拔牙手术知情同意书
口腔知情同意书模板 拔牙
拔牙知情同意书欢迎到**口腔就诊。
作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。
在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。
如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名，我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
【拔牙知情同意书】经医生检查，根据我的病情需要对我的患牙进行牙齿拔除，具体牙位为：同时我已详细阅读以下内容。
经慎重考虑以后我完全接受医生提出的治疗方案，同意拔牙。
如出现下文情况，我给予理解并积极配合医生处理。
（一）拔牙禁忌症：1．血液病：包括血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等；2．高血压：血压高于150/100mmHg；3．肝脏疾病；4．肾脏病；5．糖尿病；6．甲状腺功能亢进；7．口腔炎症及恶性肿瘤；8．月经期；9．妊娠期；10．其他疾病：拔牙前应向医生说明不得隐瞒病情，若有隐瞒病情，后果自负。
（二）拔牙术中及拔牙后并发症：1．晕厥；2．牙根折断；3．牙槽骨折断；4．上颌结节折断；5．邻牙及对颌牙损伤；6．下颌骨骨折；7．颞下颌关节脱位；8．牙根进入上颌窦；9．出血、牙龈损伤；10．下牙槽神经损伤；11．上颌窦穿孔、上颌窦口腔篓；12．拔牙后感染；13．皮下气肿；14．干槽症、骨髓炎。
（三）局部麻醉并发症：1．晕厥；2．过敏性反应；3．药物性中毒；4．注射区疼痛及水肿；5．血肿；6．感染；7．注射针折断；8．暂时性面瘫；9．神经损伤；10．暂时性牙关紧闭；11．暂时性复视及失明。
（四）医嘱：拔牙后注意事项1．拔牙后30分钟至1小时内，咬紧拔牙创面的棉球（不要咬的过紧）尽量不要更换棉球，待初步凝血后由医生检查将棉球取出；2．拔牙后24小时内不刷牙、不漱口、不要吸吮、舔舐或用手指牙签等挖摸拔牙处，亦不要高声谈笑和用力吐唾液，以免破坏血凝块引起出血；3．拔牙2小时后进食，当日进温凉饮食，不要吃过硬、过烫食物。
拔牙知情同意书1@口腔 牙医 知情同意书 范本
拔牙知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________ 一、需拔牙手术的原因：不能保留的蛀牙：是否阻生齿：是否多生牙：是否隐裂牙、劈裂牙：是否残根：是否埋伏牙：是否正畸减数拔牙：是否乳牙滞留：是否外伤牙：是否牙周病无法保留的松动牙：是否二、手术禁忌症：心血管疾病：高血压、心脏病、心衰、心律不齐血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期长期服用药物：其他疾病：三、拔牙手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状：1. 伤及临牙；2. 粘膜溃疡；3. 开口受限；4. 颞颌关节疼痛；5. 遗留<3mm的残根；6. 面部肿胀；7. 局部血肿；8. 窗口感染、干槽症等；9. 拔除上颌后牙时，有可能会引起鼻窦炎、上颌窦口腔瘘；10. 拔除下颌牙齿，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折。
四、拔牙术后注意事项：1. 纱卷或棉球需咬40分钟至1小时才能吐去，24小时内唾液内有少量血液属正常现象；2. 拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血，手术后尽快冷敷术区脸颊，以减轻肿胀，术后48小时开始热敷；3. 拔牙后2小时才能饮食（用对侧），可吃流质或半流质，不吃过硬、过热食物；4. 拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不允吸创口、不漱口；5. 局部麻醉药性消失后，拔牙创口可能略有疼痛，请遵医嘱服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊；6. 除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后均建议安装假牙，大约拔除后2个月来就诊安装。
五、本次拔牙手术牙位：六、本次拔牙手术费用：1七、备注：我已提供正确而完整的生理及心理健康资料；我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料，并且声明经内科或外科医生的检查，没有任何血液疾病及身体其他系统性疾病。
牙齿拔除知情同意书
牙齿拔除知情同意书背景牙齿拔除是一种常见的口腔手术，用于治疗牙齿严重损坏、感染或其他口腔问题。
在进行牙齿拔除手术之前，我们需要您的知情同意，以确保您充分了解手术的风险、利益和后果，并且您同意进行拔除牙齿的手术。
手术过程在牙齿拔除手术中，我们将首先进行一项全面的口腔检查，以确保您的牙齿适合进行拔除手术。
然后，我们将进行以下步骤：1.局部麻醉：在进行牙齿拔除手术之前，我们将使用局部麻醉药物麻醉您的牙齿和周围组织，以减轻疼痛和不适感。
请您配合我们的操作，并告知我们任何可能的过敏反应或疾病史。
2.牙齿拔除：在麻醉生效后，我们将使用特殊的工具将牙齿从牙槽骨中逐渐松动，并将其取出。
这个过程可能需要一些时间，取决于您牙齿的情况。
我们将尽力确保手术过程的安全和舒适。
3.出血控制：牙齿拔除过程中可能会有一些出血。
我们将采取适当的措施来控制出血，例如口腔内填塞物或缝合线。
您应该遵循我们关于口腔卫生和饮食的建议，以促进伤口的愈合和减少感染的风险。
4.切除后的护理：在牙齿拔除手术结束后，我们将向您提供必要的护理指导。
这可能包括口腔清洁、药物使用和饮食注意事项等。
请您严格遵守这些指导，以确保伤口的恢复和愈合。
风险和并发症虽然牙齿拔除是一种常规的口腔手术，但仍然存在一些风险和并发症。
这些包括但不限于：•出血：牙齿拔除手术后可能出现一定程度的出血。
在手术后的几天里，您可能会有轻微的出血，但通常会逐渐减少。
如果出血过多或持续时间过长，请及时与我们联系。
•感染：任何手术都存在感染的风险，包括牙齿拔除手术。
我们将采取预防措施来降低感染的风险，例如使用消毒器械和清洁手术区域。
如果出现发热、肿胀、疼痛等感染症状，请及时向我们报告。
•神经损伤：由于牙齿与周围的神经和组织密切相关，牙齿拔除手术可能导致神经损伤。
这可能会引起麻木感、牙齿敏感等不适。
请注意，神经损伤可能是暂时的或永久性的。
•牙齿裂缝：在拔除牙齿时，可能会发生牙齿裂缝。
这可能是由于牙齿本身的脆弱性或手术过程中的误操作导致的。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的合法权益，我们需要您仔细阅读并签署以下各种治疗的知情同意书。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适，这些症状通常在术后几天内逐渐减轻。
但少数情况下，出血可能会较为严重，需要进一步处理。
2、拔牙可能会损伤邻牙、周围的软组织或神经，导致邻牙松动、麻木等问题。
3、拔牙后可能会出现感染，表现为发热、局部红肿疼痛等，需要使用抗生素治疗。
4、对于复杂的拔牙手术，如阻生智齿拔除，可能会导致下颌关节损伤、断根残留等情况。
如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，拔牙风险可能会增加。
在拔牙前，请务必告知医生您的健康状况和正在服用的药物。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复牙齿的龋坏或损伤，恢复牙齿的形态和功能。
1、补牙材料可能会出现脱落、磨损或变色，需要定期复查和更换。
2、补牙后短期内可能会出现牙齿敏感，一般会逐渐缓解。
但如果敏感症状持续加重，可能需要进一步治疗。
3、在补牙过程中，如果龋坏较深接近牙髓，可能会引起牙髓炎症，需要进行牙髓治疗。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适。
2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、侧穿或治疗不彻底的情况，导致炎症复发。
3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得比较脆弱，容易折断。
为了保护牙齿，通常建议进行冠修复。
四、牙齿矫正治疗知情同意书牙齿矫正可以改善牙齿的排列和咬合关系，提升美观和咀嚼功能。
1、矫正过程中，牙齿可能会出现疼痛、松动等暂时的不适，这是正常的反应，但如果症状严重或持续不缓解，应及时告知医生。
2、矫正器可能会刺激口腔黏膜，引起口腔溃疡，需要注意口腔卫生和使用保护蜡。
拔牙术前,知情同意书
门诊小手术／拔牙术前知情同意书____________________同志：您的___________________________________________________________________治疗我们将按门诊小手术（拔牙）操作规程为您治疗，但手术（拔牙）过程有可能发生如下情况，请理解：1、请您如实向经治医师反映过去有何不良病史(心脏病、糖果尿病、血液病、高血压等)，免在手术中、术后引起不良后果（术前请勿空腹，女性同志月经期间与怀孕时期请勿拔牙）。
2、手术（拔牙）前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。
3、手术（拔牙）过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。
4、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。
有时牙根无病变，因牙根深，可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察（视创口愈合情况而定）。
5、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
6、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取出。
7、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。
8、手术／拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。
上述在手术／拔牙过程中可能发生的并发症与意外情况您若能理解请签字：同意手术_______________________________________年月日拔牙后注意事项1、口内所咬的棉球30分后吐出，若出血较多可延长至于1小时，但不能留置时间过长，以免腐臭，增加感染和出血机会。
2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书
1.有无全身疾病：如高血压，糖尿病及肝病，肾病，心脏病，甲亢，
等疾病
2.有无甲肝乙肝，艾滋病等传染性疾病
3.有无凝血功能类疾病：如血友病，凝血功能障碍，血小板减少性
紫癜等
4.有无神经类疾病：如癫痫等
5.女性是否处于月经期，是否处于妊娠期，是否处于哺乳期。
6.既往身体健康，有无不适，近来有无呼吸急促，端坐呼吸，背部
牵拉疼痛等情况
7.既往心脏状况是否良好，有无心绞痛等，心律不齐等情况
8.有无药物过敏，有无拔牙经历，有无麻醉史
9.现今疼痛状况是否已经缓解，是否处于急性期
10.有无口腔恶性肿瘤放射史及治疗史
11.近期有无使用药物如抗凝血类药物或者激素类药物，例如阿司匹
林等。
12.因为牙齿本身和骨质的问题，容易出现断根，上下颌骨骨折，创
伤，或者出现下颌神经管损伤，上颌窦交通等状况，需要患者配合并详细遵照医嘱，按时复诊。
本人已仔细阅读上述条款，表示已知情并了解晓医生的诊疗计划，如若出现任何状况，由本人承担相应的责任
患者：医生：日期：。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书以下是关于拔牙知情同意书，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。
拔牙知情同意书（一）姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________籍贯______________________ 住址________________________1、有无拔牙史少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，4．拔牙后出现感染。
疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。
__________口腔科拔牙知情同意书（三）姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为·复杂，费用较高。
2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
·8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书合同甲方（医疗机构/医院）：_____________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________法定代表人：_______________________________________乙方（患者/监护人）：_____________________________________身份证号：_________________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________为确保乙方在拔牙治疗中的知情权和选择权，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就拔牙治疗的相关事项达成如下知情同意书合同：一、拔牙治疗概述1.1 甲方拟为乙方进行的拔牙治疗包括：_________________（如：智齿拔除、龋坏牙拔除等）。
1.2 拔牙治疗的主要目的为：解决牙齿病变问题，缓解牙痛，防止病情恶化或其他相关并发症的发生。
二、拔牙治疗风险及可能的并发症2.1 乙方已知晓并理解拔牙治疗可能存在以下风险及并发症，包括但不限于：2.1.1 术后出血：少数情况下，拔牙后可能出现出血不止，需要进行进一步处理；2.1.2 术后疼痛与肿胀：拔牙后，局部可能会出现肿胀、疼痛等不适症状，通常需要服用止痛药缓解；2.1.3 感染风险：拔牙后伤口可能会出现感染的风险，甲方将指导乙方正确的术后护理；2.1.4 临近组织损伤：在拔除邻近神经、血管或牙齿时，可能存在误伤的风险，极少数情况下可能导致神经损伤，引起麻木感。
2.2 甲方已详细告知乙方上述风险，乙方已理解并确认知悉可能的术后不适及并发症。
口腔拔牙手术知情同意书范本(精选3篇)
口腔拔牙手术知情同意书范本(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。
因此盼望病员仔细填写以下事项。
在“有”上打“∨”。
假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名****性别****年龄****职业******籍贯***********住址************1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。
血小板削减性紫癜。
白血病。
贫血等）（有无）4．有无心脏病。
高血压。
肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢。
口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于*月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。
晕厥。
牙根折断。
软组织损伤。
邻牙或上牙损伤。
牙槽骨及下颌骨骨折。
颞下颌关节脱位。
上颌窦穿孔。
下颌管损伤。
拔牙后出血。
拔牙后感染。
皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。
经治医生：******同意拔牙病员：*******年***月**日********口腔科拔牙留意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，4．拔牙后消失感染。
痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。
*****口腔科口腔拔牙手术知情同意书范本(篇二)合同范文口腔拔牙手术知情同意书摘要：本合同范本是为了确保在进行口腔拔牙手术前，医生与患者之间的知情同意。
该合同包含了手术的目的、风险、后遗症和注意事项等重要内容，旨在保护双方的权益。
正文：合同编号：___________甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号码：________________住址：_____________________乙方（医生）：姓名：_____________________医疗机构：__________________执业资格证号：________________根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规的规定，为了确保手术的顺利进行，并确保患者充分了解手术的目的、风险、后遗症和注意事项等，双方达成以下协议：一、手术目的：乙方将为甲方进行口腔拔牙手术。
拔牙知情同意书四篇
拔牙知情同意书四篇篇一：拔牙知情同意书姓名＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿1，因为患牙＿＿＿＿＿＿＿＿存在以下问题，我在此请求并授权给＿＿＿医生，并在他指定的助手帮助下，与＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日对＿＿＿牙齿实施外科拔除术。
2，我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。
也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。
3，我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）4，我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。
5，我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。
6，我在次声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。
7，我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议，并在出现任何可以情况是尽快通知医生。
8，手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项，在次，我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程，医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏，麻药中毒反应）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿，短根移入上颌窦、舌侧软组织或下颌管，神经损伤和感觉异常，疼痛和张口受限，皮下气肿）。
尽管这些风险和并发症发生率很低，但我理解口腔手术与精密的科学是有区别的，即使是著名的口腔医生也不能确保手术的结果，我知道任何人都不会对我授权于此的手术给予担保。
9，我在此允许＿＿＿医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片或完善口腔记录。
我同意这些照片的所有权归就诊科室所有，如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究，教育或科学有益，我也准许手术医生在教学或撰写科学论文，书籍或演讲中使用这些照片。
10，对以上内容中的任何问题，我均进行了询问，我对所得到的回答感到满意。
牙齿拔除知情同意书
牙齿拔除知情同意书尊敬的患者：感谢您选择本医院进行治疗。
在进行特定的治疗过程中，我们需要把您的牙齿拔除。
在进行牙齿拔除前，为了确保您充分了解治疗过程和可能出现的风险，并做出知情决策，我们需要您签署本知情同意书。
1. 拔除牙齿的理由●牙周疾病：牙周疾病可能导致骨质吸收和松动，进而导致牙齿松动和脱落。
●牙齿损伤或腐蚀：牙齿可能因为外伤或龋齿而损伤或腐蚀，使得拔牙是必要的处理方式。
●智齿横生或拥挤：智齿可能因为位置不当或拥挤导致口腔疾病的发生，此时拔牙是必要的处理方式。
2. 拔牙的风险●治疗后可能会发生疼痛、肿胀和出血等不适症状。
●在拔牙过程中，牙齿周围软组织和牙槽骨可能会受到损伤。
●在拔牙后，可能会发生口腔感染。
如果您存在免疫不力、糖尿病和其他口腔疾病等情况，则感染的风险会增加。
●在拔牙过程中，神经和血管可能会受到损伤，导致口腔麻木和出血。
●部分骨质碎片可能被遗留在牙槽骨中，导致出血和感染。
3. 拔牙的治疗方案在拔牙前，我们将会对您的牙齿和口腔进行全面检查，并制定最适合您的治疗方案。
治疗方案通常包括：●局部麻醉：使用药物使局部麻醉，使您在治疗过程中不会受到疼痛和不适。
●牙齿拔除：医生将使用特殊的工具逐步拔出您的牙齿。
●速切：在某些情况下，医生可能会使用速切以减少治疗时间和不适。
●拔牙后止血：医生将使用止血剂使口腔止血。
4. 知情同意书我已经充分了解治疗过程和可能出现的风险。
我也已经听取了医生的解释。
我决定同意进行牙齿拔除治疗，并理解可能出现的相关风险，并承担由此产生的责任。
我已经明确知道治疗费用，并将按照医院要求支付相关费用。
患者姓名（签字）：________________________日期：________________________医生姓名（签字）：________________________日期：________________________。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书尊敬的患者：您好！作为医生，我们理解到您需要进展拔牙手术。
在进展手术前，我们需要您知情并同意承受这个手术。
为了确保您充分理解手术的和风险，我们特此向您提供以下的知情同意书，请您认真阅读并签署。
一、手术名称和目的：拔牙手术是指通过外科手段将牙齿从口腔中取出，以治疗或缓解相应牙齿及其周围组织疾病所引起的疼痛、感染、影响相邻牙齿生长或其他固定修复需求等。
本次手术旨在拔除患牙，以解决您的口腔安康问题。
二、术前准备：在手术前，我们需要对您进展全面的术前准备工作。
这包括口腔检查、口腔X射线、口腔印模、术前禁食等。
这些准备工作的目的是确保手术可以顺利进展，减少手术风险。
三、手术过程：拔牙手术通常需要进展以下几个步骤：1. 部分麻醉：我们将给您口腔周围的组织注射麻醉药物，以减轻或消除手术过程中的疼痛感。
2. 牙冠别离：我们会使用特殊的器械和技术，将牙冠与牙槽骨别离。
3. 牙根剥脱：在完成牙冠别离后，我们将使用牙齿提取器等器械，对牙根进展剥脱，将牙齿从牙槽骨中取出。
4. 缝合：在有需要的情况下，我们会对伤口进展缝合。
手术过程可能因牙齿的位置、形式和病理情况而有所不同。
四、手术风险：1. 部分麻醉风险：部分麻醉药物可能会引起过敏反响，如皮肤瘙痒、红肿等。
此外，注射麻醉剂也可能刺激神经，导致面部或舌部感觉减退或麻木。
2. 预期外出血：因为牙槽骨周围血管众多，手术过程中可能会出现出血。
出血一般是可以控制的，但在极少数情况下，可能需要进一步处理。
3. 感染：手术后可能会出现伤口感染。
我们将严格遵守无菌操作标准，但感染的风险不能完全排除。
4. 麻木风险：手术过程中为了获得更好的可视性和操作性，我们可能需要挪动周围的组织，这可能导致颌神经暂时性麻木或损伤。
绝大多数情况下，麻木是可以逐渐恢复的，但在极少数情况下可能会出现永久性麻木。
5. 牙齿碎裂或根尖残留：假设牙齿比拟复杂，牙齿在手术过程中可能会碎裂，导致根尖残留。
口腔拔牙手术知情同意书5篇
口腔拔牙手术知情同意书5篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受口腔拔牙手术前，请您认真阅读本知情同意书，并根据自己的情况，慎重考虑是否同意接受手术。
本知情同意书的目的在于向您介绍口腔拔牙手术的相关信息，并征得您的同意接受手术。
请您仔细阅读本文，并在了解并接受相关内容后，在手术前签字确认。
一、手术名称及目的本次手术的名称为口腔拔牙手术。
该手术的目的在于拔除病态牙齿，缓解您的口腔疼痛，改善口腔健康。
二、手术过程及风险口腔拔牙手术需要通过局部麻醉或全身麻醉来进行。
手术过程中，医生将使用器械将患牙周围的组织麻痹，并将牙齿从牙槽中取出。
在手术过程中，可能会出现出血、感染、疼痛等情况。
在极少数情况下，可能会造成牙槽骨折、神经损伤等严重并发症。
请您在手术前充分了解并考虑这些风险。
三、术后护理及注意事项术后，您可能会感觉有些疼痛和肿胀，需要遵医嘱适当服用消炎止痛药，同时注意饮食和口腔卫生，避免碰撞创口，并定期复诊进行术后检查。
四、同意书签署我已经详细了解口腔拔牙手术的相关信息及可能出现的风险，并自愿接受该项手术。
我已向医生提出了我了解的问题，并已得到解答。
我清楚知道手术的风险，并愿意承担这些风险。
患者签字：_______________ 日期：_______________五、特别提示1. 如果您在手术前或手术过程中有任何不适或疑问，请及时告知医生或护士。
2. 请尽量遵守医生和护士的嘱托，做好术后护理工作，以减少并发症的发生。
3. 术后如出现持续性的剧烈疼痛、严重出血、发热等情况，请立即就医。
此致敬礼！特此通知【以上为口腔拔牙手术知情同意书的示范文本，具体内容以医院提供的为准】第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行口腔拔牙手术之前，我们需要您充分了解并知情同意进行该项手术。
请您仔细阅读本知情同意书的内容，并在确认理解并接受后，在下方签字确认。
一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗牙齿严重损坏、感染、畸形、位置不正常等疾病而进行的手术。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书
尊敬的患者：
为了确保您对即将进行的拔牙手术有充分的了解，我们已经为您准备了以下信息。
请您仔细阅读，并在完全理解并同意以下内容后签署此同意书。
患者信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
- 预约手术日期：
手术医生：[医生姓名]
手术名称：拔牙手术
手术目的：
[简要说明拔牙的原因，例如：因智齿阻生、龋齿无法修复等]
手术风险：
1. 手术过程中可能遇到的疼痛或不适。
2. 麻醉可能引起的过敏反应或其他副作用。
3. 术后出血、肿胀或感染的风险。
4. 邻近牙齿、神经或颌骨可能受损的风险。
5. 拔牙后可能需要进一步的治疗或手术。
术后注意事项：
1. 术后请遵医嘱服用药物，以减轻疼痛和预防感染。
2. 术后24小时内避免热食、辛辣食物和饮酒。
3. 保持口腔清洁，但避免在拔牙区域用力刷牙或漱口。
4. 如有异常出血、持续疼痛或感染迹象，请及时联系医生。
患者权利：
您有权在任何时候向医生提问，以获取更多关于手术的信息。
您有权拒绝手术或要求更多时
间考虑。
同意声明：
我已经阅读上述信息，并且医生已经解答了我所有的问题。
我对手术的性质、风险和术后护
理有了充分的了解，并同意进行拔牙手术。
患者签名：___________ 日期：_______
医生签名：___________ 日期：_______
---。
牙齿拔除知情同意书 (4)
牙齿拔除知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您拔除牙齿之前，我们为了保障您的权益，特向
您提供以下相关信息，并希望您在充分了解情况后，给予
知情同意：
1.手术目的：牙齿拔除是为了解决牙齿疾病或其他口腔问题而进行的手术。
牙齿拔除可能是由于牙齿髓中感染、牙齿
严重蛀牙、牙齿受损无法修复，或者是为了准备牙齿矫正、种植或义齿安装等治疗前的必要步骤。
2.手术过程：牙齿拔除通常在口腔外科专家的诊所或医院进行，一般会使用局部麻醉。
在麻醉生效后，医生会使用特
殊工具将牙齿从牙槽中去除。
手术过程可能会有一定的不
适或轻微出血。
3.风险和并发症：尽管牙齿拔除是常见的口腔手术，但仍存在一些潜在风险和并发症，包括但不限于感染、出血、颚骨损伤、神经损伤、牙根残留、牙槽骨损坏以及邻近牙齿移动等。
这些并发症虽然很少出现，但仍需要您了解并提前做好心理准备。
4.替代方案：除了牙齿拔除外，还可能存在其他治疗或手术方法。
您的牙医会在与您讨论后提供相关信息，并协助您决定最适合您个人情况的治疗方案。
5.术后护理：牙齿拔除后，可能会出现一些术后不适，例如肿胀、疼痛和可能出现的出血。
医生会向您提供相应的护理建议和药物，以促进伤口愈合和减轻不适。
在阅读此知情同意书并充分了解上述内容后，如果您决定进行牙齿拔除，请您在下方签字确认，表示您已理解风险和并发症，并同意接受手术。
感谢您的合作和信任！
患者姓名（签名）: ____________________日期: ____________________。
拔牙术前知情同意书
拔牙术前知情同意书
1、请您如实向您的主治医师反映过去有何不良病史(心脏病、糖尿病、血液
病、高血压等)，以免在手术中、术后引起不良后果(术前请勿空腹，女性同志月经期间与怀孕时期请勿拔牙)。
心脏病史(有无)，糖尿病(有无)，血液性疾病(有无)，高血压(有无)，肝病(有无)，麻药注射过敏史(是否)。
是否经期、妊娠期、哺乳期(是否)。
2、手术(拔牙)前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局
部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外
3、手术(拔牙)过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现
4、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根
须增隙、扩大创面拔除有时牙根无病变、因牙根深可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随访观察(视创口愈合情况而定)。
5、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙
槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
6、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进
一步手术才可能取出
7、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、
腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木
8、手术拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限
暂时性头晕、头疼等
上述在手术拔牙过程中可能发生的并发症与意外情况您若能理解
请签字：同意手术
年月日
牙位:
医生签字。
拔牙之情同意书拔除疾病追求舒适
拔牙之情同意书拔除疾病追求舒适尊敬的牙医：您好！我是您诊所的患者XXX，我特此以书面形式向您提出拔牙之情同意书，希望在您的指导下，尽快拔除引发疾病的患牙，以追求身体健康和舒适。
首先，我要感谢您一直以来的专业医疗服务。
在您的指导下，我意识到某颗牙齿已被严重蛀牙侵蚀，且感染已扩散至周围牙龈组织，长期无法得到有效的缓解和治疗。
这一状况不仅严重影响了我的口腔健康，还导致了剧痛和咀嚼困难，给我带来了极大的不便和痛苦。
鉴于经过多次治疗后未能达到理想效果，并且根据您的专业诊断，拔除该颗患牙是消除疾病、恢复健康的最佳选择。
我对此表示充分理解和认同，特此同意您进行拔牙手术。
我对您的专业技能和经验充满信心，相信您会采取最佳的操作方式，确保手术安全和顺利完成。
我也了解到，在拔牙手术过程中可能会产生一定的不适和短暂的疼痛，但我坚信这是解决我当前病情的必要措施。
为了确保手术过程的顺利进行，我承诺：1. 依照您的要求，在手术前提前进行术前准备，包括禁食等措施，以保证手术时口腔清洁和安全。
2. 在手术过程中，我会按照您的指导和要求，保持良好的配合和合作，以上下颌牙齿分别拍摄X光片或者CBCT扫描，确保手术操作的准确性和安全性。
3. 在手术后，我会积极遵循您的术后护理建议，注意饮食和口腔卫生，以加快伤口愈合和恢复。
请您保证：1. 在手术前对我进行全面的口腔检查和评估，确保我身体状况可以承受手术的影响。
2. 在手术过程中，采用最佳的麻醉方式，减轻疼痛感。
3. 在手术中做好消毒防护，确保手术器械和环境的清洁与卫生。
值此，我向您说明我对拔牙手术的心理准备和患者权益保障的理解。
并且，我理解手术过程中的风险和不确定性，愿意承担由此可能引发的医疗风险，也愿意在手术后积极配合康复治疗和复查。
最后，请您根据我的同意书，列明手术风险、手术的过程和康复护理指南等内容，并请我在手术前签署确认同意。
感谢您一直以来的关心与支持，期待您帮助我解决此次疾病困扰，恢复健康。
拔牙知情同意书范本
拔牙知情同意书范本患者姓名：____性别：____ 年龄：____尊敬的患者：您好！为了确保您的治疗安全和效果，我们需要您签署这份拔牙知情同意书。
请仔细阅读以下内容，并在充分了解后签字。
一、诊断与建议经诊断，您需要进行拔牙手术。
拔牙的原因是_____________。
二、手术过程及风险1、手术过程：拔牙手术通常在局部麻醉下进行。
医生会使用适当的器械将牙齿从牙槽骨中拔出。
2、风险：尽管拔牙手术是一种常见的口腔手术，但仍然存在一定的风险和并发症，可能包括但不限于：局部出血、肿胀、疼痛、感染、干点槽症等。
三、术前准备为了降低手术风险和并发症的发生，您需要遵守以下术前准备事项：1、避免空腹：手术前需适量进食，避免空腹。
2、口腔清洁：术前需保持良好的口腔卫生，刷牙、漱口等。
3、告知医生：如实告知医生您的健康状况、药物过敏史和正在服用的药物。
四、术后注意事项1、口腔护理：按照医生的指导进行口腔护理，如轻轻刷牙、使用漱口水等。
2、饮食注意：避免过热、过硬、辛辣等刺激性食物，选择软质、易消化的食物。
3、休息与活动：手术后需适当休息，避免剧烈运动和过度劳累。
4、按时复诊：按照医生的要求定期复诊，检查伤口愈合情况。
五、其他说明1、我们将尽力为您提供最好的医疗服务，但不能保证手术结果一定符合您的期望。
2、如有任何疑问，请随时向您的医生咨询。
我已经充分了解了拔牙手术的相关信息，包括手术过程、风险和注意事项。
我愿意承担可能的风险，并同意进行拔牙手术。
患者签字：________________ 日期：______ 医生签字：________________ 日期：______。
口腔拔牙手术知情同意书7篇
口腔拔牙手术知情同意书7篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受口腔拔牙手术之前，为了尽可能让您了解手术的具体情况以及可能的风险，我们特向您提供口腔拔牙手术知情同意书。
请您认真阅读以下内容，并签字确认同意接受手术。
一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗因智齿发育不良、严重蛀牙或其他口腔疾病导致的疼痛、感染等情况。
通过拔牙手术，可以缓解疼痛、预防感染扩散，保障口腔健康。
二、手术方式：口腔拔牙手术在局部麻醉的情况下进行，医生将使用器械将患牙从牙龈内巧妙地取出，手术过程通常较短暂。
三、手术风险：口腔拔牙手术虽然是一种常见的医学操作，但仍存在一定的风险。
可能的风险包括但不限于出血、感染、伤及周围神经或血管、术后疼痛等。
请注意，个体差异会影响手术的结果和恢复情况。
四、术后护理：手术后，患者需要遵医嘱做好术后口腔护理，保持口腔清洁，避免进食辛辣刺激或硬质食物，按时服用药物，定期复诊等，以促进伤口愈合和减少并发症。
五、签字确认：在明确理解口腔拔牙手术的目的、方式和风险后，请您签字确认，表示您已知情同意接受手术。
尊敬的患者，口腔拔牙手术是一项常见的口腔治疗方式，通常情况下风险很小。
我们将尽全力确保手术的安全和顺利进行，但仍需您的信任和理解。
如果您在手术前有任何疑问或担忧，请随时向医生或护士提出，我们会耐心解答并提供帮助。
祝您手术成功，早日康复！患者签字：日期：年月日（以上内容由患者和医生共同确认，谨作为参考）第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在为您进行口腔拔牙手术之前，我们需要您仔细阅读本知情同意书，并在理解清楚相关内容后签字确认，作为手术前的必要准备工作。
1. 手术目的：口腔拔牙手术是指通过外科方法将牙齿从口腔中取出，以治疗牙齿疾病或解决口腔问题。
2. 手术方法：口腔拔牙手术通常采用局部麻醉，通过拔牙器械将患牙逐渐松动后取出。
如遇特殊情况可能需采用全身麻醉或其他手术方式。
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拔牙知情同意书
姓名＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿
1，因为患牙＿＿＿＿＿＿＿＿存在以下问题，我在此请求并授权给＿＿＿医生，并在他指定的助手帮助下，与年月日对＿＿＿牙齿实施外科拔除术。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
2，我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。
也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取出困难且创伤较大而存留时不予处理。
3，我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）
4，我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。
5，我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。
6，我在此声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。
7，我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议，并在出现任何可疑情况时尽快通知医生。
8，手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项，在此，我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程，医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏，麻药中毒反应）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿，断根移入上颌窦、舌侧软组织或下颌管，神经损伤和感觉异常，疼痛和张口受限，皮下气肿）。
尽管这些风险和并发症发生率很低，但我理解口腔手术与精密的科学是有区别的，即使是著名的口腔医生也不能确保手术的结果，我知道任何人都不会对我授权于此的手术给予担保。
9，我在此允许＿＿＿医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片或完善口腔记录。
我同意这些照片的所有权归就诊科室所有，如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究，教育或科学有益，我也准许手术医生在教学或撰写科学论文，书籍或演讲中使用这些照片。
10，对以上内容中的任何问题，我均进行了询问，我对所得到的回答感到满意。
11，我了解了在拔牙手术中我所需承担的费用。
日期＿＿＿＿＿＿＿＿
签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
如果不是患者，请标明患者的关系：＿＿＿＿＿＿＿＿
拔牙患者病史记录表
口腔医生/术者：＿＿＿＿就诊日期＿＿＿＿
患者姓名＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿体重＿＿＿电话＿＿＿＿＿请回答以下问题：
1，请描述自己的健康状态：非常好＿＿好＿＿一般＿＿差＿＿
2，曾经住过院吗？是否3，你在医院就诊时有过晕厥吗？是否4，你对口腔治疗感到紧张吗？是否5，你出现过剧烈、频繁或眩晕性头痛吗? 是否6，你有过意识丧失吗？是否7，你有过以下肺部问题：（有就打√）
咯血（）咳嗽或气喘（）哮喘（）支气管炎（）肺气肿（）
8，你曾经有过气短吗？是否9，你曾经有过以下心脏方面的问题：（有就打√）
心脏病（）心悸（）脚踝肿胀（）心绞痛（）
高血压（）中风（）心脏杂音（）胸痛（）
10，你有过风湿热吗？是否11，你在切割伤，拔牙，鼻出血，月经期或其他外伤
后曾经有过长时间出血吗? 是否12，你经常流鼻血吗？是否13，你有过溃疡吗？是否14，你有癫痫吗？是否15，你曾经被诊断过疱疹吗？是否16，你有糖尿病吗？是否17，你经常喝酒吗？是否18，你是否在使用成瘾性药物（如大麻，毒品等）吗？是否19，你曾经得过甲状腺疾病吗？
20，你曾经得过肝炎、黄疸或肝病吗？是否21，你有过以下肾脏方面的疾病：(有就打√)
经常感染（）血尿（）慢性肾衰（）肾透析（）
22，你有过过敏史？对麻醉药、抗生素或其他药物曾有过不良反应？是否如果有，请列出所有的药物：
23，如果你是女士，你现在是怀孕了？是否24，请你列出你现在正在服用的所有药物（和剂量），包括阿司匹林、避孕药。
列出以上未提及的任何其他药物情况。
25，最亲密的亲属＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿。
我尽我所能如实地回答了上述问题
签名＿＿＿＿父母、监护人或其他人＿＿＿＿＿＿＿＿
口腔医生/术者签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿。