护理文书书写基本格式

125/80mmHg. 请继续观察心前区
不适等情况。
护理日夜交接班报告
⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、
诊断。病情变化等记录在病重（病危） 患者护理记录单上。
白班 病人 总数 转 出 转 入 手 术 31床 葛七 28床 赵四 休克 1 1
21
小夜班 1 出 院 一 级 护 理 死 亡 2 病人 总数 转 出 2 转 入 手 术 0 0
体温单
体温单的书写要求
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素 墨水笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式
填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确
到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当 以“死亡于X时X分”的方式表述。
时记录1次。其中体温若无特殊变化时至少每日
测量4次。
病重（病危）患者护理记录
8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施
和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患
者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病
室时间、伤口情况、引流情况等。
病重（病危）患者护理记录
9.签名栏内护士签全名。 10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时 记录，病情稳定后每班至少记录1次。
1.体温的记录
⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不 降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变 化情况记录在体温记录本中，并记录于交接班 本内。
体温单
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
1.体温的记录
复试：体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降 （2℃以上）或与病情不符时，均应重复测试， 无误者在原体温符号右上方用红笔写上 “√” 。
于24：00将患者置于半卧位， 输液于5：00顺利输完，无不适。 右腹下伤口敷料包扎完整干燥，无 渗血、渗液。伤口引流管通畅，引 流出暗红色液体40ml。夜间间断睡 眠约6小时。请继续观察。。。。。
体温单
体温单的书写要求
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日， 其余6天不填年、月，只填日。如在本页 当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、 月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素 墨水笔填写。
体温单
体温单的书写要求
5.手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，
则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为 分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即 写1（2），1/2，2/3，3/4…12/13；第一次手术14 天（第二次手术13天）又做第三次手术即写13/14 （3），1/14/15, 2/15/16…14/27/28。连续写至末 次手术的第14天。
22
小夜班 入院 1 0 分 娩 1 出 院 一 级 护 理 死 亡 0 病人 总数 转 出 2 转 入 手 术 0 0
22
大夜班 入院 1 0 分 娩 0 出 院 一 级 护 理 死 亡 0
病 危 病 重 备 术
抢 救 分 娩
病 危 病 重 备 术
0
抢 救
病 危 病 重 备 术
0
抢 救
0
2
1
1
0
1
体温单
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
1.体温的记录
⑷常规体温每日15:00测试1次。当日手术患 者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天 常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人， 即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
体温单
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
1.体温的记录
体温单
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
1.体温的记录
⑴体温曲线用蓝黑、碳素墨水笔绘制，以“×” 表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示 口温。 ⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红 色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应 与降温前体温相连。
体温单
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑸发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。 如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情 免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。
体温单
2.脉搏的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑴脉搏以红色碳素笔绘制，用红点“● ”表示，连接曲线用红色 笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、 “◎”、“⊙”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测 脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红 线分别将“ ”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色 笔画斜线构成图像。
患者静脉输液于19：00输完， 无不良反应，仍持续吸氧2L/分， 自述胸闷症状缓解。再次瞩病人晚 12点后禁饮食。20：30血压
患者夜间自述睡眠约6小时，未 再述心前区不适。于5：00停用氧 气。今晨空腹血已抽。
整，双下肢轻度浮肿。右下腹有一
5cm手术疤痕。医嘱给予持续吸 氧2L/分，静脉滴注扩冠、营养心 肌等药物治疗，及各种化验检查。 已作入未科介绍及用药指导，瞩晚 12点后禁饮食。静脉输液未完，无 不良反应现病人仍述轻度胸闷，请 继续观察病情变化及输液情况。
护理日夜交接班报告
护理日夜交接班报告用于记录护士在值班
期间病房情况及患者的病情动态，以便于 接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、 注意事项及应有的准备工作。
护理日夜交接班报告
1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。 内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、 手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、 一级护理等患者数。 3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科 （入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、 病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、 外出请假及其他有特殊情况的患者。
病重（病危）患者护理记录
4.病重（病危）患者护理记录应当根据
相应专科的护理特点书写。
5.楣栏内容包括患者姓名、性别、年龄、
科别、住院病历号（或病案号）、床位 号、页码、记录日期和时间。
病重（病危）患者护理记录
6.详细记录出入量
⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入 量。 ⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液 输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流 量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录 于病情栏内。
0
病 危 病 重 备 术
抢 救
病 危 病 重 备 术
0
2
转 入 手 术
抢 救
病 危Байду номын сангаас病 重 备 术
0
2
转 入 手 术
抢 救
0
2
1
1
分 娩
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
35床 李武 心绞痛 新入
患者男、46岁，因阵发性心前区 不适2天，心电图示ST-T改变，于 8：20入院。查体：神志清、精神 差，营养中等，脉搏76次/分，律规
病重（病危）患者护理记录
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护 士每24小时总结一次（7：00），并记录在 体温单的相应栏内。 ⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双 线标识。
病重（病危）患者护理记录
7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，
记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小
病重（病危）患者护理记录
病重（病危）患者护理记录是指护士根
据医嘱和病情对病重、病危患者住院期
间护理过程的客观记录。
病重（病危）患者护理记录
1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体 到分钟。 3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
22
大夜班 1 出 院 一 级 护 理 死 亡 0 病人 总数 转 出 2 转 入 手 术 0 0
22
入院 1
入院 1 0 分 娩
入院 1 0 分 娩
0
出 院 一 级 护 理 死 亡
0
病 危 病 重 备 术
抢 救 分 娩
病 危 病 重 备 术
0
抢 救
病 危 病 重 备 术
0
抢 救
0
2
1
1
0
1
0
0
0
0
体温单
其他内容记录
1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总 量。
2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理 常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当 天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测 试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院 期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
0
0
0
0
病危或病重
脑水肿 病危或病重
患者男、24岁，因转移性右下 腹疼痛36小时,伴恶心、呕吐3小时 21床 李六 急性阑尾炎 手术 来院就诊， 9： 00收入院。患者神 志清，痛苦貌，被动体位。查体腹 肌紧张、麦氏点压痛（+），入院 后给予一级护理。。。。。。
患者于17：00肌注鲁米那钠 0.1g，阿托品0.5mg。于17：25 去手术室在气管插管全麻下经腹腔 镜行阑尾切除术。于18：50返回 病房，患者麻醉已清醒，取平卧位 ，医嘱一级护理。。。。。。。
3.呼吸的记录
⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨 水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次 呼吸应当记录在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在“呼吸数”项的相应时 间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画® ，不写次数。
体温单
4.大便的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
护理文书书写基本格式
护士需要填写或书写的护理文书
体温单
医嘱单
手术清点 记录
危重患者
手术患者 身份识别
记录
护理日夜 交接班报告
体温单
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他 情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、 住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、 体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液 量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住 院期间体温单排列在病历最前面。 注：门诊号不空项。
护理日夜交接班报告
4.书写要求 ⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转 归。
出院：床号、姓名、诊断、转归 。
转出：床号、姓名、诊断、转至× ×科。
死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危
重患者护理记录。
班次 病人 总数 项 目 转 出 转 入 内容 手 术 1 1
21
白班 入院 1 1 出 院 一 级 护 理 死 亡 2 病人 总数 转 出 2 转 入 手 术 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
3床 张三 5床 李四 7床 赵二 16床 王五
阑尾炎 治愈出院 糖尿病 好转出院
血气胸并股骨骨折 于转入骨科
肺栓塞 于9:45 死亡
护理日夜交接班报告
⑵入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊
断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病
史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要
点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护
⑴应在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数， 并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在15:00 以后 入院者当日可不记录大便次数）。 ⑵大便失禁者，用“*”表示。人工肛门用“☆”表示。
⑶ 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次 数记录于体温单内。 ⑷灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2 次写2/2E；11/E自行排便一次，灌肠后又排便一次 。
体温单
体温单的书写要求
6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、 呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊 情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交 接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、 脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用 蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试 的体温、脉搏相连。
理安全隐患等）、后续治疗及观察。
班次
白班
小夜班 1
大夜班 1
病人 总数
项 目 转 出 转 入 内容 手 术 1 1
21
入院 1
出 院
一 级 护 理 死 亡
2
病人 总数
转 出 0 0
22
入院 1 0 分 娩
出 院
一 级 护 理 死 亡
0
病人 总数
转 出 0 0
22
入院 1 0 分 娩
0
出 院
一 级 护 理 死 亡