阿司匹林使用应注意事项

•<100mg •100- •>325mg
•IIb/IIIa •IIb/IIIa
325mg
•患者数 •13337
•1409 •3304
•43489
路漫漫其修远兮,
吾•将V上ic下t而o求r索L et al. Am. J. Hematol. 75:40–47, 2004.
•18574
•22501 •20529
本警示主要是依据新的对比研究，结果表明氯吡格雷与奥美拉唑联
用患者的血氯吡格雷活性代谢产物水平较单服氯吡格雷患者降低约 45%，氯吡格雷的抗血小板效应降低47%，这两种药物不管是同时服 用还是间隔12小时分别服用均可观察到这种降低效应。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
FDA发布氯吡格雷与质子泵抑制剂 相互作用新警示
普遍，该结果实践意义重大，对需要抑酸干预的患者，可考虑H2 受体拮抗剂（雷尼替汀或法莫替汀）或泮托拉唑
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
Juurlink D. CMAJ, 2009, 1.28在线发表
2008年AHA/ACC/ACG联合评论
•2008AHA年会期间，AHA/ACC/ACG就氯吡格雷与质子泵 抑制剂（PPI）联合应用的最近的2项研究发表了联合评论
抗酸性肠溶衣，保证了药物在肠道内缓 慢释放
包衣液介质采用水为介质，是保证
ASA的吸收质量的关键
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林
拜阿司匹灵包衣
•水为介质 •抗酸能力强 •肠内释放
其他阿司匹林包衣
有机介质 抗酸能力弱 胃内部分溶解
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
中华人民共和国药典 2005年版指出：国产 肠溶片在特定酸性环 境中的溶出度只要小 于标示量的10%即可
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
肾功能不全与阿司匹林
对于肾功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的 益处在总体水平上大于其风险 2005年英国成人慢性肾脏疾病指南推荐，10年冠 心病风险大于20％的慢性肾脏疾病患者应服用阿 司匹林以预防心血管事件 2003年欧洲高血压指南推荐，对于肌酐中度增高 、50岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较 高的患者推荐使用小剂量阿司匹林
同时抗凝治疗
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
PPI
多于1个危险因素，年龄超过60岁 服用皮质类固醇，有消化不良或胃食管反流
PPI
问题 1
在胃肠道事件高危患者是否应用氯吡
格雷替代阿司匹林加PPI以降低溃疡 反复出血的风险
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
评估氯吡格雷是否能作为阿司匹林加PPI 的替代治疗研究
获益>>风险是临床治疗的基本原则
•无不良反应的药物是没有的， •获益远大于风险 是临床用药
•的基本原则。
•疗效
•可能发生的 •不良反应
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
ACCF/ACG/AHA 2008专家共识
•美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美 国心脏协会发布了降低抗血小板治疗及应用 非甾体类抗炎药胃肠道风险的专家共识
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
试验设计
连续筛查服用阿司匹林（每日325mg或更少）预防血
管疾病并因溃疡出血而就诊的病人。治疗8周后进行 胃镜检查，将溃疡愈合且幽门螺杆菌阴性的病人随机 分为75mg氯吡格雷qd组或80mg阿司匹林qd加20mg埃 索美拉唑bid治疗。随访12个月
研究的主要终点指标是复发性溃疡出血，次要指标为
•结论：PPI与氯吡格雷联用可能会影响氯吡格雷 •的抗血小板作用，导致心血管不良事件发生率增加
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
FDA发布氯吡格雷与质子泵抑制剂 相互作用新警示
2009年11月17日美国FDA就氯吡格雷与质子泵抑制剂(PPI)奥美拉
唑联用可能发生相互作用发布了新的公共卫生警告。警示陈述：“ 新的资料表明氯吡格雷与奥美拉唑同时服用降低氯吡格雷的效应， 具有心脏病发作或脑卒中风险患者若同时服用奥美拉唑，氯吡格雷 则不能完全获得其抗血小板效应
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
慢性血液透析与阿司匹林
对于慢性血液透析患者每日接受小剂量阿司匹林（160mg/d）治疗， 每例患者每月的血栓风险从0.46降低至0.16，说明慢性透析患者每日 服小剂量阿司匹林是一种有效的无害的抗拴方法
一项回顾性研究872例血透患者4722份血培养标本分析与透析导管相 关的金黄色葡萄球菌血症，用阿司匹林患者较未用者显著减低（0.17 vs 0.34），而其他细菌无差异显著性，提示阿司匹林有直接抑制金黄 色葡萄球菌的作用
近期（入组前30天内）同时服氯吡格雷和PPI患者90天内再梗死风
险比单用氯吡格雷者高27％，且与联用时间相关，入组前31－90天 和91－180天连用者无需担忧此风险，此外，泮托拉唑不抑制 P4502C19，因此，与氯吡格雷和联用不增加再梗死风险
鉴于当前临床心血管疾病患者中氯吡格雷和阿司匹林联用现象比较
下消化道出血
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
结果和结论
复发性出血：在氯吡格雷组（8.6%）vs 阿司匹林PPI组为（0.7%）
P=0.001，两组之间的差异达7.9%，下消化道出血2组无差异
胃肠道外出血：氯吡格雷组3例出现胃肠道外出血，阿司匹林加PPI
没有患者出现胃肠道外出血
复发性缺血事件：氯吡格雷组9例，阿司匹林加PPI PPI组为11例。
23 ± 2
路吾漫将•A漫 上n其下tit修而hr远求om兮索b, otic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.
•0
0.5 1.0 1.5
2.0
•有利于阿司匹林 不利于阿司匹林
100mg - 临床验证最佳剂量
•血小板释放反应（%）
•100
•抑制血小板功能的最佳剂量
AHA/ACC/ASA和ESC 等各国指南
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
•PAD
•阿司匹林+缓释潘 生丁、氯吡格雷
•ACS/PC I
•PCI
•阿司匹林+氯吡格雷
•阿司匹林+GP，阿司 匹林+氯吡格雷+GP
•西洛他唑缓解症状
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
规范使用阿司匹林更安全有效
•最佳剂量
•最佳疗程
• 强化 •氯吡格雷
•降压治疗 •降压治疗
药物经济学优于他汀、降压治疗
•他 汀
*路吾漫将1漫 上0其下年修而远心求兮索血, 管事件风险为10％的人群
•Marshall, et al. BMJ ，2003, 327;1264
问题3：何时服用：早晨？睡前？
▪ 心脑血管事件高发时间段为早6－12点 ▪ 拜阿司匹林服用后3－4小时达血药高峰 ▪ 因此提出晚上服用更有利 ▪ 但此建议仍需相关随机临床对照研究验证
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
ATC荟萃分析显示100mg/d是长期服用最佳剂 量
阿司匹林剂量 ( mg/d) 500 – 1500 160 – 325 75 – 150 <75
所有剂量
血管事件(%)
阿司匹林
对照
14.5
17.2
11.5
14.8
10.9
15.2
17.3
19.4
12.9
16.0
危险降低(%) 19 ± 3 26 ± 3 32 ± 6 13 ± 8
阿司匹林导致出血荟萃分析
•相对危险比（与安慰剂相比）
•与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年 •增加出血患者
•1.3例
•1.71
•1.2例
•2.07
•0.3例
每年因为服
用心血管预防剂
量的阿司匹林导
•1.65 致的上消化道事
件为5例/1000，
事件的风险随阿
司匹林剂量的增
加而增加
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
阿司匹林使用应注意事 项
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2020年4月9日星期四
•小剂量阿司匹林出血事件发生率最低
•出血事件发生率（ %）
•荟萃•分6 析：1988-2002年发表的51个临床试验，共338191例患者
•5
•4
•3
•2
•1
•0
•ASA •ASA •ASA •双嘧达莫•氯吡格雷 •IV GP •口服 GP
•阿司匹林导致 •阿司匹林导致
•大出血
•消化道出血
•阿司匹林导致 •颅内出血
•The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638
•阿司匹林 •----- 风险低于开车！
50岁男性每日服用 阿司匹林的死亡风 险为10.4/10万
而开车的死亡风险为11/10万
拜阿司匹灵 胃内不溶解，不损伤胃粘膜
%
体外酸性环境中的溶出率
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
酸性环境 中
溶出率为
0
拜阿司匹灵 仿制品
阿司匹林1
仿制品 阿司匹林2
仿制品 阿司匹林3
拜阿司匹灵 肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
拜阿司匹灵上市后研究--依从 性高
•拜阿司匹灵100mg上市后临床监测研究
•最佳剂型
•75-150mg/d •长期服用 •精确肠溶剂型
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
选择合适的剂型
▪ 市售阿司匹林的剂型繁多，各个剂型的疗效、
安全性差别很大，因此剂型的选择也是重要问 题之一
▪ 精确的肠溶 ▪ 胃肠道缓慢释放 ▪ 最佳剂量
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
药片表面上具有高质量的紫胶漆，即
代阿司匹林以降低溃疡反复出血的 风险，而且不如阿司匹林联合质子 泵抑制剂
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
•胃肠道保护 •性治疗
问题 2
氯吡格雷加PPI以降低出血的风险
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
加拿大临床评估科学院
13636例服用Fra Baidu bibliotek吡格雷的AMI患者，年龄≥66岁，其中734例再发心
肌梗死，2057例作为无事件对照，2组年龄、介入治疗和危险分层 匹配
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
Kriszbacher,et,al. Stroke, 2004, 35: 2760
问题4：阿司匹林服用多长时间？
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
问题5：痛风患者如何服用阿司匹林？
小剂量阿司匹林仍能影响肾脏排泄尿酸，从而使血尿酸 水平轻度升高，多发生在低蛋白血症和用利尿剂患者 在用丙磺舒的基础上，每日加服小剂量阿司匹林，不影 响丙磺舒的尿酸排泄效果 痛风急性发作时应避免使用阿司匹林 急性冠脉综合征患者，必须使用抗血小板药物时，可权 衡利弊不停用阿司匹林或该用氯吡格雷 老年高尿酸血症者用小剂量阿司匹林，应检测尿酸水平 和肾功
但迄今为止并没有前瞻性研究评估氯吡格雷是否能作
为阿司匹林加质子泵抑制剂的替代治疗
该研究是一项为期12个月的前瞻性、随机、双盲、对
照研究，比较在曾因阿司匹林导致溃疡出血的患者中 ，氯吡格雷与阿司匹林加埃索美拉唑的疗效
假设在溃疡愈合后，氯吡格雷对高危患者复发性溃疡
出血的预防作用不劣于阿司匹林加埃索美拉唑
他抑制CYP2C19酶药物可在相同的代谢通路与氯吡格雷发生相互作 用
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
•阿司匹林—抗血小板治疗的基石
•一级预防
•二级预防稳定 •急性期
•多种危险因素人群 阿司匹林 所有动脉粥样硬化疾病
•CAD
•阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代
唯一推荐的一级 •卒中/TIA 预防抗血小板药物
死亡率：氯吡格雷组8例，阿司匹林PPI组4例
结论：既往有阿司匹林所致溃疡出血史且已愈合者中，阿司匹林加
PPI治疗对复发性出血的预防作用优于氯吡格雷，研究结果不支持 对胃肠道严重不耐受阿司匹林者，给予氯吡格雷治疗
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
ACCF/ACG/AHA 2008专家共识
建议在高危患者不推荐氯吡格雷替
•80
•100mg
•60
•40
•20
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
•mg 拜阿司匹灵 \天
•血小板释放反应 •阿司匹灵（mg））
药物经济学最佳
每预防1例事件费用阿司匹林最低*
•（1000英镑）
•60
•60.1
•61.4
•预防一例心血管事件费用
•40
•20
•3.5
•12.6
•18.3
•阿司匹林 • 基本
Circulation, 2008, 118:1894-1909
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防 PPI为首选药物
是否需要抗血小板治疗
评估危险因素
降低消化道 出血的步骤
检测Hp
是
如有感染
给予治疗
既往溃疡并发症史 既往溃疡病史（无出血）
胃肠道出血 双重抗血小板治疗
该警示也认为其他强力抑制CYP2C19酶的药物预期也有类似的效应
，应避免与氯吡格雷联用，包括西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立 康唑、依曲韦林(etravirine)、非尔氨酯、氟西汀和氟伏沙明。埃 索美拉唑是奥美拉唑的一种成分，能够抑制CYP2C19酶，应当避免 与氯吡格雷联用
根据目前的科学信息，氯吡格雷的标签上已经增添了奥美拉唑和其