第二节 汗孔角化症

第二节汗孔角化症

（鸟啄疮）

中医称汗孔角化症为鸟啄疮，本病是一种少见的，起源于遗传的的慢性进行性角化性皮肤病。本病以边缘堤状疣状隆起，中央轻度萎缩为特征。本病由Mibelli于1893年首先报告并命名，Mibelli认为本病的损害是由于汗孔部位角化障碍所引起的，因此命名为汗孔角化症。但有些学者发现皮肤边缘的角样板层可能和毛囊有关，而且病损也可见于粘膜、龟头以及其他无小汗管的部位，所以，这一命名可能是错误的，但习惯上应用至今[1]。历代中医古籍对本病缺乏记载，现代中医从其临床表现的特点，将其称为“鸟啄疮”。

【病因病机】

中医认为本病为素体肾阴亏虚，母病及子，肝肾不足，肌肤失于荣养；或情志不随，肝气郁滞，肝木乘脾土，肝郁脾虚；或劳倦伤脾。致脾虚血虚，肌肤失养，血虚生风，泛于肌肤而致。

1 肝肾亏虚

肾主藏精，《素问·六节藏象论》中还有：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”而肾阴亏虚，肝失所养，母病及子，肝阴不足。肝主藏血，《素问·五藏生成》中有“人卧血归于肝”，王冰注释说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何也？肝主血海故也。”《素问·五藏生成》中还有：“肝受血而能视，足受血而能步，……”皮肤受血才能润。肝肾亏虚，血虚阴亏，肌肤失于荣养

而致

2 脾虚血虚

情志不随，肝气郁滞，肝木乘脾土，肝郁脾虚；或劳倦伤脾。致脾虚。脾乃后天之本，气血生化之源，《灵枢·决气》中指出：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”此中焦即为脾胃。脾气虚弱，气血生化无源，而致血虚，肌肤失于荣养肌肤失养，会出现皮肤干燥鳞屑，血虚生风，泛于肌肤而致。

【临床证候】

皮损开始为一小的角化性丘疹，缓慢地向周围扩展形成环形、地图形、匐形性或不规则形的边缘清楚的斑片，边缘呈堤状、有沟槽的角质性隆起，灰色或棕色，中心部分皮肤干燥光滑而有轻度萎缩，缺乏毳毛，其间汗孔处有时有针头大小的角质栓。皮损形态不一，可从细小的角化性丘疹直至巨大疣状隆起，有时因边缘狭窄，颜色深而像一圈黑线，或向单一方向扩展形成线状，或因中央发生新疹而形成多环状。皮损直径大小可自几厘米，数目也因人而异，从单个致百余个不等。

皮损好发于四肢、面部、肩部及外阴，也可累及头皮及口腔粘膜。不同部位的皮损有不同的临床表现：位于受压或摩擦部位的皮肤增厚，其边缘呈堤状的角质性隆起；位于趾间者类似鸡眼；位于面部者为一圈黑线而隆起不明显；位于皮肤娇嫩处，其角化和萎缩皆轻；位于踝部者，皮损类似疣状痣；位于头皮者，产生秃斑；位于口腔粘膜者，边缘浸渍，呈乳白色升高的条索；位于阴茎者，产生糜烂性龟头

包皮炎；位于指甲（趾甲）者可以发生甲营养不良、甲板增厚浑浊并起嵴纹。

本病多见于男性，初发于幼年时期，但也有起于成年期者。一般无主观症状。

本病除了如Mibelli所述的经典斑块型之外，还有以下几种：

1 浅表播散型多见于面、颈、前臂、躯干及掌跖，边缘纤细如一圈黑线，中央有色素沉着，类似萎缩性扁平苔藓。

2 单侧现状型皮损类似疣状线状表皮痣，常单侧分布。

3 播散性浅表性光线性汗孔角化症发病年龄较晚，常在20-40岁，不发生于儿童。皮损好发于暴露于日光的部位。早期皮损为1-3mm小丘疹，一般发生在毛囊部位，顶端有褐色小胶质栓，脱落后可留下小凹陷；继之丘疹呈离心性扩大，中央轻度萎缩肤色正常或色素减退，患部不出汗。

4 显著角化过渡型皮损发红，中心区增厚及边缘角化明显，其他同经典斑块型。

5 炎症角化型皮损类似老年角化症，并可发生溃破、结痂的增生性炎症反应而使外观似鳞癌。

6 掌跖泛发性型与日光无关，首先在掌跖部发生皮疹，以后泛发到全身。

7 点状汗孔角化症多在儿童或青春期发病，为1-2mm大小的点状角化性或棘状丘疹，少数皮疹为3-5mm的角化性丘疹。【类证鉴别】

1 扁平苔藓皮损为扁平而发亮的丘疹，表面附有蜡样薄膜鳞屑，粟粒至绿豆大，圆形或类圆形，边界清楚，表面可见Wickham 纹，多发于四肢曲侧，自觉瘙痒。

2 萎缩性扁平苔藓初起损害多呈紫红色扁平丘疹，以后萎缩发白，其外围可查见紫红色扁平丘疹，无羊皮纸样皱纹。

3 表皮痣发病年龄很早，多位单侧性疣状隆起损害，病理上有疣状及乳头瘤样增生。

【辩证施治】

根据汗孔角化病的中医病因病机，本病的中医治疗总的法则是：益肾、补肝、养血、除风。

一内治法根据毛囊角化病的病情、病程等，将其分为肝肾亏虚和血虚风燥二型。

1、肝肾亏虚，肌肤失润

主证：外阴皮肤娇嫩处轻度角化和萎缩；趾间皮损者类似鸡眼；踝部皮损类似疣状痣；头皮产生秃斑；口腔粘膜边缘浸渍，呈乳白色升高的条索；阴茎产生糜烂性龟头包皮炎；指甲（趾甲）者可以发生甲营养不良、甲板增厚浑浊并起嵴纹。多无自觉症状，也可伴有口眼干燥，头晕耳鸣，腰膝酸软，盗汗遗精，五心烦热，胁肋灼痛，全身乏力，舌红，脉细数。

治法：补肝益肾润燥

方药：六味地黄丸加减

熟地黄40g，茯苓15g，山药20g，山茱萸20g，甘草15g，泽泻

10g，当归20g，何首乌25g，知母15g，牡丹皮15g，天花粉15g。

方解：熟地、山萸肉补益肾阴而摄精气，山药、茯苓健脾渗湿，泽泻泄肾中水邪，牡丹皮清肝胆相火，当归补血养肝，何首乌、知母、、天花粉润燥。上药共奏补肝益肾润燥之功。

加减：头晕耳鸣，腰膝酸软重加杜仲，遗精重加金樱子，全身乏力重加黄芪。

2、血虚风燥，肌肤失养

主证：四肢、面部、肩部开始为一小的角化性丘疹，缓慢地向周围扩展形成环形、地图形、匐形性或不规则形的边缘清楚的斑片，边缘呈堤状、有沟槽的角质性隆起，灰色或棕色，中心部分皮肤干燥光滑而有轻度萎缩，缺乏毳毛，其间汗孔处有时有针头大小的角质栓。皮损直径大小可自几厘米，数目也因人而异，从单个致百余个不等。可有瘙痒，也可伴有周身乏力，腹胀纳少，气短懒言，便溏等，舌质淡，脉弱沉弦无力。

治法：健脾养血祛风

方药：四物消风汤加减

生地25g，当归20g，荆芥20g，防风15g，白芍15g，川芎15g，白藓皮10g，蝉蜕10g，薄荷10g，独活15g，柴胡15g，红枣15g、白术15g，甘草15g。

方解：白术、红枣、甘草健脾，柴胡、薄荷疏肝以健脾二补腻，生地、当归、川芎、白芍补血，荆芥、防风、白藓皮、蝉蜕、独活祛风，上药共奏健脾养血祛风之功。