浅析病案登记的作用及流程

浅析病案登记的作用及流程

发表时间：2019-02-26T09:41:19.573Z 来源：《世界复合医学》2018年第12期作者：许凤梅

[导读] 本文从病案登记的作用及目的、登记流程（包括登记要点、登记种类）方面进行简要的介绍，以期为病案管理工作提供参考。

黑龙江省大兴安岭地区人民医院病案信息科 165000

【摘要】病案登记作为病案管理的基础，也是病案管理不可缺少的重要组成部分。了解病案登记的作用及流程，对整体的病案管理工作来讲都具有重大意义。本文从病案登记的作用及目的、登记流程（包括登记要点、登记种类）方面进行简要的介绍，以期为病案管理工作提供参考。

【关键词】病案管理

在病案管理中，将有关病案资料根据不同的目的及需求收集到一起，进行有选择的或提纲式的简要记录，使其成为系统的资料，以便于管理与应用，是病案管理的基础，也是病案管理中一个必要的组成部分。

1病案登记作用及目的

1.1作用

1.1.1作为分析整理病案的基本资料，用以充分发挥病案的作用。

1.1.2保证病案管理系统的完整性，是进行系统编号的关键[1]。

1.1.3作为统计的原始数据和查找供应病案的依据。

1.2目的

1.2.1用于统计，根据登记情况计算每日门诊病人和住院病人的数量。

1.2.2明确病人是否已在医院有过病案。

1.2.3了解各临床科的住院情况，为病案的查找提供线索。

1.2.4避免将相同的病案号码发给不同的病人或将病案号码重复发放。

2病案登记流程

2.1登记要点

2.1.1若病人没有病案，就要收集病人的身份证明资料，记录在新的病案首页上，通常用复写纸或无碳复写纸书写，并给予登记号即病案号[2]。病人的登记保存在登记发号的地方以免今后发放重复号码。登记内容包括：登记号(病案号)、科别、病人姓名、登记日期。

2.1.2病人第一次到医院或诊所就医，应作为一个新病人进行登记，但登记处工作人员也要与病案科核对，以确定到底有无病案。

2.1.3若病人已有病案，应核对病人姓名索引卡并记载下任何变化的情况。

2.1.4每日出院的病案按病案号的顺序分别根据要求将其记录于各种登记簿中。

2.2登记种类

2.2.1住院病案登记

医院在病人入院的同时，就应建立该登记，并作为长期或永久保存的资料。

（1）登记内容：①必要项目：病案号、科别、病室、病人姓名、性别、年龄、入、出院日期。②其他项目：籍贯、生日、职业、出、入院诊断、手术名称、治疗结果及切口愈合情况。

（2）登记形式及作用：①书本式登记：适用于按病案号次序连贯登记的两号集中制或两号分开制的住院病案。②卡片式登记：一般适用于一号集中制管理的病案。采用卡片式登记在实行一号集中制管理病案时，仍可满足登记依病案号的大小顺序排列，即可随时按病案号调整卡片的位置[3]。

从完善病案管理系统来看，无论是门诊还是住院病案的建立，亦不论是一号制或两号制的管理，在建立病案时都应按号登记，以掌握病案号的分配、整体及个体病案的发展情况[4]。如果因为门诊病人多，病案发展快而对门诊病案号的分派不予登记，是管理上的缺陷。

2.2.2出院病案登记

出院病人登记亦是永久性的记录。是按病人出院时的科别及出院日期的先后进行登记的。

（1）主要项目：病案号、科别、病人姓名、性别、年龄、出、入院日期、出院诊断、手术名称、切口愈合情况、治疗结果等。

（2）作用：可为病案讨论会提供即时病案，或为检查某段时间的医疗情况提供所需的病案；可帮助统计工作提供部分原始数据；核对检查完成及未完成病案，以掌握住院病案的归档情况；是查找病案的重要途径，可按科别项目或出院日期来查找所需病案。

2.2.3转科病案登记

（1）主要项目：除一般登记所包含的项目外，还应包括入院日期、转科日期、转出科别、转入科别及疾病诊断。

（2）作用：主要为统计工作及查找病案的原始记录。

2.2.4诊断符合情况登记

（1）主要项目：除一般登记的必要项目外，还包括科别、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、医师姓名等，亦可包括门诊诊断、病理诊断、术后诊断等。

（2）作用：既是病案管理的永久性资料，又是统计的原始资料。

2.2.4门诊病案登记

（1）主要项目：只需病案号、病人姓名、性别、年龄、初诊科别及日期即可。

（2）作用：可作为查找病案的线索，特别是某些合并的病案，若不做这项登记就会有损整个病案管理系统的完整性。采用一号集中制管理病案的医院最有条件建立这项登记。

（3）主要方法：①一号集中制登记：可将门诊病案和住院病案中的某些项目列入同一登记表中，这样就可从一种登记的项目中区分门诊及住院病案，同时掌握门诊、住院病案及全部病案的发展状况。②二号集中制登记：若病人住院，可在原门诊号后注明所改用的住院

号。若是重号病案的合并，可在作废的号码后面注明已被并入的病案号。

2.2.5病案首页登记

（1）作用：避免出现病案号错号、漏号、重号现象，准确掌握病人姓名从而使查找病案的重要线索得到保障[5]。病案首页填写的质量也可间接反映出医院的病案管理质量。

（2）操作规程：制定严格的采用手工及计算机登记的操作规程。若采用计算机的局域联网，可使工作简便，信息传输更容易、更快捷，但仍要求工作人员认真细致的操作，并一定要养成核对的习惯。所有采用计算机录入的信息，应对使用权限加以限定，并指定专人负责，以最大程度保证资料的准确性。

3小结

病案管理含义有广义和狭义之分。狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。广义的病案管理则是指卫生信息管理，即不仅是对病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出消息，如建立较为完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集的资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务[6]。病案登记作为病案管理中的基础性工作，亦在整个病案管理工作中发挥着不可或缺的作用。

病案登记是一种掌握病案发展的明细表，因此，做好病案登记工作往往能够解决一些其他工作所无法解决的问题，并弥补其他工作的不足，可以起到充实检索、提供病案查找线索的作用。因而登记工作从一开始就要保证登记资料的完整性及准确性。病人每次住院都要进行登记，以掌握病案的流动情况，并从登记内容安排及设计上促使其发挥出在临床、科研等工作中的价值。参考文献：

[1]刘克新,柏朝青,郑琳.谈病案管理信息化建设[J].中国病案,2012,(12).

[2]刘佳佳,徐广范,于惠萍.病案规范化管理对医疗保险的作用分析[J].中国管理信息化,2012,15(11).

[3]杨琳,赵军,李泽华.医院病案的证据作用及其管理对策研究[J].医学与社会,2014,27(1):P73-75.

[4]董虹.实施病案登记备份工作的研究与思考[J].山西档案,2014,(3):48-50.

[5]王丹.做好病案首页登记工作的重要意义[J].界最新医学信息文摘（电子版）,2013，（22）：282.

[6]杨琳,赵军,杜清香.浅析病案的证据作用[J].中国病案,2014,(1):34-35.