喉返神经监测手术知情同意书

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议甲状腺手术中喉返神经监测

【技术优势】甲状腺术中喉返神经监测，是指在术前评估喉返神经可能被肿瘤侵及、粘连或压迫，或存在非返性喉返神经时，采取全身麻醉并使用特殊气管导管及仪器，暴露神经前探测喉返神经走行区，在复杂解剖结构下快速定位喉返神经，并通过动态分析神经肌电信号评估神经的连续性和电生理传导功能完整性,避免损伤。术前声带麻痹患者也可通过神经监测辅助判断神经功能，实施神经修复。

【监测指征】因该项监测用特殊气管导管不属医保范围内，我科建议如下复杂甲状腺手术应用术中神经监测，以联合肉眼识别，双重保险，缩短手术时间，提高手术安全性、彻底性，降低喉返神经损伤发生率。复杂甲状腺术中喉返神经监测指征：

1.甲状腺肿物位于腺体背侧，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者；

2.甲状腺功能亢进患者，术前超声提示腺体大且内部血供丰富者；

3.甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫，尤其有中央组淋巴结肿大者；

4.甲状腺再次手术，解剖结构紊乱，组织粘连重者；

5.胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经有移位者；

6.术前有内脏转位或锁骨下动脉变异，可疑非返性喉返神经者；

7.已有单侧声带麻痹，对侧叶需行手术治疗者；

8.喉返神经损伤后的修复手术；

9.对音质、音调有特殊要求者，如女性、播音员、主持人、演员、教师、推销员等。

手术潜在风险和对策

【可能出现的相关意外情况】术中喉返神经监测已经大量临床实践证明，无明显不良反应及局部副作用。但不排除特殊情况，告知如下：

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

1.如术中探查，甲状腺癌完全侵透喉返神经，保留神经不可避免造成肿瘤残留，为彻底切除肿瘤，需切除受侵神经。此情况下，即使应用神经监测，也无法避免术后出现声音嘶哑。

2.如患者术前声带麻痹，可借助术中神经监测仪寻找损伤点，在神经监测辅助下完成神经修复，但仍有部分患者神经功能不能完全恢复。

3.术中需双肩或胸前皮下留置回路及接地细针电极，术后遗留细小针口等。

4.其它：

医师陈述：

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名]

签名日期：[签名日期] 签字地点：医生办公室

患者知情选择

医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第（1）到（5）项（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；

医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

(请患者或委托人注明"我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明")

我（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

患者签字：委托代理人签字：

签字时间：年月日时分签字地点：