糖尿病患者生存质量特异性量表DSQL

糖尿病生存质量特异性表（DSQL）

填表说明：为了全面评价糖尿病患者的健康状况（比如身体、心理健康以及社会关系周围环境等方面的良好适应状态）；为了评价医疗措施（如健康教育的效果、药物治疗的效果等）对病人健康状况的影响，我们用WHO对健康的评价方法设计了糖尿病人特异的生存质量调查表。表里的每个问题都询问的是病人的亲身感受，如问题“总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？”，它下面有5个按等级排列的候选项目“根本没损害，有点损害，有损害（中度），很损害，极度损害”，如果您认为糖尿病对您健康损害极大，就在“极度损害”下的“5”处打√，如果您认为它有点损害就在“有点损害”下的“2”处打√。

注意：所有问题都只针对最近两周您的感受。

感谢您的配合与支持！

一、糖尿病对生理功能的影响

D1.G1 总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？

根本没损害①有点损害②有损害（中度）③很损害④极度损害⑤D1.F1.1 您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛等身体不舒适的感觉吗？

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

D1.F1.2 身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰？

根本没干扰①有点干扰②有干扰（中度）③很干扰④极干扰⑤

D1.F2.1 您是否感觉看东西越来越困难？

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

D1.F2.2 视力下降对您的日常生活有多大影响？

根本没影响①有点影响②有影响（中度）③很影响④极影响⑤

D1.F3.1 您是否感觉听清别人讲话越来越困难？

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

D1.F3.2 听力下降对您的日常生活有多大影响？

根本没影响①有点影响②有影响（中度）③很影响④极影响⑤

D1.F4 您是否常感到胸痛、胸闷和心悸吗？

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

D1.F5.1 您是否感到皮肤和脚很容易感染？

根本不①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

D1.F5.2 皮肤和脚的感染对您的生活有多大影响？

根本没影响①有点影响②有影响（中度）③很影响④极影响⑤D1.F6 您是否觉得对外界事物的反应能力下降了？

根本没下降①有点下降②下降了（中度）③下降很大④下降极大⑤D1.F7 您是否总感觉饥饿？

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

二、心理/精神维度

D2.G2 糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不便吗？

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

D2.F1 您是否经常想糖尿病对您意味着什么？

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

D2.F2 您是否担忧您会突然死掉？

根本不担忧①偶尔担忧②担忧（约一半时间）③

经常担忧④总是担忧⑤

D2.F3 饮食控制是否使您感到烦恼？

根本没烦恼①偶尔烦恼②烦恼（约一半时间）③

经常烦恼④总是烦恼⑤

D2.F4 定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗？

根本不感到麻烦①偶尔感到麻烦②感到麻烦（约一半时间）③

经常感到麻烦④总是感到麻烦⑤

D2.F5 您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安？

根本没有①有点②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

D2.F6 您对您目前的治疗效果满意吗？

极满意①很满意②满意（中度）③很不满意④极不满意⑤

D2.F7 您是否相信您能战胜疾病的干扰？

根本不相信①有点相信②相信（约一半时间）③很相信④极相信⑤

三、社会关系维度

D3.G3 总的来讲，糖尿病对您的人际关系是否有损害？

根本没损害①有点损害②有损害（中度）③很损害④极度损害⑤D3.F1 您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃？

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

D3.F2 糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗？

根本没影响①有点影响②有影响（中度）③很影响④极影响⑤D3.F3 您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗？

根本不交流①偶尔交流②交流（约一半时间）③经常交流④一直交流⑤

四、治疗维度

D4.F1 您服药后是否有过敏、恶心等药物不良反应吗？

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

D4.F2 您是否有心悸、头昏和出虚汗等低血糖反应吗？

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

D4.F3 饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制？

根本没限制①有点限制②有限制（中度）③很限制④极限制⑤