破裂性腹主动脉瘤的急诊诊断及急救处理

破裂性腹主动脉瘤的急诊诊断及急救处理发表时间：2012-03-21T15:58:05.450Z 来源：《中外健康文摘》2012年第4期供稿作者：杨言殷安建东钱灵云欧阳瑞萍董坤梁健

[导读] 可用空调、电热毯等纠正患者的低体温，输入的液体亦应预热，以防低体温引起心功能障碍、凝血机制异常甚至DIC。杨言殷安建东钱灵云欧阳瑞萍董坤梁健（广东同江医院急诊科广东佛山528300）【中图分类号】R654.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0040-02 【摘要】目的探讨破裂性腹主动脉瘤及时有效的诊断方法和急救处理。方法综述破裂性腹主动脉瘤急诊诊断、救治的有关文献。结果破裂性腹主动脉瘤的病情危重、确诊过程的时间较长、临床症状较复杂、误诊率较高、死亡率高。结论破裂性腹主动脉瘤的急诊诊断及急救处理是挽救破裂性腹主动脉瘤患者生命的关键。【关键词】腹主动脉瘤破裂急诊诊断急救处理腹主动脉瘤破裂（ruptured abdominal aortic aneurysm,RAAA）是极为凶险的外科急症之一。如不及时行外科修复治疗，患者死亡率100%。正确诊断破裂性腹主动脉瘤是及时准确进行外科治疗的前提。

1 临床表现

RAAA破裂是一种极其凶险的外科急腹症，未经治疗的腹主动脉瘤其结果大多是动脉瘤破裂，突发破裂危险性非常大。典型的临床表现为：突发性中腹部或腰背部疼痛、休克和腹部搏动性肿块，即三联症。然而仅有1/3病人具有上述三联症。即将破裂RAAA的瘤体压力增大，使神经纤维的牵拉、挤压而出现腹或腰背部持续疼痛，多偏左侧，且为刀割样剧痛，可向腹股沟、大腿部放射。破裂后由于压力骤减，腹痛可有一定程度缓解，80%的AAA破裂出血首先局限在腹膜后，所以最早仅表现背痛和腹痛，随着出血增加再破入腹腔内，可出现低血容量性休克表现。也有部分病人AAA破裂入腹膜后间隙几小时，几天甚至几周不破入腹腹腔，称“包裹性”破裂。10%-17%AAA破裂患者由于血肿刺激了腹膜后交感神经丛中输尿管的痛觉纤维而出现类似输尿管绞痛的表现，巨大血肿偶亦可压迫输尿管致其梗阻，亦可压迫胆管呈现梗阻性黄疸。即RAAA的临床表现与破裂的位置和方向有关：（1）破入腹腔者多不及抢救迅速死亡。（2）破入后腹膜腔者出现三联症的典型表现，如后腹膜血肿局限，患者可无休克症状。（3）破入十二指肠或横结肠者少见，临床常有胸背部疼痛和黑便等症状伴随。（4）破入下腔静脉者罕见，临床表现为腔静脉高压和高排性心衰。

2 诊断

2.1 症状：及早确诊RAAA是外科治疗的前提。对中老年人出现不明原因的胀痛、腰背痛、虚脱和休克，尤其是既往有RAAA病史，存在三联症表现者，均应考虑该病的可能，结合必要的检查，诊断不难确立。必须强调，破裂性RAAA的诊断与治疗应同时进行，绝不要为明确诊断行各种检查而浪费大量救治病人的时间，各种必要的辅助检查宜在病人生命体征相对稳定并获得严密监护的条件下进行。同时，腹主脉瘤破裂通常应与以下疾病相鉴别：输尿管绞痛、腰椎间盘突出、急性胰腺炎、消化系溃疡穿孔、急性胆囊炎、血运性肠梗阻等。

2.2 实验室检查：查血、尿常规、凝血功能、血型鉴定、电解质、肾功、血糖检查，血交叉备血。

2.3 腹部B超：可以床边进行，重复性好，不影响抢救和复苏，可显示腹主动脉瘤(8／8，100％)，并能发现后腹膜血肿(7／8，87．50％)和腹腔积血(5／7，71．43％)。超声检查有助于腹主动脉瘤破裂的诊断。亦可用于腹内其它疾病鉴别。

2.4 CT检查：对血液动力学稳定，如症状不明显或不典型，确诊较困难者行CT检查极有帮助。它可判断AAA的位置、大小、范围及腹腔内和腹膜后出血程度，还可用于鉴别诊断，对制定正确的治疗方案也有重要参考价值。腹主动脉瘤先兆破裂的CT征象:动脉瘤大小增加、附壁血栓和环状钙化的管壁出现局部连续中断及高密度新月征;腹主动脉瘤破裂的CT征象:腹膜后血肿和动脉包含征，CT可显示腹主动脉瘤先兆破裂及破裂的CT征象,及时做出诊断，但不能为明确诊断而等待CT结果，以免丧失手术时机。

2.5 心电图：可排除心肌梗死、肺动脉栓塞等疾患并可了解心功能状况，以指导围手术期治疗。

2.6 其它：胸腹部平片可了解有否胸腹主动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤。

3 急救处理

RAAA正确而快速的诊断，是成功救治关键之一，而往往诊断和治疗是同时进行。即使手术成功，术后心、肾、肺和脑等脏器并发症的发生率也远较择期手术病人高。年龄和其它合并症不是破裂性腹主动脉瘤急诊手术的绝对禁忌症。治疗的关键是在于积极有效的复苏，快速控制出血，合理选择术式与精细的围手术期监护。

3.1 液体复苏，术前进行液体复苏有极为重要的价值，是减少多脏器功能衰竭重要的措施。可输注晶休液、胶体液、血液等维持有效血容量以保证重要脏器的灌注。但应注意防止液体过多，因为血压过高会加重患者心肺负担，并可能使包裹性血肿转为游离性血肿。

3.2 注意凝血因子的补充和对凝血因子的检测，以防止DIC的发生。

3.3 平卧、吸氧、镇静、安慰、心理护理。

3.4 用β-受体阻滞剂使心率降至60-70次/min。不适合用β-受体阻滞剂患者可用钙拮抗剂。用硝普钠将收缩压控制在100-120mmHg。

3.5 检查、转运过程由专人陪护。

3.6 建立两条或两条以上通畅静脉通路，最好一条中心静脉置管监测中心静脉压，置放Swan-Ganz导管监测循环动态情况。留置导尿，监测尿量，腹带包扎腹部、防止腹压增加而加重出血。

3.7 可用空调、电热毯等纠正患者的低体温，输入的液体亦应预热，以防低体温引起心功能障碍、凝血机制异常甚至DIC。

3.8 对于快速补液，休克仍难于控制者。纠正休克、麻醉、手术同时进行，最终，手术控制出血才是抢救患者生命的唯一手段。 RAAA病情危重、确诊过程的时间较长、临床症状较复杂、误诊率较高、死亡率高。因此，早期急诊诊断、急救处理是保证外科治疗的前提，也是减少多脏器功能衰竭重要措施。