥其最佳效果。
慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念
慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念安徽理工大学第一附属医院，淮南市第一人民医院近年来CTO介入治疗飞速发展，各项技术及方法日新月异，极大地提高了目前CTO介入治疗的成功率。
为了大家方便学习一些新技术、新理念，本人总结了目前CTO介入治疗技术及方法的基本概念，大家在学习或是观看大咖手术演示时能够做到心跟着大咖一起走!由于本人技术水平有限，难免存在错误及遗漏之处，望指出，共同学习。
（限于篇幅及目的为基本概念，各项技术不作评价及具体操作过程陈述）内容1.慢性完全闭塞性病变（Chronic totalocclusion,CTO）：2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TⅠMⅠ0级，且闭塞时间至少3个月。
2.Knuckle技术：Knuckle在英文中意为关节，泰拳中常见到使用肘、膝盖等关节进行攻击，即关节技术。
在CTO介入治疗中，也常根据闭塞病变的情况，选择性地将导丝塑成Knuckle样（伞柄样），依靠导丝体部反折弯接触病变，形成钝性分离，沿血管结构内前行通过闭塞段。
3.3. 内膜下寻径重回真腔技术（SubintimalTracking and reentry，STAR）即将Knuckle导丝内膜下强行向前推送，人为造成钝性分离，直至导丝在远端自行进入真腔。
,mini-STAR：即微导管辅助下的Knucle,利用微导管控制导丝前塑性弯尽可能的小。
4.Carlino技术:微导管置于近端纤维帽内，用2cm³的锁扣注射器高压手推＜1ml的造影剂，造影剂延闭塞段内最疏松处前行，造成微小夹层或管道，便于后续导丝行走。
5.正向内膜下重回真腔（antegradedissection reentry,ADR）：正向导丝通过CTO节段到达远端血管真腔，理想的路径是全程经过内膜斑块。
但在实际操作过程中导丝可能进入内膜下，然后从出口处内膜下重新进入真腔，这种情况不论是在导丝升级技术还是平行导丝技术可以说是非常常见的，再如star技术通过Knucle导丝刻意的内膜下前行凭“运气”再入真腔操作。
慢性完全闭塞病变
慢性完全闭塞病变(Chronic Total Occlusion, CTO)是指冠状动脉完全闭塞且闭塞时间超过3个月的病变。
CTO目前仍然是经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Interve ntion，PCI)最富挑战性的病变。
尽管近年来在CTO病理生理基础、专用器械和PCI手术技巧等方面都取得了很大的进展，但是成功率低并不尽如人意，传统的PCI方法成功率在50-70％左右[1]。
既往如激光导丝、射频导丝、超声振动系统、钝性小撕裂等方法可提高未成功病变的50％成功率。
总成功率可提高至60-80％。
但这些装置虽然带来成功率，但也可以增加例如穿孔等并发症等。
临床很难如此高的并发症，故没有广泛应用。
2005年日本医生开创的逆向介入治疗CTO技术，明显提高了CTO病变介入治疗的成功率，CTO病变介入治疗成功率从以往的70％左右上升为2006年的90％以上。
逆向介入治疗技术成为目前最有希望提高CTO病变介入治疗成功率的技术之一。
概念逆向PCI是指通过对侧或同侧侧支循环血管所形成的交通血管，或经过外科搭桥术后的桥血管，进入闭塞病变远端，进行犯罪病变的介入治疗。
按照日本医生Saito[2]的总结，包括以下6种技术：1 对吻导丝技术：如果CTO病变相对较软，逆行导丝相对容易进入病变的近端。
如果逆行导丝进入CTO纤维帽近端附近，前向导丝可以以此为目标，最后双向导丝相互汇合。
2 仅作为标志技术：即使前向导丝可以汇合，前向导丝将逆向导丝可作为标志，继续沿该标志进入血管远端。
这样可以减少造影剂的用量。
3 控制性前向和逆向内膜下寻路技术（CART）或反向CART技术：前向和逆向导丝均进入内膜下的情况下，反向送入球囊，在病变的内膜下扩张，制造一个空间，使顺向的导丝通过制造的空间进入血管远端，日本医生Katoh是应用这种方法的先驱，他命名这种方法为C ART技术（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）。
CTO+ADR知识介绍
慢性完全闭塞（CTO） 第2单元– CTO 方法： ADR
主要内容
• 前提条件和定义（最好的培训并不总是针对最困难的CTO的培训，而是着眼于 研究ADR技术，而非公开他人无法解决的病例。）
• Hybrid策略 • 方法：前向导丝升级技术 • 方法：CB真腔近端到真腔远端 • 方法：CB/ST • Knuckle导丝技术 • Trap 球囊技术 • CB/ST：并发症以及提示和技巧；常见问题 • 术语和技术 • Hybrid 方法 • 示例ADR病例DICOM 讨论 附加STRAW技术（如果可能的话，Trap/支持）
术语和技术
• 前向夹层/重入–沿着慢性完全闭塞病变推进穿过组织平面，并且再次进入越过 远端纤维帽的真腔。
• 快速旋转 –推进CrossBoss时使用的技术 • 真腔 –造影血管的内部 • 假腔– 造影血管的旁边 • 从真腔近端到真腔远端–从真腔近端到真腔远端穿过慢性完全闭塞病变，无需主
➜在靶血管近端使用侧支锚定技术。将带有一个球囊的通用Workhorse导丝输送至接 近导引导管的侧支近端。 ➜ 使用Guidezilla / Guideliner 来提供额外的后援支持 • Landing zone有分支➜ 争取再次进入！检查逆向选择 • 使用StingRay不利于再次进入 ➜ “雪橇技术”；将StingRay移动到更远端的位置，使用StingRay导丝进行重新穿刺 ➜ “网格捕捉技术”，多次穿刺 • 前向导丝技术并未产生良好的前向夹层再次进入（ADR）效果➜改变策略！：逆向选择？ • Knuckle支持不充足：锚定球囊Corsair （参见“平行锚定技术”）
• 病变远端的平坦/直线段 • 很少或不存在钙化或病变 • 无分支 • 远端血管直径> 1 mm • 良好的远端可视化
CTO病变导丝的选择及应用
CTO病变导丝的选择及应用慢性完全性闭塞病变桥侧血管血管闭塞迂曲病变在所有复杂冠脉病变中，慢性完全性闭塞病变(chronic total occlusion, CTO)可以称之是介入医生挑战的最后堡垒（Final Frontiers）。
在所有病变中，CTO病变大约占30％左右，与一般的复杂病变相比，CTO病变手术成功率低、并发症发生率高，如何提高CTO病变介入治疗的成功率，是大家一直关注和探讨的问题。
进一步分析CTO失败的因素，占第一位的仍然是导丝不能通过（85％），包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔；其次是球囊不能通过（10％），最后为不能扩张病变（5％）。
因此可以说，CTO病变的成功开通，与导丝的成功选择、应用密不可分。
本文就CTO病变的导丝选择及应用的个人经验加以总结。
1 CTO病变的介入治疗成功或失败的预测因素众所周知，CTO病变术前造影图像的识别非常重要。
因为从中我们能够判断手术的成功率的高低。
如果遇到有以下几个特征，往往预示该CTO病变不易成功：闭塞时间>3个月，闭塞段血管长度>15mm，闭塞近端齐头状，血管闭塞处存在侧支血管，桥侧支血管的形成，闭塞段血管迂曲等，这些因素均不利于闭塞病变的开通。
另外斑块的组成成分也是成功与否的重要影响因素.组织病理学检查显示了斑块的各种特点，简单的可以概括为软斑、硬斑或两者结合。
因此CTO 病变的影像学和组织学特征决定了我们选择导丝时的策略。
2 亲水和（或）聚合物涂层硬导丝的应用常用的亲水和（或）聚合物涂层硬导丝包括PT2MS、Crosswire NT，Pilot150-200等，这类导丝的优点是通过闭塞段快，但伴随相应的缺点是容易进入夹层，一旦进入夹层导丝阻力会很小，触觉反馈差。
所以此类导丝适用于有鼠尾状残端的闭塞支、有残余管腔的闭塞支、有明显桥侧支的闭塞支、软斑形成的闭塞支，而不适用于开口处闭塞、闭塞处有分支、伴有严重纤维化和钙化纤维帽的硬病变。
冠状动脉慢性完全闭塞病变解剖结构及pilot200指引导丝在knuckle技术中的运用体会
冠状动脉慢性完全闭塞病变解剖结构及pilot200指引导丝在knuckle技术中的运用体会摘要】冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）是指正向TIMI 血流0级，且冠状动脉闭塞≥3个月的病变,是目前冠状动脉介入治疗领域中仍未被攻破的最后“阵地”。
CTO病理解剖结构包括近端纤维帽、远端纤维帽、微通道、坚硬的粥样斑块及钙化区域、坏死区域，深入了解CTO病理解剖是介入成功的基础。
knuckle导丝技术既经济又可快速、高效的开通CTO病变已是当前常用技术，尤其是pilot200导丝行knuckle技术成功率较高，本文结合CTO组织病理结构探讨pilot200导丝运用于knuckle导丝技术如何快速高效开通CTO病变。
【关键词】冠状动脉慢性完全闭塞；pilot；knuckle技术【中图分类号】R543.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）12-0104-02冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥ 3 个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞ 0级，仍视为完全闭塞病变[1]。
CTO病变是冠状动脉介入治疗中仍未被攻破的最后“阵地”。
国内外研究显示：在常规冠状动脉造影检查中，有25%～30%的患者可以看到CTO病变。
开通CTO病变血管具有恢复存活冬眠心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件，同时可减少CABG需要，提高生活质量、降低死亡率[2]。
对心血管介入专业影响力而言，CTO-PCI是衡量医院和术者冠脉介入技术水平、术者的技术与耐力的指标。
但CTO病变行PCI对技术、术者介入水平及器械要求之高，开通CTO病变仍是冠脉介入治疗的热点和难点。
全球慢性闭塞性病变介入治疗前瞻性注册研究（PROGRESS-CTO）数据显示，?PCI开通CTO的成功率近90%，个别大型医学中心的成功率已达到90%以上[3-5]，随着介入技术的发展，目前成功率仍不断提高。
冠脉介入手术导丝的选择
CTO病变 专用导丝：
Cordis公司的Shinobi导丝；Guidant公司的Cross IT系列导丝以及Miracle系列导丝等， 这类导丝特点是尖端硬度较高，穿透闭塞病变的能力较强
导丝的基本结构
1
2
3
轴心钢丝
尖端
表面涂层
导丝的基本结构
表面涂层
轴心钢丝
尖端
轴心钢丝
作为整个导丝的基础，轴心钢丝的材质、粗细和远端变细方式决定了导丝的扭控性、推送性及支持力等主要性能。
柔软螺旋尖端 (soft floppy tip)
聚合物护套
标记物
Balance Middleweight™ (BMW)
.
亲水涂层的设计提高了导丝的推送性
结合了导丝扭控性好和支持力强的特点， 导丝的综合性能较好
BMW导丝尖端硬度较软， 但导丝的支持力要优于Choice PT导丝
指引导丝（guiding wire)
导丝选择
普通病变； 迂曲血管病变； 需超强支撑力的病变； 高度狭窄病变
1. 普通病变
定义 90％的病例属于普通病变 几乎随处可见 导丝性能的要求 对支架和球囊的良好支撑 柔软的头端 操控性好 良好的顺滑性
2.迂曲血管病变
定义 远端病变，近端血管迂曲 靶血管严头端 最佳的顺滑性
3.需超强支撑的病变
定义 传送僵硬、体积大的装置，如Flexi cut™系统（定向动脉粥样斑块旋切术）、切割球囊等 在迂曲病变中输送支架－增加支撑、拉直血管 病变近端成角大－拉直血管 导丝性能要求 更好的支撑力 柔软的头端
4.高度狭窄病变
定义 高度狭窄病变（HSL） 通过病变后可能需要进行导丝交换 导丝性能要求 操控性强，通过病变能力好 多种头端硬度可供选择
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择
首都医科大学附属北京安贞医院作者：柳弘文章号：W0788762012-4-9由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展，使其成为冠心病血管重建的重要手段。
同时，由于冠脉介入治疗器械的不断改进与发展，使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞；严重钙化；扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为可能，并获得了较高的手术成功率，为广大冠心病患者带来巨大裨益。
PCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。
正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。
1 导引导丝的结构虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分：柔软尖端（soft tip）、连接尖端与核心杆中间段（so lder joint）及近端推送杆段（图-1）。
核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段，核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。
核心钢丝越粗，过渡段越短、粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性变低，不易跨越扭曲成角病变；核心钢丝越细，过渡段越细、长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高，多用于成角扭曲的冠脉病变。
图-1 导引导丝的结构2 导引导丝的设计特点不同的导丝结构组成，决定了导丝的不同特性。
尖端的设计（图-2）不同的头端设计，决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。
目前PCI常用导引导丝的尖端设计主要分为两类：（1）Shaping Ribbon设计：其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接，此种设计增加了导丝的柔软性，适合扭曲、成角病变，对血管的损伤小，但操控性及通过能力较差。
Abbott Vascular公司的FloppyII系列、BMW系列导丝属于此类导丝。
（2） Core-to-tip设计：核心钢丝直达导丝的帽端，改进了导丝的尖端调节能力，增加了尖端硬度，适于通过阻力较大的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作。
CTO之Pilot系列导丝
CTO之Pilot系列导丝本文由“135编辑器”提供技术支持本文由“135编辑器”提供技术支持Pilot超滑系列导丝先看看Pilot系列导丝的设计吧本文由“135编辑器”提供技术支持1Pilot导丝的独特设计〔可点击后，放大阅读〕2DuraSteel材料〔可点击后，放大阅读〕3Responsease设计理念〔可点击后，放大阅读〕4临床使用优势〔可点击后，放大阅读〕5设计优势总结〔可点击后，放大阅读〕6与Fielder XT系列比较〔可点击后，放大阅读〕本文由“135编辑器”提供技术支持大师点评张斌教授广东省人民医院采访：您能给大家谈谈您对Pilot 150/200导丝的体会吗？张斌：谢谢。
Pilot 150导丝既超滑，又能保持一定的硬度，所以你在操作她的过程中，能用“扎”的技术，又能用“滑”的技术，且可以结合每个CTO开通技术应用。
采访：您能谈下闭塞段微通道对导丝选择的影响吗？张斌：我对微通道的理解可能和大家是不一样的，微通道不只是存在于病理学显微镜下的，它在大体结构下，并不是像我们认为的那样真正存在连续“小孔”。
从横截面上看，确实存在一个个的微孔，但是从纵向上来看，肯定不是连续的，而且这种微通道是连着假腔的，可以连到血管外膜这层的。
采访：这个理念和您选择Pilot 150之间有联系吗？张斌：是的，我们在做CTO时，要到达真正地有效开通的话，一定选用一根有力的、穿透性高的导丝，通过斑块软的部位过去，有时候顺着微通道走，反而容易进入假腔。
采访：使用Pilot系列导丝，您有什么特殊技巧可以分享吗？张斌：Pilot 150导丝可以很好地开展“多次穿刺技术”，即通过扎斑块前行，但是尽量不要在斑块外犯错误，在内膜下多穿刺几次，反而容易找到真腔，关键是有力量的扎过去，这正是Pilot 150的优势所在。
采访：那是不是要对闭塞血管走形很了解呢？张斌：是的，这都是基于对血管走形非常清楚的情况下进行的，所以双侧造影是非常有必要的。
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Pilot 200在慢性闭塞病变（CTO）介入治疗中的应用郑州大学第一附属医院心内科张彦周
慢性完全闭塞病变（Chronic Total Occlusion 简称CTO）是指冠脉闭塞血管段前向血流TIMI 0级，且闭塞时间至少3个月。
在选择实施治疗的CTO患者中，少数中心CTO开通率可达到90%以上，但是一些复杂高危有介入适应症的患者（Complete revascularization of Complex Higher risk Indicated Patients ，CHIP）多数不在选择之列。
Pilot200（雅培公司头端直径0.014英寸，硬度4.1g）是CTO 术中常用导丝之一，其高强度不锈钢核心材质以及Core-to-tip头端设计提供优异的扭控性和头端塑形保持能力；长段聚合物护套及全程亲水涂层设计使其具有超滑性。
与Pilot50相同，Pilot200（150）具有采用独特的Responsease流线型核心锥体，使得导丝弯曲强度变化更线性，可兼顾支撑力与出色跟踪性。
可用于“穿刺”和“钻行”，具备“自主寻径”及“真腔优先行走”能力。
与Pilot50/150（头端硬度 1.5g/2.7g）及Fielder系列导丝（Fielder-xt 头端直径0.009英寸硬度0.8g、Fielder-xt-R 头端直径0.010英寸硬度0.6g、Fielder-xt-A头端直径0.010英寸硬度1.0g）相比，其进入假腔的几率并无明显增加。
一般来说超滑导丝大多在斑块破裂或已有夹层的起始进入假腔，包括Fielder-XT-R在内的超滑导丝均可进入，只是较低硬度的超滑导丝（如Pilot50/150、Fielder
系列）进入假腔后容易被更早识别，而不是进入假腔的机会低。
Pilot 200进入假腔的可能并非明显增大，而是进入假腔后不易更早识别，致使导丝在假腔行程较远才被发现。
如果仔细观察影像及缓慢谨慎操作导丝，及早发现导丝进入假腔，必要时调整方向，重新穿刺前行进入真腔并不太困难。
寻找微通道，Fielder系列导丝的优势在于其头端更细（头端直径0.009-0.010英寸），很多病例Fielder系列可起到“四两拨千斤”的效果，但如果反复尝试Fielder系列导丝失败，改用Pilot50并无优势，及早改用Pilot 200或Pilot150是明智的选择。
个人体会Pilot200 “穿刺”能力及“可控性”要优于Pilot150，Pilot200效率更高，当无可用的Pilot200时，方选用Pilot150。
与缠绕型导丝（M4.5、M6、M12、Conquest系列）及Gaia系列（Gaia Second头端硬度3.5g；Gaia Third头端硬度4.5g）相比，其“自主寻径”、“真腔优先行走”及“滑行跟踪”能力有明显的优势，尤其是对于扭曲或闭塞病变近端弯曲的长病变。
对于长段闭塞病变，Gaia 系列（Gaia second、Gaia third）、Miracle系列（M4.5、M6、M12）及Conquest/Conquest Pro即使近端穿刺走行进入真腔，继续前行再入假腔的几率很高，而Pilot200导丝一旦进入真腔，继续前行再入假腔的几率很低，即“真腔优先行走”的性能。
这便是Stingray球囊经专用导丝穿刺后换用Pilot200导丝送入血管远端，而非选择其他导丝的重要原因之一，当然也利用了其较强的“支撑”及“滑行跟踪”能力。
Pilot200通常用于下列情况：
1、前降支开口闭塞：如似有“锥形”痕迹，Fielder系列导丝不能进
入或微导管不能跟进，可应用Pilot200进入并跟进微导管；如
无残端（有时需IVUS帮助判断开口）或钝头，近端纤维冒坚
硬，可在微导管支持下，先用Gaia Third（Asahi 头端直径0.012
英寸，硬度4.5g）、M12（头端直径0.014英寸，硬度12g）或
Conquest Pro（头端直径0.009英寸，硬度9g）穿刺，更换
Pilot200滑行前进。
即便Pilot200不能直接到达闭塞段远端真
腔，但至少是走行于血管结构内，可以实现“战场”前移，为下
一步前向或逆向定向操作导丝奠定基础。
其他部位，如右冠、
回旋支或前降支中段闭塞，近端闭塞段致密较硬，微导管跟进
困难，Pilot200同样具有上述优势。
2、长段闭塞或扭曲病变：①如疑似微通道，可试用Fielder系列及
UB3（Asahi，尖端亲水，头端直径0.014英寸，硬度3g），前
行受阻或进入假腔，更换Pilot200穿刺并滑行至闭塞段远端附
近跟进微导管，可换用Gaia Third、M12或Conquest Pro穿
刺，然后再用Pilot200穿刺或（和）滑行前进。
当然，依据远
端血管病变特点及导管室条件应用Stingray系统可能提高效率。
Pilot200在滑行过程宜在不同体位确认导丝在血管结构内，务
必避免在分支盲目穿行。
②对扭曲或钙化病变，Pilot200穿刺
或钻行困难，可在微导管支持下先用M12 “穿”、“钻”前行稍许。
对于一些坚硬病变，Miracle12需保持推送力量顺转数圈继而反
转数圈方可前行。
更换Pilot200转动前送滑行过程中，如遇阻
力或进入假腔，可再次更换M12“穿”、“钻”，以上操作有时需要反
复交替使用。
少数局部闭塞段，M12“穿”、“钻”前行不能，须用
Conquest Pro（Asahi，头端直径0.009英寸，硬度9g）进行
穿刺，然后再换用M12或Pilot200。
3、假腔重回真腔：用缠绕型导丝（Miracle系列、Conquest系列）
及Gaia系列在闭塞段内穿行过程中发现在内膜下，局部调整
导丝不能进入真腔，通过微导管更换Pilot200定向穿刺，可能
成功。
应用超滑导丝并证实进入假腔，可直接应用平行导丝技
术，在微导管支持下用Pilot200进行穿刺滑行。
如果之前导丝
反复操作，内膜下入口部位不明或可能存在多处内膜破口，换
Pilot200反复试穿，往往可以奏效。
导丝塑形要依夹层及穿刺
部位血管直径而定。
夹层入口不明显或钙化明显的闭塞病变，
导丝头端1-2mm塑45-60°折弯，必要时可追加塑形至近90°
折弯；如果假腔较大，需在远端折弯以近5mm左右做第2弯，
通过微导管送至预穿刺部位，调整方向后回撤微导管，导丝自
然成形，然后进行穿刺。
穿刺发力前要有“接触感”，否则意味着
导丝在假腔“悬浮”。
穿刺部位大致依次在三处试行：闭塞段近端、
中段及远端。
如远端尝试仍不成功，可重新在近端或中段用M12、Gaia third或Conquest Pro进行尝试。
本人较多的应用M12
反复试穿，M12头端1-2mm折弯，不易导致较大假腔，穿出
血管可能性小。
之后再换Pilot200试穿及前送滑行，很可能见
到“柳暗花明”的景象。
用Pilot200试穿进入真腔之前，尽量减
少“猛力”前向造影，减少假腔扩大，保留再穿刺的成功机会。
在闭塞远端穿刺时，尽量以逆向造影为指导。
不要忘记，“山
穷水尽”时一定要想到Pilot200可能出奇制胜。
其他情况如：回旋支起始角度过大，通过Fielder系列导丝微
导管不能进入回旋支，应用Pilot200往往可以使操作变得简单
很多。
前降支中段钙化“类折弯”或“近回头弯”闭塞病变（多在
D2发出附近），Pilot200具有特殊优势。
血管走行不明，可能
存在扭曲钙化的病变，应用Pilot200 Knuckle安全有效。
在判断Pilot200是否进入假腔时，一定要与导丝在真腔的形状、旋转活动度及跟踪性相对比，仔细体会，不要经验性地以其它超滑导丝（Fielder系列，Pilot50，Pilot150）进入真腔的“感觉”为标准，以免误判。
要注意两个特殊情况：①导丝在较大假腔滑行，导丝远端的形状、旋转活动度及跟踪性与真腔并无区别。
②闭塞段远端血管扭曲、弥漫性狭窄病变或痉挛时，导丝在真腔的形状、旋转活动度及跟踪性与假腔相差无几，此时一定多体位造影，以远端侧枝判定导丝是否位于真腔，不要轻易撤出导丝，以免功亏一篑、前功尽弃。
对于CHIP 病例，逆向操作技术风险明显增高，在很多中心，前向技术是唯一选择，安全高效的Pilot200可能大有作为。
以上是本人工作中的一点儿体会，诚请各路高手批评指正。
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