血液净化管理与持续改进
血液净化中心医院感染管理持续质量改进的方法与评价
血液净化中心医院感染管理持续质量改进的方法与评价鲁绍娟摘 要 目的:探讨血液净化中心医院感染管理质量持续改进的方法,以提高护理质量,保障患者医疗护理安全,有效预防和控制血液净化治疗过程中感染事件的发生。
方法:针对医院感染管理存在的问题,加强医院感染管理规范监测,完善医院感染管理制度及标准操作规程,再造流程保障安全,制定医院感染管理质量考核标准。
结果:通过完善质量监控与督导考核机制和持续质量改进措施,医院感染监测各项指标的达标率均高于实施前(P<0.05),差异具有统计学意义。
结论:在日常护理工作中应用医院感染管理持续质量改进可预防与控制血液净化中心感染事件的发生,对提高护理质量,保障血液净化治疗安全有着积极的作用。
关键词 血液净化中心;医院感染管理;持续质量改进 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.069 血液净化是治疗各种急慢性肾病的主要手段,随着技术的成熟,收治范围也逐渐扩大,感染是导致血液透析患者死亡的主要原因之一。
据相关文献报道,血液透析患者的感染风险是普通人群的30~50倍甚至更高[1]。
这对护理质量也提出了更高的要求。
我科室在根据卫生部医疗机构血液净化中心管理规范及血液净化标准操作规程相关要求的基础上,积极探索医院感染控制与持续质量改进方法,取得了较好的效果。
现将存在的问题及持续质量改进实施方法报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料 通过对医院感染管理持续改进工作的实施,对科室感染管理的监测样本相应指标进行分组分析比较,将2012年10月~2013年10月持续质量改进后透析用水、手卫作者单位:230022 合肥市 安徽医科大学第一附属医院血液净化中心鲁绍娟:女,大专,护师生、空气培养、物体表面的检测结果作为干预组,将2011年10月~2012年10月持续质量改进前透析用水、手卫生、空气培养、物体表面的检测结果作对照组进行分组比较,比较项目包括:(1)空气培养细菌菌落监测合格率(n=360)。
医院医疗血液净化质量与安全管理与持续改进方案
医院医疗血液净化质量与安全管理与持续改进方案为了保障医院医疗血液净化服务的质量与安全，持续改进医院的相关管理制度至关重要。
本文将从医院血液净化服务的质量管理、安全管理以及持续改进方案等方面进行探讨。
一、质量管理1.建立标准化操作流程医院应根据相关标准和规范，制定医疗血液净化服务的操作规程，明确各项操作步骤，保证操作流程的标准化和规范化。
2.加强人员培训医院应定期对从事血液净化服务的医护人员进行培训和考核，提高其操作技能和专业知识水平，确保服务质量。
3.严格执行质控措施医院应建立血液净化服务的质控体系，定期对设备进行检测维护，确保设备处于良好状态，提高服务质量。
二、安全管理1.建立不良事件报告与处理机制医院应建立健全的不良事件报告与处理机制，对出现的不良事件进行及时报告和处理，总结经验教训，防止不良事件再次发生。
2.加强医疗废物处理医院应规范医疗废物的分类、包装、运输和处理，确保医疗废物不对环境和人员造成污染和伤害。
3.保障患者信息安全医院应建立完善的患者信息管理制度，保护患者个人隐私信息的安全，防止信息泄露和滥用。
三、持续改进方案1.建立内部审查机制医院应定期进行内部审查和评估，发现问题隐患及时整改，并总结经验，持续改进医疗血液净化服务的质量和安全管理工作。
2.开展医患沟通与反馈医院应建立医患沟通渠道，听取患者的意见和建议，及时解决患者的问题和需求，提高医患关系，促进医疗服务的持续改进。
3.定期开展质量评估医院应定期开展医疗血液净化服务的质量评估，分析评估结果，找出优缺点，制定改进措施，持续提升服务质量。
综上所述，医院医疗血液净化质量与安全管理与持续改进方案，需要建立完善的质量管理、安全管理措施，并持续改进服务质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
希望医院能够重视并贯彻执行上述方案，不断提升医疗服务水平，为患者健康保驾护航。
血液净化中心管理制度
血液净化中心管理制度
一、目的
保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故及安全隐患。
二、原则
1、严格执行医院规章制度。
2、严格执行卫生部的血液净化标准操作规程（SOP）。
三、管理程序
1、严格执行员工守则及“中心”的各项规章制度。
2、科室组成科主任、护士长、护理组长等组成的质量控制小组，定期开展工作，持续改进。
3、凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。
医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范。
4、进入“中心”应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录。
5、室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。
6、爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。
7、增收节支是每个员工的责任，注意节约水、电，为了更好的提高经济效益，力求以最小的投入获得最大的效益。
8、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火，防盗，防破坏，防事故。
随时注意消除隐患。
9、严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。
10、禁止吸烟和随地吐痰。
血液净化质量与安全管理与持续改进方案
血液净化质量与安全管理与持续改进方案血液净化质量与安全管理与持续改进方案一、质量管理标准中心依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。
血液净化的质量管理依据有：1．医院管理评价指南（2008版）》，卫生部颁发；2．《血液透析器复用操作规范》，卫生部颁发，卫医发[2005]330号；3．（××省）《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），××省血液净化质量控制中心制定；4．《××省血液透析质量管理规范》（2006年12月）；××省血液净化质量控制中心制定；5．《医院感染管理办法》，卫生部颁发，2006年；6．《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995），国家技术监督局颁发；7．××市中心医院发布的有关血液净化的相关文件；8．××市中心医院血液净化中心，质量管理体系文件。
二、质量检查方案检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
改进措施：参照《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月）要求。
配置血液净化中心医生、护士、技师；配置透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员及病人更衣室、接诊区、医务人员办公室、污染室等。
检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全。
改进措施：中心依据依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。
包括：（1）血液透析中心消毒隔离制度；（2）复用室工作制度；（3）医院感染检测以及传染性疾病上报制度；（4）透析器透析管路重复使用工作制度；（5）透析室消毒细则；（6）血液透析中心（室）应急预案；（7）医疗废物管理制度；（8）医疗垃圾管理制度；（9）肾脏病诊治指南；（10）医院感染控制文件；（11）医疗质量规范；（12）血液净化护理质量规范；（13）维修工作制度；（14）医疗设备操作规程；（15）反复使用用品合格使用标准。
血液净化质量管理与持续改进
(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
现场检查：
(1)查质量管理小组质量评价和分析记录。
(2)查相关人员资质及培训资料。
(3)抽查2名工作人员应急预案知晓情况。
（二）科室设置和服务管理
2
1.血液净化室分区与布局合理，“三区”划分符合医院感染预防与控制要求，设备设施完善。
2.独立建制的血液净化室至少配备3名执业医师，实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液净化室，至少有1名主治医师负责日常工作。
2.透析用水和透析液管理符合上海市血透质控标准的要求。定期进行残余氯、硬度及电导率监测。透析用水和透析液细菌菌落计数、内毒素和透析用水化学污染物检测合格。
3.透析液和透析粉按III类医疗器械管理（国家食品药品监督管理局，医疗器械分类编号6845-07），符合《YY 0598血液透析及相关治疗用浓缩物》行业标准。
3.合理配置急救设备和急救药品，药品无过期。
现场检查：
(1)查血液净化室医师、护士配备情况和三级医师负责制。
(2)查医师、护士培训资料。
(3)查分区与布局、设备与设施。
(4)查急救设备、急救药品配置和药品效期。
（三）科室质量管理
3
1.有血液净化诊疗规范，医师每日查房，护士正确执行治疗医嘱，实施血液净化治疗护理常规，严格执行查对程序。
现场检查：
(1)查院感监测记录和毒无菌物品效期。
(2)查传染患者隔离情况和乙肝、丙肝、HIV、梅毒血清学的检查情况。
(3)查医疗废弃物分类处理情况。
(4)查反渗机、供水管路消毒剂残留量记录。
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（五）血液透析机与水处理设备管理
血液净化管理与持续改进评审标准实施细则
1.2.1.A.1
持续改进有成效，信息系统实现对血液透析
全程质量监测、追踪和分析相关数据。
1.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度。
C
1.2.2.C.1
有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施
患者实名制管理。
1.2.2.C.2
血液透析记录等医疗文书书写符合病历书写
规范要求。
B
1.2.2.B.1
科室对各类医疗文书书写制度落实情况有自
资格的注册护士担任。
1.1.2.C.3
至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和
维修技术。
1.1.2.C.4
医师、护士和技师有明确的岗位职责，具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培
训经历。
1.1.2.C.5
有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
指标（见第七章），保障血液透析患者的安全。
1.6.1建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，定期分析质量与安全管理指标，保障血液透析患者的安全。
C
1.6.1.C.1
血液透析室有运行数据收集的制度及流程。
1.6.1.C.2
建立血液透析质量方面的基础数据库，内容
涵盖血液透析的工作量。
1.6.1.C.3
建立维持性血液透析患者质量监测指标体
液透析器外，不复用其他任何透析器。
1.5.1.C.3
艾滋病病毒检测阳性、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的
患者使用过的血液透析器不复用。
1.5.1.C.4
所有复用记录都应符合医疗文书记录的要
求，需注明记录日期及时间并签名。
B
血液净化质量安全管理与持续改进评价
血液净化质量安全管理与持续改进评价血液净化是一种重要的医疗技术，广泛应用于肾脏功能衰竭、肝功能衰竭、严重中毒等各类疾病的治疗过程中。
而血液净化的质量安全管理与持续改进评价对于确保患者的治疗效果和安全至关重要。
下面我将对血液净化的质量安全管理与持续改进评价进行讨论。
首先，质量安全管理是确保血液净化过程中不发生错误和事故的管理措施。
在血液净化的质量安全管理中，主要包括以下几个方面的内容。
首先，制定和完善相关的规章制度和操作流程。
要制定和完善相关的规章制度和操作流程，确保血液净化过程中各个环节的操作规范化。
同时，还需要对血液净化设备进行定期维护和保养，确保设备的正常运行。
其次，加强对血液净化人员的培训与管理。
要加强对血液净化人员的培训和管理，提高其专业技能和操作水平。
在血液净化过程中，要求医护人员严格按照操作规范进行操作，确保操作的准确性和安全性。
此外，还需要建立完善的质量安全监测和反馈机制。
建立完善的质量安全监测和反馈机制，可以对血液净化过程中的各个环节进行监测和评价，并及时反馈问题和改进措施。
质量安全管理与持续改进评价是相互关联的，只有通过持续改进评价，才能推动质量安全管理的不断提升。
持续改进评价主要包括以下几个方面的内容。
首先，建立和实施内部质量控制体系。
建立和实施内部质量控制体系，可以对血液净化过程中各个环节进行监测和评价。
通过定期检查和评估内部质量控制体系的运行情况，可以发现问题和不足之处，并及时采取措施进行改进。
其次，开展患者满意度调查。
开展患者满意度调查，可以了解患者对于血液净化的治疗效果和服务态度的评价。
通过患者满意度调查的结果，可以了解到患者对于血液净化的需求和期望，为改进提供参考。
此外，还可以开展对其他医疗机构和专家的定期评估。
通过对其他医疗机构和专家的定期评估，可以了解到其他机构和专家在血液净化过程中的最新技术和管理经验，为持续改进提供参考。
总之，血液净化的质量安全管理与持续改进评价是保障患者安全和提高治疗效果的重要工作。
血液净化质量与安全管理与持续改进方案
血液净化质量与安全管理与持续改进方案一、质量管理标准中心依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。
血液净化的质量管理依据有：1.《医院管理评价指南（2008版）》，卫生部颁发；2.《血液透析器复用操作规范》，卫生部颁发，卫医发[2005]330号；3.（山东省）《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），山东省血液净化质量控制中心制定；4.《山东省血液透析质量管理规范》（2006年12月）；山东省血液净化质量控制中心制定；5.《医院感染管理办法》，卫生部颁发，2006年；6.《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995），国家技术监督局颁发；7.济南市中心医院发布的有关血液净化的相关文件；8.济南市中心医院血液净化中心，质量管理体系文件。
质量检查方案检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
改进措施：参照《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月）要求。
配置血液净化中心医生、护士、技师；配置透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员及病人更衣室、接诊区、医务人员办公室、污染室等。
检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全。
改进措施：中心依据依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。
包括：（1）血液透析中心消毒隔离制度（2）复用室工作制度（3）医院感染检测以及传染性疾病上报制度（4）透析器透析管路重复使用工作制度（5）透析室消毒细则（6）血液透析中心（室）应急预案（7）医疗废物管理制度（8）医疗垃圾管理制度（9）肾脏病诊治指南（10）医院感染控制文件（11）医疗质量规范（12）血液净化护理质量规范（13）维修工作制度（14）医疗设备操作规程（15）反复使用用品合格使用标准上述制度有明确的责任人、记录资料、考核方式。
检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
2024年血透室质量持续改进制度范文（四篇）
2024年血透室质量持续改进制度范文1.严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。
杜绝差错事故，防止交叉感染，保证机器正常运行。
2..医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。
3.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。
4.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
5.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常运行。
6.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证.有把握、有准备。
7.遵守劳动纪律，不得擅离工作岗位，工作期间不得外出吃饭。
8.保持室内肃静，不在室内会客，不高声喧哗。
9、进入透析室必须衣帽整齐，更换拖鞋，严格出入流程。
10、严格限制家属的探视，保持透析室环境整洁，空气清新。
11、掌握患者的详细病情，密切观察病情变化，掌握治疗经过、特殊处理及治疗反应。
12、按健康宣教执行单积极做好宣教工作，记录并签名。
13、严格执行各组组长的职责，实行分工负责制。
透析液和透析用水质量检测制度一、做好水处理设备的维护与保养。
二、做好透析用水水质和透析液的监控：1、透析用水每月进行____次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。
2、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。
3、每月进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素4、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。
5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合要求。
血透患者登记及病历管理制度1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。
血液净化中心医院感染管理持续质量改进的方法与评价
过程中感染事件 的发生 。方法 ： 针对医院感 染管理存在的问题 ， 加强医院感染管理规范监测 ， 完善医院感染管理制度及标准操作规程 ， 再 造流程 保障安全 ， 制定 医院感染管理质量考核标准。结果 ： 通过完善质量监控与督 导考核机制和持续质 量改进措施 ， 医 院感染监 测各项指标 的达标 率 均高于实施前（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 差异具有统计学意义。结论 ： 在日 常护理工作 中应用医院感染管理持续质量改进 可预防与控制血液净化 中心感染事 件的发生 ， 对提高护理质量 ， 保障血液净化治疗安全有着积极的作用。 关键词 血液净化中心 ； 医院感染管理 ； 持续质量改进 ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２— ９ ６ ７ ６ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ８ ． ０ ６ ９
着 患者 在抢 救期 间生命 体征 的反应及病情 变化 ， 应建立 一套
适合神 经内科 护理的统一护理 表格 ， 尽量减少 书写过程 中 的
［ ３ ］ 陈惠超． 急诊心肺复苏抢救护理配合方案 的设计 与实施［ Ｊ ］ ． 中
国 中医 急 症 ， ２ ０ ０ ８ ， １ ７ （ ９ ） ： １ ３ １ ．
血液净化是治疗各种 急慢性 肾病 的主要 手段 ， 随着技 术 的成熟 ， 收治范围也逐渐扩大 ， 感染是导致血液透析患者死 亡
生、 空气培养 、 物 体表 面的检 测结 果作 为 干预 组 ， 将２ ０ １ １年
１ Ｏ月 一 ２ ０ １ ２年 １ Ｏ月持续质量改进前透析用水 、 手卫生 、 空气
区域设置 的医务人员 手卫生设备配制 不符合要求 ， 存在非感
鲁绍娟 ： 女， 大专 ， 护师
床表现 ， 采取行 之有效 的护 理措施 。
血液净化室质量持续改进制度
血液净化室质量持续改进制度
目标
本文档的目标是为血液净化室提供质量持续改进制度，以确保该部门在提供服务时始终保持高质量水平。
背景
血液净化室是医疗机构中一个关键的部门，负责为患者提供血液净化治疗服务。
为确保患者的安全和治疗效果，持续改进血液净化室的质量管理制度至关重要。
质量持续改进制度
1. 定期评估和检查
- 定期对血液净化室进行评估和检查，包括设备维护、操作规程的执行情况等方面。
评估结果应及时记录并进行整改。
- 可以委派专人负责评估和检查工作，确保评估的客观性和准确性。
2. 不断的培训和教育
- 为血液净化室的员工提供定期的培训和教育，包括最新的治
疗技术、操作规程和安全注意事项等。
- 监督员工的研究进度和效果，并及时纠正不符合标准的行为。
3. 收集和分析数据
- 收集血液净化室的相关数据，包括治疗效果、发生的并发症等。
- 对数据进行分析和比对，找出隐患和问题，并制定相应的改
进措施。
4. 客户满意度调查
- 定期进行客户满意度调查，了解患者对血液净化室服务的评
价和需求。
- 根据调查结果，及时改进服务，提高患者满意度。
5. 建立问题反馈机制
- 建立一个问题反馈机制，鼓励员工和患者提出对血液净化室
存在的问题和改进建议。
- 对反馈的问题进行认真处理和回复，并跟踪改进的实施情况。
结论
通过实施血液净化室质量持续改进制度，我们可以及时发现和
解决存在的问题，提高服务质量，为患者提供更加安全和有效的血
液净化治疗。
血液净化室医院感染管理制度
血液净化室医院感染管理制度一、总则第一条为了加强血液净化室医院感染管理，预防医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构感染管理办法》等相关法律法规，制定本制度。
第二条血液净化室医院感染管理应遵循预防为主、全面管理、科学防控、持续改进的原则，建立科学、规范、有效的感染管理体制和操作规程。
第三条血液净化室医院感染管理应涵盖感染预防、感染控制、感染监测、感染暴发管理、感染教育培训等各个方面，确保血液净化室感染管理的全面性和有效性。
第四条各级医疗卫生机构应严格执行本制度，加强对血液净化室医院感染管理的组织领导，明确责任，确保各项措施的落实。
二、感染预防与控制第五条血液净化室应建立健全消毒隔离制度，对血液透析机定期消毒，严格执行监测措施，确保设备设施的安全性。
第六条血液净化室工作人员应定期进行体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。
第七条进入血液净化室的人员应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手，确保环境卫生和个人卫生。
第八条患者在进行血液净化前，应进行肝功能、肝炎病原学等相关检查，确保患者身体状况符合血液净化要求。
第九条传染病患者血液净化应在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。
第十条血液净化室应加强透析液制备输入过程的质量监测，确保透析液的质量和安全性。
第十一条对透析中出现发热反应的患者，应及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
第十二条定期进行透析液的监测，确保透析液的质量和安全性。
三、感染监测与报告第十三条血液净化室应建立感染监测制度，对感染病例及感染环节进行监测，及时发现和控制感染风险。
第十四条发现医院感染流行趋势时，应及时报告感染管理部门，并积极协助调查和落实各项控制措施。
第十五条血液净化室应做好感染病例的登记和报告工作，确保感染信息的准确性和完整性。
四、感染管理组织与培训第十六条血液净化室应设立感染管理组织，由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，负责血液净化室感染管理的组织实施和监督。
血液净化管理与持续改进
血液净化管理与持续改进第一篇：血液净化管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.1.1血液透析室设置符合规范C1：血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目（执业许可证）C2：按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 C3：按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理B：职能部门对血液透析室进行监督管理A：血液透析室建设符合标准要求，管理规范4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求C1、C2、C3：血透室医师、护士、技师资质 C4：各岗位职责C5：医师、护士和技师应具短期培训经历 B1：保障岗位配置和人员培训的管理措施B2：职能部门监督管理记录，对问题和缺陷有改进措施A：医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010 版）》的要求第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定 C1：分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
开展透析器复用的，还应设臵复用间。
C2：房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要C3：设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
如何做好血液净化中心感控质量持续改进
如何做好血液净化中心感控质量持续改进摘要：目的探讨血液净化中心医院感染存在的相关因素，制定管理预防措施。
方法分析血液净化中心透析设备可能存在的安全问题，探讨其管理对策。
结果血液净化中心感染控制的护理管理工作规范化、制度化、安全化，有效控制了医院感染的发生，提高了医疗质量，保证了医护人员和患者的生命安全。
结论加强净化室的管理和环境微生物学的监测，是控制医院感染发生的有效措施。
关键词：血液净化感控质量今年6月25日，卫生部下发《关于规范医院评审工作的通知》，要求对2011年前通过评审的三级甲等医院进行复核评审，我院血液净化中心以此为契机，自查自纠，暴露出医院在血液透析工作管理中存在诸多问题，给血液透析医院感染预防控制工作敲响了警钟，为加强管理，预防和控制血液透析个环节的医院感染，我科把控制以血源为传播途径的传染病定为主控目标，提出防控措施，取得一定经验，现交流如下。
透析设备医疗安全问题分析血液透析环境：血液净化中心建筑设置、人物流向、分区要求、治疗区配备等未达到血液净化中心感染管理要求。
水处理系统：日常维护不到位，导致沙滤器滤过效果降低，活性碳吸附能力减弱，树脂罐软化水质量下降，反渗膜陈旧或破损，不能有效阻止有机物，金属离子、细菌、和致热源通过反渗机，导致透析用水质量降低，给透析患者带来严重隐患，同时未定期对反渗水管路进行有效消毒与冲洗，及其管道，管道水存留时间过长，管道内壁细菌累积和增生，形成生物膜，难以彻底清洗消毒，导致细菌和内毒素进入患者血液引起热源反应，同时化学物质的污染也可导致患者产生一系列并发症。
透析机：透析机的表面和内部在透析过程中极易被污染，如果对传染病患者不能做到分机透析，透析机清洁消毒不及时不彻底，易造成医院感染。
透析液：透析液存放、配置过程及存放容器的污染均可导致透析液污染，而B液成分主要为碳酸氢钠，细菌极易生长繁殖，故应现配现用，避免存放时间过长。
透析用品：一次性使用透析器、管路等物品存放条件不符合要求，重复使用，用后没有遵循医疗垃圾管理规定及时正确处理。
血液净化中心医院感染管理持续质量改进的方法与评价
血液净化中心医院感染管理持续质量改进的方法与评价摘要目的：探讨血液净化中心医院感染管理质量持续改进的方法，以提高护理质量,保障患者医疗护理平安，有效预防和控制血液净化治疗过程中感染事件的发生。
方法：针对医院感染管理存在的问题，加强医院感染管理标准监测，完善医院感染管理制度及标准操作规程，再造流程保障平安，制定医院感染管理质量考核标准。
结果：通过完善质量监控与督导考核机制和持续质量改进措施，医院感染监测各项指标的达标率均高于实施前〔P关键词：血液净化中心；医院感染管理；持续质量改进doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2021.08.069血液净化是治疗各种急慢性肾病的主要手段，随着技术的成熟，收治范围也逐渐扩大，感染是导致血液透析患者死亡的主要原因之一。
据相关文献报道，血液透析患者的感染风险是普通人群的30~50倍甚至更高［1］。
这对护理质量也提出了更高的要求。
我科室在根据卫生部医疗机构血液净化中心管理标准及血液净化标准操作规程相关要求的根底上，积极探索医院感染控制与持续质量改进方法，取得了较好的效果。
现将存在的问题及持续质量改进实施方法报道如下。
1资料与方法1.1临床资料通过对医院感染管理持续改进工作的实施，对科室感染管理的监测样本相应指标进行分组分析比较，将2021年10月~2021年10月持续质量改进后透析用水、手卫生、空气培养、物体外表的检测结果作为干预组，将2021年10月~2021年10月持续质量改进前透析用水、手卫生、空气培养、物体外表的检测结果作对照组进行分组比较，比较工程包括：〔1〕空气培养细菌菌落监测合格率〔n=360〕。
〔2〕手卫生培养细菌菌落数监测合格率〔n=480〕。
〔3〕物体外表培养细菌菌落数监测合格率〔n=48〕。
〔4〕反渗水内毒素与细菌培养结果的比较〔n=24〕。
〔5〕透析液内毒素与细菌培养结果比较〔n=94〕。
两组资料比较差异无统计学意义〔P＞0.05〕，具有可比性。
2024年血透室质量持续改进制度（四篇）
2024年血透室质量持续改进制度1. 确保对急诊手术器械和药品的保管，定期进行检查，以备不时之需。
2. 血液透析机的消毒清洗工作需在同一天内完成。
如为两班制，交接班前，设备需经过过氧乙酸消毒，并更换床单。
3. 水处理间应设在清洁区，保持地面清洁，并每日进行空气消毒。
4. 节约用水，透析机消毒结束后，应立即关闭水源。
5. 水处理间应限制外部人员进入，工作结束后及时切断水泵电源并锁门。
6. 根据用水量和水质处理情况，确定前处理设备的反冲频率，并进行记录。
7. 水处理设备的脱钙、消毒程序需遵循制造商的指导。
8. 水滤过芯的更换频率基于洁净度和水表压力，通常每两周更换一次。
9. 建立“水处理设备管理、运行、使用、维护登记本”，详细记录设备信息、操作、维修和定期消毒情况，以规范设备管理。
10. 设立“处理水质量监控登记本”，每日及每周记录透析用水的电导度、硬度、氯含量等指标。
11. 每月、每____月进行水处理设备的细菌培养和内毒素检测，每年进行化学污染物检测，确保水质符合国家《血液透析和相关治疗用水(yy0572-____)行业标准》。
12. 透析患者接诊制度需建立规范的流程，实行患者信息管理制度，包括身份信息、联系方式、住址、工作单位等。
13. 对初次接受血液透析的患者，需详细询问病史并进行乙肝、丙肝及艾滋病相关检查。
14. 对于有发热症状的血液透析患者，需排除传染病，必要时采取隔离透析措施，并报告医院管理层。
15. 根据患者病情制定详细的透析计划，并建立完整的病历记录，包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
16. 严格管理医疗文书，禁止任何篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历的行为。
17. 建立医患沟通机制，对涉及血液透析的侵入性操作，需向患者充分告知并取得同意。
18. 血液透析室应划分为清洁区、半污染区和污染区，工作人员需通过指定通道，更换工作服、戴帽、口罩，穿专用工作鞋后才能进入。
19. 患者需通过专用通道进入候诊区，更换拖鞋后进入血透室，非本部门工作人员未经许可不得进入血液透析室。
血液净化质量安全管理与持续改进评价
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣分
③缺急救与运送设备
1
1
1
9
3.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
①缺“危重患者管理制度”②危重患者抢救未进行全科讨论
④未落实一次性医疗用品使用与管理制度
2
2
8
5、透析区布局合理，水处理室符合制水机规范要求，消毒室符合医院感染监控要求。有透析机和水处理机性能资料与运行记录
①透析区布局不合理
②水处理室不符合制水机规范要求
③消毒室不符合感染监控要求
④缺透析机和水处理机性能资料
⑤缺透析机和水处理机运行记录
2
2
2
1
1
三、
医
疗
安
全
（40）
12
1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》（简称条例）内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论
①员工对《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《条例》计划及记录
③科室未列出告知项目目录
④未维护和尊重患者的权益
⑤未提供心理咨询、健康教育与营养指导服务
2
2
2பைடு நூலகம்
3
5、医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向
①未坚守工作岗位，出现脱岗
②有事外出未告知值班人员去向
2
1
4
6. 有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突出事件时相关人员能按时到位
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血液净化管理与持续改进Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.1.1血液透析室设置符合规范C1：血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目（执业许可证）C2：按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置C3：按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理B：职能部门对血液透析室进行监督管理A：血液透析室建设符合标准要求，管理规范4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求C1、C2、C3：血透室医师、护士、技师资质C4：各岗位职责C5：医师、护士和技师应具短期培训经历B1：保障岗位配置和人员培训的管理措施B2：职能部门监督管理记录，对问题和缺陷有改进措施A：医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定C1：分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
开展透析器复用的，还应设臵复用间。
C2：房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积倍。
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要C3：设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。
B：有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进A：持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.1.4落实《关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知》卫医政发2011-127号），启动了腹膜透析试点工作C1：腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施。
C2：腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制C3：对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育（透析病历）B1：相关医疗规章制度、临床技术操作规范B2：腹膜透析的质量控制制度、程序、指标B3：执行记录文件A：逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效，为本辖区内的示范中心4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责C1：质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程C2：岗位职责，相关人员知晓其履职要求B1：职能部门对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查的记录B2：职能部门对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施A：通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度C1：血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理C2：透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等C3：病历书写规范，培训与教育记录B：院科两级对制度落实情况的监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施（职能部门、血透室）A：登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实4.20.2.3有设备的操作规范与设备维护制度C1：设备操作规范，使用者经过培训，培训记录C2：建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。
设备使用与维护记录。
B：对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。
（职能部门、血透室）A：设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。
C1：紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案C2：常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程C3：对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握C4：对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录B1：有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
B2：按规定实施不良事件无责报告A：对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程。
C1：医院感染管理的相关制度C2：传染病患者隔离制度与具体措施C3：医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练B1：职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施B2：建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测（感染科）A：医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效4.20.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测C1：接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次（血透室）C2：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析（血透室）C3：向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书（透析病历）B：职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施A：医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效（感染办）第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录C1：透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程C2：完整的水质量监测记录。
（1）透析用水符合相关规范。
参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。
（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。
（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。
B：科室有监督检查，对发现的问题有改进措施（血透室）A：对改进措施落实情况有评价，持续改进有效4.20.5.2透析液配制符合要求。
C1：透析液和透析粉符合国标（许可证）C2：透析液配制有操作常规B：科室按照制度和流程落实监督检查并记录A：职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效4.20.7.1有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。
C1：科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。
C2：有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
B：科室质量管理小组定期活动，每季至少一次（活动记录）A：质量管理资料完整，体现持续改进有事实。
第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.7.2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。
C1：血液透析室有运行数据收集的流程C2：有质量管理方面基础数据：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。
（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。
（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。
（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。
（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。
（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。
（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。
（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。
（11）年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。
（12）年度平均每名患者透析时间例数。
（13）年度患者主观舒适度评价。
（14）年度腹膜透析例次。
B1：定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。
B2：职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。
A：科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。