2015版ATA甲状腺疾病诊治指南更新

三、术后管理
5、对没有任何高危风险的低危DTC患者、单病 灶或多病灶PTMC患者，可不进行RAI清甲治疗。 肿瘤直径1-4cm、局限于甲状腺和淋巴结内转 移、或者有其他高危因素（如综合考虑年龄、 肿瘤大小、淋巴结状态、预示复发/死亡风险 中高危的组织学表现）的中危患者需要进行 RAI清甲治疗。
6、ATA复发风险分层为中低危的甲癌，建议131I 清甲剂量为低剂量30mCi（1.11GBq），不建议 用大剂量131I。清甲前需要维持1-2周的低碘饮 食。
肉注射rhTSH 0.9 mg，连续两日，同时无需停用L-T4。 （尤其适用于老年DTC患者、不能耐受甲减者和停用L-
T4后TSH升高无法达标者。尚未在大陆上市） 。
RAI清甲治疗前准备
清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像，需使用低 剂量131I（<5mCi），且在诊断用药后72小时内实施 清甲治疗，或以123I替代131I，不然可能造成“顿抑” 现象（指诊断用途的低剂量131I使正常甲状腺组织和 摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的 摄取）。
高 有 53
三、术后管理
3、术后测定基础Tg或TSH刺激后Tg 水平，有助于 评估是否有残留肿瘤以及预测复发。如果术后 基础Tg＜1ng/mL，预示着预后良好；如果基础 或TSH刺激后Tg＞10ng/mL，说明肿瘤持续存 在、切除不净、有远处转移及死亡风险上升。
4、如果术后甲状腺残留程度不能确定，或者碘 显像结果可能影响进一步的治疗方案，则可进 行术后诊断性RAI全身显像，可用123I（1.53mCi）或低活度131I（1-3mCi）。给予131I诊断 剂量后72小时之内应进行RAI清甲治疗。
二、手术管理
3、极低危肿瘤患者，如无转移和局部侵袭的微 小乳头状癌（PTMC），可暂不行手术治疗。 突变分析，如BRAF联合其他致癌突变（如 PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突变，可作为 预测PTMC预后不良的指标，帮助辨别哪些 PTMC患者需要进行手术治疗。
4、良恶性不明的实性结节、直径＜1cm的甲状 腺癌可行腺叶切除。直径＞4cm的良恶性不明 的结节、直径＞1cm的甲状腺癌、双侧病变、 显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史 的患者，均应行甲状腺全切。
2、清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶，但不推 荐以此替代手术；
3、如在治疗前评估中发现可采用手术方法切除的DTC 转移灶，也应先行再次手术；
4、仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时， 可考虑直接进行清甲治疗；
5、一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶 性肿瘤者，优先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之 后再考虑清甲治疗。
二、手术管理
5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累， 应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结清扫。 活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治 疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4 PTC（cN0 期）、侵犯颈部淋巴结PTC（cN1b期）、或 需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC， 可进行预防性VI区淋巴结清扫（单侧或双 侧）。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大 多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。
2015版ATA甲状腺疾病诊治指南更 新要点解读
中国人民解放军第82医院 普外科 2017.02
「2015 CTA」新版分化型甲状腺癌 （DTC）管理指南
Leonard Wartofsky教授（美国华盛顿医学中 心）在2015 CTA上介绍了2015年ATA新版分 化型甲状腺癌（DTC）管理指南。与2009版 ATA指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术 前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相 关内容，提出动态风险评估及其对随访策 略的影响。
ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 符合条件
显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯
临床分期N1或病理分期N1（＞5个淋巴结受累，且所有淋巴结 最大直径<3厘米）
中危
治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取 侵袭性病理组织学类型（如：高细胞、小岛状，柱状细胞癌） 甲状腺乳头状癌血管侵犯
清甲治疗前要求患者低碘饮食（<50μg/d）至少1-2 周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物 （如胺碘酮等）。有条件可监测尿碘含量。
治疗前育龄女性应做妊娠测试。女性治疗后6-12月 内避免受孕，男性3个月。
四、动态风险评估
对于复发风险，除在初始时进行评估以外， 还应在随访中动态修订。
2、甲状腺癌初始治疗策略
ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 低危
符合条件
甲状腺乳头状癌 无局部或远处转移 所有肉眼可见的肿瘤已被切除 局部组织或结构无肿瘤侵犯 无侵袭性病理组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌） 无血管侵犯 临床分期N0或病理分期N1微转移（≤5个淋巴结受累，肿瘤最大直径 <0.2厘米） 如果已给予131I治疗，在治疗后首次131I全身显像没有发现甲状腺床外 131I摄取 甲状腺内，甲状腺乳头状癌滤泡亚型 甲状腺内，仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌 甲状腺内，轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌 甲状腺内，微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF V600E突变（如 果BRAF V600E突变已知）
甲状腺内，甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4厘米， BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知）
多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突变（如果BRAF V600E突变已知）
ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 符合条件
肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织
肿瘤未完全切除
高危
者对治疗的反应动态评估复发风险，再相应地调整 治疗方案。
2015ATA指南对甲状腺癌TSH抑制目 标的更新
分化型甲癌（DTC）患者TSH抑制治疗可使 DTC术后复发率显著降低，患者的生存时间 显著延长。TSH抑制水平与DTC的复发、转 移和相关死亡的关系密切，尤其对高危DTC 患者。但长期甲状腺激素抑制治疗会出现 心血管疾病(房颤)和骨质疏松，尤其是在老 年女性患者中更为明显。
二、手术管理
6、除外直径＜1cm的无淋巴结转移的单病灶 低危甲癌，其他甲癌都应行甲状腺全切术。 不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。
7、病理学描述要信息完整，包括分期、血管 侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情 况及组织学亚型等。
三、术后管理
1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期 （TNM）预测死亡风险，并用ATA临床病理 3级危险分层体系评估复发风险。（见下页）
MEN2A综合征
• 经典型MEN2A在MEN2A中最为常见，表现 为甲状腺髓样癌，及少数患者的肾上腺嗜 铬细胞瘤（PHEO）及甲状旁腺亢进(HPTH)。 除甲状腺髓样癌外，嗜铬细胞瘤及甲状旁 腺亢进的临床表现外显性因不同基因及不 同家系均有差异。
MEN2综合征的分类
• MEN2综合征（多发性内分泌腺瘤病2型） 分两大类：MEN2A及MEN2B，其中MEN2A 约占95%。以往认为仅家族性甲状腺髓样癌 (FMTC)为MEN2A的一种特殊类型，而新指 南将MEN2A分为4个变种：经典型MEN2A、 伴随皮肤苔藓淀粉样变(CLA)的MEN2A、伴 随先天性巨结肠(HD)的MEN2A及FMTC。
孕妇甲状腺结节的管理
4、FNA疑似诊断PTC时，应通过甲状腺激素治 疗将孕妇血清TSH水平维持在0.1-1.0mU/L之 间。（弱推荐，低质量的证据）
2015ATA甲状腺髓样癌指南解读
• 新指南将遗传性甲状腺髓样癌中不同的RET 基因突变定义为A、B、C、D4个等级，从A 到D级肿瘤的恶性度增高。
患者对初始治疗的反应或随访中某一时间 点的临床状态可分为“反应良好”、“生化反 应不完全”、“结构反应不完全”、“反应不 确定”四种。
四、动态风险评估
• 反应良好：是指临床、生化及结构上都没 有肿瘤存在。对反应良好的患者可以降低 复查频率和强度，放宽TSH抑制目标。
• 生化反应不完全：是指Tg水平升高，但没有 定位病灶。如果Tg水平稳定或逐渐降低，应 持续TSH抑制治疗，并动态观察；如果Tg水 平持续升高，则需要进行影像学检查以及 更频繁的监测，考虑加用其他治疗手段。
出现远处转移 病理分期N1伴任何转移性淋巴结最大直径≥3厘米
术后血清Tg水平异常增高
广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌（血管侵犯＞4个病灶）
ATA临床病理3级危险分层体系
年龄 性别 瘤体大小 侵袭 分期 远处转移 死亡率，%
低危
＜45岁 女
＜2cm 腺体内
低 无 ＜1
中危 中间状态
13
高危
＞45岁 男
＞4cm 腺体外
二、手术管理
1、手术中必须辨识喉返神经的形态，切除甲状 腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中 可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神 经功能。
2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者， 通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命 短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）、 合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可 暂不行手术，代以严密监测。
TSH抑制水平更新要点
DTC复发与进展危险度高的患者TSHHale Waihona Puke Baidu0.1 mU/L；
如果伴有L-T4治疗的不良反应（房颤、骨质 疏松等）时，推荐TSH 0.1-0.5mU/L；
DTC复发与进展危险度低的患者，均推荐 TSH 0.5-2mU/L。
孕妇甲状腺结节的管理
1、对于甲状腺功能正常或减退的孕妇，可以 行甲状腺结节FNA检查。（强烈建议，中等 质量证据）
总结
1、甲状腺癌术前应行超声检查及声带评估 2、低危DTC患者可行腺叶切除术 3、术后可根据Tg水平来决定是否进行RAI清甲治疗 4、低危DTC患者、单病灶或多病灶PTMC患者无需清
甲治疗 5、中高危DTC患者可行清甲治疗 6、RAI清甲宜采用低剂量（30mCi）加rhTSH 7、治疗过程中应使用ATA复发风险分层系统，根据患
一、术前管理
1、FNA结果可疑的患者，必须行颈部超声检 查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区 淋巴结的情况；不建议术前常规行CT、MRI、 PET检查，也无需检测Tg。
2、术前所有患者均应进行声带评估（voice assessment），声带异常、既往有颈部或上 胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向 中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术 前进行喉返神经检查。
2、对于血清TSH水平降低且仍已持续16周以 上的妊娠女性，FNA可推迟到怀孕和哺乳期 结束后。如果血清TSH仍然较低，可应用放 射性核素扫描评估结节功能。（强烈建议， 中等质量证据）
孕妇甲状腺结节的管理
3、如果在孕早期通过细胞学检查确诊甲状腺 乳头状癌（PTC），应进行超声监测。如 PTC在妊娠24-26周前显著增长，或通过超声 检查发现颈部淋巴结肿大等可疑转移性疾 病，应考虑在妊娠后期进行手术；如病变 在妊娠中期保持稳定，或者在妊娠后半期 才被确诊，手术可推迟到分娩后。（弱推 荐，低质量证据）
RAI清甲治疗前准备
清甲治疗前需要升高血清TSH水平。血清TSH >30mU/L后可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取；
升高TSH水平可通过两种方式实现： ①升高内源性TSH水平：全/近全甲状腺切除术后4-6周
内L-T暂4 至不少服2用-3L周-T，4，使或血（清已T开SH始水T平SH升抑至制3治0m疗U/者L以）上停;用 ②使用重组人TSH（rhTSH）：在清甲治疗前，每日肌
四、动态风险评估
• 结构反应不完全：是指持续存在局部肿瘤 病灶或远处转移。对这类患者，需要根据 病灶大小、部位、生长速度、对RAI及FDG 的摄取情况、症状和病理学表现来决定是 否进一步治疗或继续观察。
• 反应不确定：是指没有特异性的生化或结 果改变，不能区分良恶性。需要采用适宜 的影像学检查对非特异性病灶进行动态观 察，并监测Tg 水平。
三、术后管理
7、RAI治疗前，如果由于其他合并症的存在 导致甲状腺激素撤药不安全，或者撤药无 效，建议使用rhTSH。中低危患者可用 rhTSH替代撤药，但高危患者不支持应用 rhTSH。
RAI清甲治疗前准备
1、如患者有清甲治疗的适应证，但治疗前评估中发 现残留甲状腺组织过多，应再次手术尽量切除残余 甲状腺组织；