病程记录书写规范及要求PPT课件

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对于经过会诊的患者，病程记录 中应有请会诊原因、时间和被邀 科室会诊意见，以及处理与结果 的记载； 其他事宜。
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（四）疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录，是指由科 主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主 持、召集有关医务人员对确诊 困难或疗效不确切病例讨论的 记录。
格式：XXX / XXX。
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1、书写资质：可由本院具有执 业医师资格医师（乡镇及以下含 助理医师）书写，也可由进修医 师、实习医务人员或试用期本院 医师书写并及时送交本院带教具 有执业医师资格的医师审阅、修 改、签名。
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2、书写时间和次数要求： 对病危患者，至少一天记录一次病
程记录，病情变化随时记录，时间 具体到分钟；
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（二）上级医师查房记录，是指 上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析及下一步诊疗意见等的 记录。对新入院的危重患者入院 24小时内，应有上级医师查房记 录。
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书写格式：不写题目，先写年月 日时分，靠左顶格书写，按24小 时制书写，
如：2006—10—20 20：30。
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内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 格式：XXX / XXX。
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1、主治医师首次查房记录 应当于 患者入院48小时内完成。如果暂时 没有主治医师时副高以上职称医师 应代替主治医师首次查房，内容包 括查房医师的姓名、专业技术职务、 补充的病史和体征、入院诊断、诊 断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计 划，如写出下一步检查的内容，用 药的更改，还应包括病情发展、预 后估计及病情观察的内容等。
体征和入院前的辅助检查、化验 结果从而得出的。
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2、初步诊断 是根据病例特点经 过分析、推理、综合临床思维过 程作出的患者本次住院诊疗的主 要疾病诊断。如诊断疾病为待查， 应在待查下面写出临床首先考虑 的疾病诊断。
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3、诊断依据 是分别从患者病史、 症状、体征及辅助检查结果等方 面，充分提供支持疾病诊断的有 力证据的汇总。要达到语言精练， 特点鲜明。
应及时交查房的上级医师审签。 格式：XXX / XXX。
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（三）日常病程记录，是指对患
者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。
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书写格式：不写题目。每次记录
首先注明时间年月日时分，独占 一行，靠左顶格书写，按24小时 制书写，
如：2006—10—20 20：30。
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内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名。上级医师在记录医 师左侧审签。签名独占一行。
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治疗措施更改及原因； 持续检查的指征或原因； 诊断完善； 上级医师的诊断和处理意见； 病情发展评估； 向家属交代病情及家属意见；
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对于有创诊疗操作必须要有病程 记录，内容应包括操作的目的、 可能存在的风险和并发症；患者 或家属的知情同意签字；操作者 和助手的姓名和职称、操作经过、 操作前后患者状态描述、操作结 束后告知患者的注意事项和临床 观察的注意事项等，
对病重患者且病情稳定者，至少2天 记录一次病程记录；
对病情稳定的患者，至少3天记录一 次；
对病情稳定的慢性病患者，至少5ห้องสมุดไป่ตู้ 记录一次；
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新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
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3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
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4、鉴别诊断 是根据初步诊断列 出需要鉴别的疾病和需要鉴别的 理由，不写与患者症状、体征根 本无鉴别意义的病名。如遇到疾 病诊断非常明确的情况（诊断明 确的同一种疾病、反复住院的如 癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、 腭裂），可以不写鉴别诊断。
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5、诊疗计划 包括即刻需要进行 的诊疗措施；入院后的诊疗计划， 先做什么、后做什么、目的是什 么。不要写“完善各项检查”。 也可以把检查的内容揉到鉴别诊 断中去写。
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如有创诊疗操作属于特殊检查、特 殊治疗项目的，按照“特殊检查、 特殊治疗”专页（凡“专页”，请 参见《河北省医疗机构病历表格样 表》，下同）要求填写，并向患者 或家属交代、签写知情同意书，同 时病程记录中也应有扼要的记录， 病危患者应及时书写病危通知书， 并征得患者家属签字；
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对于患者的贵重用药、特殊治疗 或大型检查医嘱的下达或更改， 应记录下达或更改的医师查房经 过并说明理由；
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（一）首次病程记录，是指患者入 院后由本院具有独立执业资格的经 治医师或值班医师书写的第一次病 程记录，应当在患者入院8小时内完 成，实习、试用期医务人员和不能 独立执业的进修医师均不能书写。 首次病程记录内容包括病例特点、 初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、 诊疗计划等。
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书写格式：第一行居中写 “首次
病程记录”；第二行写年月日时 分，靠左顶格书写，按24小时制 书写， 如：2006—10—20 20：30。
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内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。格 式：XXX / XXX。
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1、病例特点 是经治医师通过思 维，总结分析患者病史、症状、
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2、副高以上职称医师首次查房 记录 应当于患者入院72小时内 完成。内容包括查房医师的姓名、
专业技术职务、对病情的分析和 诊疗意见等。
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上级医师查房记录要及时书写，
一般情况下主治医师每周不少于 2次，主任（副主任）医师每周 不少于1次。记录可以自己写， 也可以是下级医师或实习医师书
写，下级医师或实习医师书写后
第十六条 病程记录书写规范及要求
病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。
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内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。