糖尿病患者自我管理-知识评价量表
糖尿病自我管理量表
糖尿病自我管理行为量表
Summary of Diabetes Self Care Activities;SDSCA 管理能力分级：
姓名：
年龄：
日期：
空腹血糖： SDSCA 得分：
量表内容
0天 1天 3天 4天 5天 6天 7天
1、在过去 7 天中，您有多少天按照健康的 饮食计划来进食 2、近 1 个月您平均每周有多少天按糖尿病 饮食要求合理安排饮食 3、在过去 7 天中，您有多少天，一天所吃 的蔬菜水果加起来超过 5 份（如吃蔬菜 3 碟，水果 2 个，水果一份约橘子一个，木瓜 1/3 个...蔬菜一份 100 克，约一碟） 4、在过去 7 天中，您有多少天未吃油脂多 的食物，如油炸食物、肥肉、鸡皮等 5、在过去 7 天中，您有多少天按时按点进 食 6、在过去 7 天中，除了工作及做家务以外， 您有多少天，有另外花时间去做运动，如慢 跑、太极、跳舞等 7、在过去 7 天中，您有多少天在家自己（或 者家人帮助）测量血糖
8、在过去 7 天，您有多少天依照医师指示 的血糖标准次数（例如 1 天量血糖 2 次）在 家按时自己（或家人帮忙）量血糖 9、在过去 7 天中，您有多少天检查您的双 脚（包括脚趾、脚底） 10、在过去 7 天中，您有多少天在穿鞋前检 查鞋内的情形（如鞋内有没有小石头，是否 平整、有无破损或者潮湿等） 11、在过去 7 天中，您有多少天有按照医师 指示定时定量服用降血糖的药物或者是注 射胰岛素
糖尿病患者自我管理行为量表(可编辑)
维度自我管理行为完成没做到很少做到有时做到经常做到完全做成1.平时严格控制饮123452.出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时仍控制123453.与不熟悉的人一起用餐仍控制饮食123454.在假日、生日或出外应酬时仍控制123455.在同一类食物中进行食物代换123456.定时用餐123457.平时坚持锻炼123458.繁忙时仍坚持锻123459.主观上不想运动时仍坚持锻炼1234510.周末或节假日仍坚持锻炼1234511.平时遵医嘱按时服药1234512.出门在外仍按时服药1234513.遵医嘱按量服药1234514.平时定期检测血糖或尿糖1234515.出门在外时仍定期监测血糖或尿糖1234516.记录每次血糖或尿糖的测定值12345糖尿病患者自我管理行为量表（可编辑）姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊说明:下面您会看到一份清单，每个项目后有5个选项，从1到5分别表示“很不同意”到很同意”，依次表示了该项目与您个人情况的符合程度，请根据您的实际情况，选择最符合您个人饮食控制运动锻炼遵医嘱服药血糖监测17.感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数1234518.平时穿软底、宽松、透气的鞋袜1234519.每日检查足部并在足部涂抹润肤露1234520.出外应酬仍穿软底、宽松、透气的1234521.按规定修剪趾甲1234522.足部有异常时立即找医护人员处理1234523.血糖控制不佳时及时找医生处理1234524.自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施1234525.血糖比平时高时采取正确的自我处理措施1234526.运动时采取预防低血糖措施12345处理高低血糖监测足部护理。
糖尿病管理自我效能量表
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心
程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大
部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“ 1”或“ 2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“
0”。
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心
的话，请圈选“ 10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。
糖尿病自我管理评分表t
糖尿病自我管理测评量表得分(SDSCA)根据过去的七天回答以下问题,请您根据自身情况在每题的口内填写0一7相应数字。
口1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划?口2.在过去的一个月中,你每周平均几天能够遵守您的的饮食计划?口3.在过去的七天中,有几天你能够吃5种或以上的水果及蔬菜（1斤以上）口4.在过去的七天中,有几天你喝酒了?口5.在过去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物,如肉类和全脂乳制品?口6.在过去的七天中,有几天你能够坚持连续运动30分钟以上?口7.在过去的七天中,你参加了中等强度有氧运动,如游泳、中速步行、骑车等?口8.在过去的七天中,有几天你是按医嘱服药的或者注射胰岛素的?口9.在过去的七天中,你测试了七个点(三餐前后加睡前血糖)血糖中的1一2个点?口10.在过去的七天中,有几天你测试血糖的次数是符合要求的?口11.在过去的七天中,你有几次根据血糖测试结果调整饮食、运动及药物的剂量?口12.在过去的七天中,有几天你检查你的脚部有无问题?口13.在过去的七天中,有几天你检查你的鞋子里面有无异物、平整及舒适情况?口14在过去天里，您是否吸过烟0）否1）是，平均.只/天糖尿病问题量表PAID1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气 (01234)2.感觉自己整个人被糖尿病打倒了 (01234)3.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧 (01234)4.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力 (01234)5.因患糖尿病而感到孤独 (01234)6.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕 (01234)7.感觉要一直不停地担心自己的饮食问题 (01234)8.无法接受自己患有糖尿病这一事实 (01234)9.感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利 (01234)10.患有糖尿病，自己情绪和感受发生了变化 (01234)11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽” (01234)12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响 (01234)13.对于未来及可能发生严重并发症感到担心 (01234)14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑 (01234)15.担心低血糖反应 (01234)16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标 (01234)17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心 (01234)18.在控制或应对并发症，对自己没有信心 (01234)糖尿病患者饮食运动习惯健康调查问卷1、你知道自己的理想体重吗？是否2、你知道适合自己的每天能量摄入量吗？是否3、你是否定时定量进餐是否4、平时炒菜放油多吗是否5、哪种食物含热量最高：主食肉蛋蔬菜水果油正确是否6、是否有吃零食，如饼干、花生、瓜子、核桃等。
糖尿病患者自我管理量表
糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。
SDSCA量表
01 2 3 4 5 6 7
8.在过去7天内,完成适合自身状况的血糖监测次数的天数?…………99)不清楚适合自身状况的血糖监测频率
01 2 3 4 5 6 7
9.在过去7天内,仔细检查自己脚部有无问题的天数?…………………
01 2 3 4 5 6 7
糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
问题列表
天数
1.在过去7天内,按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?…………
01 2 3 4 5 6 7
2.在过去1月内,每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?
0 1 2 3 4 5 6 7
3.在过去7天内,一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数?……
01 2 3 4 5 6 7
4.在过去7天内,摄入油腻食物或全脂奶制7天内,进行持续时间>30分钟的运动情况(包括“散步”)?…
01 2 3 4 5 6 7
6.在过去7天内,进行中等强度活动的情况(包括快走、游泳、骑车等)?
0 1 2 3 4 5 6 7
10.在过去7天内,检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?…
01 2 3 4 5 6 7
11.在过去7天内,按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?…
01 2 3 4 5 6 7
12.在过去7天内,您是否吸过烟(只吸一口也要算在内)?
0)否1)是,如果是,在过去7天内,您平均一天吸几只烟?_______只/天
糖尿病管理能力自评量表
糖尿病管理能力自评量表1. 简介糖尿病管理能力自评量表是一种评估个体对糖尿病管理的能力的工具。
通过对自身能力进行评估，可以帮助了解自己在糖尿病管理方面的强项和需要改进的地方，从而提高对疾病的管理能力和生活质量。
2. 量表内容本量表包括以下几个方面的问题，针对每个问题，根据实际情况选择适合自己的程度，从1到5进行评分，1表示“完全不符合”，5表示“完全符合”。
2.1 知识与理解1. 我了解糖尿病的定义和类型。
2. 我了解糖尿病的症状和并发症。
3. 我了解糖尿病的管理策略和治疗方法。
4. 我知道如何正确使用血糖监测仪器和药物。
2.2 饮食管理1. 我可以正确选择适合糖尿病患者的食物。
2. 我知道如何控制饮食中的糖分和碳水化合物摄入量。
3. 我能够合理安排餐次和食物搭配，控制餐后血糖的升高。
4. 我知道如何正确计算食物的热量和营养成分。
2.3 运动管理1. 我知道糖尿病患者适宜的运动方式和频率。
2. 我可以根据自身情况定制合适的运动计划。
3. 我能够合理安排运动时间和强度，以达到控制血糖的效果。
4. 我知道在运动时如何监测血糖的变化。
2.4 药物管理1. 我能够按时服用糖尿病相关药物。
2. 我知道如何正确储存糖尿病药物。
3. 我了解糖尿病药物的作用和副作用。
4. 我知道在需要的情况下如何正确应对紧急情况。
2.5 心理管理1. 我了解糖尿病对心理健康的影响。
2. 我具备应对糖尿病带来的情绪变化和压力的能力。
3. 我能够寻求社会支持和专业帮助。
4. 我能够积极面对糖尿病带来的困难并找到解决办法。
2.6 生活调整1. 我能够在日常生活中合理安排时间和充分休息。
2. 我能够适应糖尿病对日常生活的要求。
3. 我能够养成良好的生活惯，如规律作息、戒烟限酒等。
4. 我能够自我监测和评价糖尿病管理的效果。
3. 总结通过使用糖尿病管理能力自评量表，您可以全面了解自己在糖尿病管理方面的能力水平，并有针对性地改进自己的不足之处。
2型糖尿病自我管理行为量表(t2-cso)评分标准
2型糖尿病自我管理行为量表(T2-CSO)评分标准一、前言2型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，患者需要长期进行自我管理以控制血糖水平和预防并发症的发生。
而2型糖尿病自我管理行为量表(T2-CSO)是一种评估患者自我管理行为的工具，通过对患者进行评分，可以帮助医生了解患者的自我管理能力，从而制定相应的个性化治疗方案。
本文将介绍T2-CSO评分标准，以帮助医务人员更好地使用此工具进行评估。
二、T2-CSO评分标准T2-CSO总分为0-48分，分数越高表示患者的自我管理行为越良好。
以下为T2-CSO各项评分标准：1. 血糖监测- 每天监测血糖1次（1分）- 每天监测血糖2次（2分）- 每天监测血糖3次（3分）- 每天监测血糖4次或以上（4分）- 不监测血糖（0分）2. 饮食控制- 严格遵守医生建议的饮食计划（4分）- 基本按照医生建议饮食，但偶尔有不合理的摄入（3分）- 不太遵守医生建议饮食，有时食用高糖高脂食物（2分）- 完全不遵守医生建议饮食，食用大量高糖高脂食物（1分）- 不清楚医生的饮食建议（0分）3. 运动- 每天坚持进行适当的运动（4分）- 大部分时间会参加一些运动活动（3分）- 偶尔参加一些运动活动（2分）- 很少参加运动活动（1分）- 完全不参加任何运动活动（0分）4. 用药- 严格按医生开具的药物处方使用药物（4分）- 基本按医生开具的药物处方使用药物，但偶尔会漏服或过量服药（3分）- 不太按医生开具的药物处方使用药物，漏服或过量服药较多（2分） - 完全不按医生开具的药物处方使用药物（1分）- 不清楚医生的药物处方（0分）5. 医疗指导- 定期接受医生的随访和沟通，积极配合医生的治疗方案（4分）- 大部分时间能够接受医生的随访和沟通，配合医生治疗方案（3分）- 偶尔接受医生的随访和沟通，配合医生治疗方案（2分）- 很少接受医生的随访和沟通，不太配合医生治疗方案（1分）- 完全不接受医生的随访和沟通，不配合医生治疗方案（0分）6. 心理调适- 良好的心态，能够积极面对疾病，主动寻求心理支持（4分）- 一般的心态，偶尔有消极情绪，但能够通过自我调整缓解（3分） - 较差的心态，经常有消极情绪，但能够通过他人帮助缓解（2分） - 非常消极的心态，无法通过自我或他人帮助缓解（1分）- 完全不关注心理调适，心态极其消极（0分）三、T2-CSO评分结果解读根据T2-CSO评分，可以将患者的自我管理行为划分为良好、一般、不良三个等级：- 良好：34-48分表明患者在血糖监测、饮食控制、运动、用药、医疗指导和心理调适等方面表现良好，对疾病有较好的认识和应对能力。
糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“ 10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“ 1”或“ 2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“ 0”。
请在每一列中圈选出一个数字我有自信：完全无也许可以完全可法做到也许不可以以做到1.有需要时，我有能力自行检测血糖0123456789102.当我的血糖值太高时，我有能力自己调整我的血糖值（例12345678910如：食用不同种类的食物）03.当我的血糖值太低时，我有能力自己调整我的血糖值（例12345678910如：食用不同种类的食物）04.我有能力选择最有利于我的健康的食物0123456789105.我有能力选择不同种类的食物来维持健康的饮食计划0123456789106.我有能力将我的体重控制在理想范围内0123456789107.我有能力自行检查我的脚（例如：伤口或起水泡）0123456789108.我有能力做足够的身体活动，例如：遛狗、瑜伽、园艺012345678910或伸展运动等9.当我生病时，我仍然能维持我的饮食计划01234567891010.大部分的时间内，我都能确实遵从我的健康饮食计划01234567891011.当医师建议我多做一些身体活动，我有能力确实做到01234567891012.当我身体活动量增加时，我有能力自行调整我的饮食计012345678910划13.当我外出时，我仍然能遵行健康的饮食计划01234567891014.当我外出时，我有能力现在不同的食物种类，并维持我012345678910的饮食计划15.在特殊节日时，我仍然能遵守健康饮食计划01234567891016.当我在外用餐或参加聚会时，我有能力选择不同种类的012345678910食物并维持我的健康饮食计划17.当我面对压力或焦虑时，我仍然能维持我的饮食计划01234567891018.我能每年至少去看医生四次，以监测我的糖尿病状况01234567891019.我能够依医师处方按时服药01234567891020.当我生病时，我仍然能维持我的糖尿病药物治疗012345678910中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
糖尿病患者糖尿病自我管理量表
1
2
3
4
5
21.我按照糖尿病护理的万法修剪趾甲
1
2
3
4
5
22.足部有问题时《如:有伤、红、中、热、痛等）时， 我会①找［宾生处理
1
2
3
4
5
23.其他……
糖尿病患者糖尿病自我管理量表
姓名：性别：年龄：科别：床号：诊断：病案
号：
条目
极少
很少
有时
经常
频繁
1.即使再忙，我都会抽出时间做运动
1
2
3
4
5
2.我平时都保持常规运动〈每3次以上，每次20-40分 钟）
1
2
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4
5
3.当我不想运动时，我仍然为了糖尿病而做运动
1
2
3
4
5
4.即使在周末假日，我仍去做运动
1
2
3
4
5
5.当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友家里），我仍 遵守糖尿病饮食原则
1
2
3
4
5
6.当我在不熟悉的地方用餐时，我仍遵守糖尿病饮食 原则
1
2
3
4
5
7.我平时用符都遵守糖尿病饮食原则
1
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4
5
8.即使在假日、生日或外出应酬时，我仍能遵守糖尿 病饮食原则
1
2
3
4
5
9.我能然练的使用食物交换份法
1
2
3
4
5
10.我每天按时用餐
1
2
3
4
5
11.我平时都按照医务人员交代的时间服用糖尿蕾药 物
1
2
糖尿病患者自我管理评估表
脑卒中：
□无
脑出血
脑梗塞
低血糖史： 无 □有
糖尿病足： □无 有
神经卒中
既往史
疾病
肾脏病 痛风
慢性阻塞性肺疾病
哮喘
结核病 肿瘤
甲状腺疾病
肝部疾病（乙肝、丙肝、脂肪肝、酒精肝、肝硬化）
手术
其他 □无
有 名称：
时间：
二、重点指标评估标 评估
1 自测 血糖自测
□ ＞3 次
□ ＜3 次
□无
1.HbA1c（每三个月） □ ＞5 次
□ ＜5 次
□无
2.肝功（半年）
□有
□无
2 化验
3.肾功（半年） 4.血脂（半年）
□有 □有
□无 □无
5.血常规（半年）
□有
□无
6.尿常规（半年） 低血糖事件
□有
□无
□有 □无
低血糖频率/程度
3 低血 糖 能辨识低血糖症状
次/天、周、月、年 偶尔发生 症状：□轻 有意识到低血糖，能马上处理
□中 无法清楚思考，适当的控制自己的身体，必需停止手边必 需做的事，但仍可自行处理低血糖
□重 自己无能力处理低血糖，须由旁人协助 时段：□早餐前 □午餐前 □晚餐前 □睡前
□早餐后 □午餐后 □晚餐后 □半夜 □是 □否 □不知道
能立即处理低血糖症 □是
状
能预防低血糖发生
□是
□否 □否
□不知道 □不知道
一、基本资料
姓名：
性别：
年龄：
电话：
主治医师：
责任照护师：
药物过敏史 □无
□有 药物名称：
吸烟史
□从不吸烟 □吸烟 每日吸烟( )支
糖尿病患者糖尿病自我管理量表
糖尿病患者糖尿病自我管理量表糖尿病是一种慢性疾病，全球范围内都有大量的患者。
糖尿病需要长期的自我管理来控制血糖水平，以减少并发症的风险。
为了帮助患者更好地管理糖尿病，糖尿病自我管理量表被广泛应用。
糖尿病自我管理量表包括许多方面，例如饮食、运动、监测血糖、药物使用等。
首先，饮食是糖尿病患者管理血糖的重要因素。
合理的饮食可以帮助控制血糖的波动，减少高血糖的发生。
糖尿病自我管理量表中，患者可以记录自己每天的饮食情况，例如摄入的热量、碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例等。
通过定期记录和分析，患者可以更好地了解自己的饮食情况，根据需要进行调整。
其次，运动对于糖尿病患者也至关重要。
适量的运动可以提高体内胰岛素的敏感性，促进血糖的利用和控制。
糖尿病自我管理量表中，患者可以记录自己的运动情况，例如每次运动的时间、运动强度等。
通过记录和分析，患者可以了解自己的运动情况，合理安排运动计划，以达到控制血糖的目的。
监测血糖也是糖尿病患者自我管理的重要环节。
通过监测血糖水平，患者可以及时了解自己的血糖控制情况，有针对性地调整饮食和药物使用。
糖尿病自我管理量表中，患者可记录每天的血糖测量结果，包括空腹血糖、餐后血糖等。
通过分析这些数据，患者可以更好地掌握自己的血糖变化趋势，及时调整管理方案。
药物使用是糖尿病患者管理糖尿病的重要手段之一。
糖尿病自我管理量表中，患者可以记录自己的药物使用情况，包括药物名称、剂量、使用时间等。
通过记录和总结，患者可以了解自己的药物使用情况，及时调整用药方案，以达到最佳的血糖控制效果。
除了饮食、运动、监测血糖和药物使用外，糖尿病自我管理量表还可以包括其他方面的内容。
例如，患者可以记录自己的心理状态、睡眠质量等，以及日常生活中可能对血糖控制产生影响的因素。
通过充分记录和分析，患者可以更好地了解自己的身体状况，更有针对性地制定自己的管理方案。
糖尿病自我管理量表不仅可以帮助糖尿病患者更好地管理自己的病情，还可以帮助医生了解患者的糖尿病控制情况，根据需要进行调整和指导。
糖尿病自我管理量表(SDSCA)
姓名: 性别: 年龄: 科别:
床号:
诊断: 病案号:
填表说明:表里的每个问题都询问的是患者自己的亲身感受，请根据您的感受进行填表。所 有问题都只针对最近两周您的感受，感谢您的配合与支持!
条目
1234Байду номын сангаас67
1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康 的饮食计划
2.在过去的一个月中,每周平均几天能够遵 守您的饮食计划
3.在过去的七天中,有几天你能够吃一斤以 上的蔬菜
4.在过去的七天中,有几天你吃了水果
5.在过去的七天中,有几天你吃了高脂肪的 食物
6.在过去的七天中,有几天你能坚持连续运 动30分钟以上
7.在过去的七天中,除了生活和工作外﹐有 几天你参加了轻/中等强度的有氧运动
8.在过去的七天中,你测试了七个点（三餐 前后加睡前血糖）血糖中的1～2个点
9.在过去的七天中，有几天你测试血糖的 次数是符合要求的
10.在过去的七天中，有几天你检查了你的 足部
11.在过去的七天中，有几天你检查了你的 鞋子里面
糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
问题列表：
1.在过去7天内，有多少天您按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
2.在过去1个月内，您平均每周有多少天按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
3.在过去7天内，有多少天您摄入了5种或5种以上的水果/蔬菜？
4.在过去7天内，有多少天您摄入了油腻食物或全脂奶制品？
5.在过去7天内，有多少天您进行了持续时间超过30分钟的运动（包括散步）？
6.在过去7天内，有多少天您进行了中等强度的活动（包括快走、游泳、骑车等）？
7.在过去7天内，有多少天您进行了血糖监测？
8.在过去7天内，有多少天您完成了适合自身状况的血糖监测次数？
9.在过去7天内，有多少天您仔细检查了自己的脚部是否有问题？
10.在过去7天内，有多少天您检查了鞋子内部是否有异物，是否平整舒适？
11.在过去7天内，有多少天您按照医生要求正确服用了药物或注射胰岛素？
12.在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？。
糖尿病管理自我效能量表
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
糖尿病患者自我管理-态度评价量表
态度评价量表
（一）管理态度 1. 您相信自己在医生的指导下， 能够管理自己的糖尿病吗？ 2. 您认为接受糖尿病健康教育对有效控制糖尿病重要吗？ 3. 您相信自己有足够多的糖尿病知识， 能够配合医生选择正确的治疗方法吗? 4. 您相信自己充分了解自己的病情， 能够配合医生选择正确的治疗方法吗？ 5. 您相信自己配合医生， 就能执行控制糖尿病的治疗方案吗？ 6. 您相信自己知道在执行治疗方案时， 会遇到一些障碍吗？（如选择4或 5， 跳转到第 8 题） 7. 您相信自己能够找出办法来克服这些障碍吗？ 8. 您相信自己在需要糖尿病防治方面的帮助时， 能够主动寻求帮助吗？ （二）饮食治疗 1. 您认为配合医生进行饮食控制重要吗？ 2. 您相信自己能够配合医生进行饮食控制吗？ （三）运动治疗 1. 您认为在医生的指导下进行运动锻炼， 对血糖控制重要吗？ 2. 您相信自己能够在医生的指导下进行运动锻炼吗？ （四）药物治疗 1. 您认为糖尿病患者按照医生的要求用药对血糖控制重要吗？ 2. 您相信自己能够按照医生的要求服药吗？ （五）血糖监测 1. 您认为监测血糖对调整治疗方案， 控制血糖重要吗？ 2. 您相信自己能够按照医生的要求监测血糖吗？ 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5
糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
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中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己
执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心
的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
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是=1 否=2 不清楚=0
②血压较高（血压>150/95 mmHg） ③严重的糖尿病大血管并发症 应当坚持每周 5 天以上， 每天 30分钟以上的运动， 您认为正确吗？
4. 对于没有运动禁忌证的糖尿病患者， 运动强度应达到微微出汗， 能正常交谈， 您认为正确吗？
4. 糖尿病患者合并高血压， 一般控制目标为≤130/80 mmHg， 或在老年人应≤140/90 mmHg， 您认为正确吗？
（六）低血糖防治知识 1. 如果糖尿病患者突然感到手抖、心慌、出冷汗， 您认为是要发生低血糖的征兆？ 2.您认为什么原因可能引起低血糖？ ①注射胰岛素过多 ②服用药物过量 ③进食过少 ④运动量过大 3. 如果糖尿病患者出现了低血糖症状， 您认为应该怎么办？ ①吃几块糖 ②喝一杯含糖饮料（如橙汁或可乐） ③严重时及时到医院就诊
正确=1 不正确=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
5. 您认为糖尿病患者在什么时间运动最合适？ （四）药物知识 1.2型糖尿病患者在口服药治疗效果不好时， 应该尽早使用胰岛素， 您认为正确吗？ （五）血糖血压监测知识 1. 糖尿病患者空腹血糖控制良好的标准是6.1~7.0 mmol/L， 您认为正确吗？ 2. 您是否听说过糖化血红蛋白？ 3. 您认为糖尿病患者应该多长时间测量一次糖化血红蛋白？
糖尿病患者自我管理知识、态度和行为评价量表
知识评价量表 （一）糖尿病相关治疗知识 1.身体里面有一种物质叫胰岛素，这种物质缺乏或作用不足可引起血糖升高为主的一种代谢性疾病，它叫糖尿病，您 认为正确吗？ 2. 您知道下列哪些人容易得糖尿病吗？ ①年龄45 岁以上， 且经常不活动的人 ②超重和肥胖的人 ③有糖尿病家族史的人 ④妊娠糖尿病患者 ⑤曾经分娩巨大儿的妇女 ⑥高血压患者 ⑦心脑血管病变者 3. 您知道如果糖尿病患者血糖控制不良， 可能引起下列哪些疾病吗？ ①高血压 ②脑卒中（中风） ③冠心病 ④糖尿病眼病（眼部病变） ⑤糖尿病神经病变（神经病变） ⑥糖尿病肾病（肾脏病变） ⑦糖尿病足（足部病变） 4. 您知道糖尿病的综合治疗方法包括下列哪些方面吗？ ①药物治疗 ②饮食治疗 ③运动治疗 ④血糖监测 ⑤健康教育 （二）饮食知识 1. 糖尿病患者控制饮食的关键是要控制每日饮食总量， 您认为正确吗？ 2. 糖尿病患者的饮食总量主要是根据年龄、体重、活动量来调整， 您认为正确吗？ 3. 在饮食总量控制的情况下， 少食多餐更有利于糖尿病患者的血糖控制， 您认为正确吗？ 4. 糖尿病患者每日食用油总量不宜超过25 克（约 3 调羹）， 您认为正确吗？ 5. 糖尿病患者每天食盐量不超过6克（约 2啤酒瓶盖）， 您认为正确吗？ 6. 糖尿病患者可以随便吃“无糖食品”， 您认为正确吗？ （三）运动知识 1. 糖尿病患者在制订运动计划前， 应咨询医生有关运动的注意事项和禁忌证， 您认为正确吗？ 2. 您认为下列哪些情况下运动可能危险性大， 必须听医生的建议？ ①血糖控制较差（空腹血糖>13.9 mmol/L）
是=1 否=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 空腹时=1 餐后 1 小时以后=2 其他=3 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0 是=1 否=2 （跳转到第4题） 小于 3 个月 =1 3~6个月 =2 大于 6个月 =3 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0