非体外循环下冠脉搭桥术麻醉管理论文

非体外循环下冠脉搭桥术的麻醉管理【中图分类号】r473.6【文献标识码】a【文章编号】

1672-3783(2012)03-0141-01

近年来随着冠脉搭桥手术辅助器械的应用和外科搭桥手术技术的改进提高，非体外循环下冠脉搭桥术已经成为我国冠状动脉搭桥术的主要手术方式。我院自2005年8月-2011年9月共完成非体外循环下冠脉搭桥手术156例，现将麻醉体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组156例，男性107例，女性47例。年龄38～81岁，体重47～89kg。asaⅱ级36例，ⅲ级108例，ⅳ级12例。合并高血压95例，糖尿病57例，心律失常38例。冠脉手术搭桥5支5例，4支57例，3支78例，2支13例，1支3例。

1.2 麻醉方法：所有患者β-受体阻断药和硝酸酯类药维持至术晨，以减少血液动力学的波动，防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重。术前晚口服舒乐安定

2.5mg,雷尼替丁0.15g，术晨麻醉前30min肌注吗啡5～10mg,东莨菪碱0.3mg。

患者入手术室后即面罩吸氧，监测ecg、spo2和无创血压，建立外周静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺连续监测桡动脉压、并行动脉血气分析和血常规及血电解质测定，行颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。微泵输注硝酸甘油0.5μg/(kg·min),保持冠脉扩张，合并心功能不全者微泵输注多巴胺2μg～5μg/(kg·min),血钾低于4.0mmol/l者以门冬氨酸钾镁（潘南金）50ml加入含0.3%氯化

钾的生理盐水450ml中静脉滴注补充电解质，血hb110g/l，保证血液的携氧能力，提高患者的手术耐受力；维持酸碱平衡，既要避免代谢性酸中毒增加心肌耗氧，要有避免过度通气的呼吸性碱中毒致冠状动脉痉挛；纠正电解质紊乱，尤其是血钾离子水平，心律失常是心脏手术常见并发症，与血钾、镁离子浓度密切相关，血钾低于3mmol/l时，发生心律失常概率达70%以上，血钾升到4mmol/l，心律失常概率降到40%，血钾升到5mmol/l，心律失常概率在5%以下[3]。镁离子与钾离子协同作用，降低心肌兴奋性，防止和治疗心律失常，所以术中要非常重视血钾、镁浓度的纠正。

合理应用血管活性药物，搭桥病人多有严重的冠脉病变而存在心肌缺血、心律失常和心功能不全，心脏手术操作又会造成心脏压迫，不可避免地引起血流动力学紊乱，因此血管活性药物的合理应用非常重要。我们以硝酸甘油为主扩张冠状动脉，防止移植血管的痉挛；以多巴胺为主加强心功能，必要时使用肾上腺素和米力农来支持心肌收缩力和顺应性；以去氧肾上腺素间断推注为主维持冠状动脉灌注压；用艾司洛尔和阿托品将心率控制在50～80次/分。

加强与手术者的沟通配合，并改变患者体位以利于手术操作及患者循环稳定，冠脉搭桥手术中，尤其在行冠脉血管吻合时，手术操作会明显地骚扰心脏，麻醉医师需与术者密切联系，紧跟手术步骤，提前或及时处理，改变患者体位或应用血管活性药物，。在行左前降支远端吻合时，心脏被抬起并向右转动，此时需改变体位成头低脚高30℃；行回旋支、对角支远端吻合时，心脏被抬高、扭曲，

心尖几乎直立，此时需改变体位成头低脚高30～45℃和右斜45℃；行后降支或右冠脉远端吻合时，需改变体位成头低脚高45℃并左斜30℃；行近端与主动脉根部吻合时，则需轻度头高较低位。通过体位的调节更利于患者循环稳定，并更利于术者操作，缩短手术时间，避免过多使用正性肌力药和缩血管药。

本组3例患者因心功能较差，冠脉多支血管病变严重呈弥漫性狭窄，前降支几乎完全堵塞无法搭桥，术中搬动心脏时出现顽固性心律失常，虽然及时改体外循环支持下完成手术，但患者术后仍死于严重低心排。因此我们认为冠脉搭桥手术，尤其是非体外循环下冠脉搭桥手术一定要掌握好适应证，并做好体外循环的准备。

参考文献

[1] 王绪建，王锦艳，程波等.非体外循环冠状动脉搭桥手术的麻醉处理.临床麻醉学杂志，2008,10：875-876

[2] 董长生.常温非体外循环冠状动脉搭桥手术的麻醉处理.当代医学，2011,12:69

[3] 姜桢，金翔华，罗红等.465例非体外循环下冠脉搭桥术的麻醉体会.临床麻醉学杂志，2003,6:361-363