胎盘植入

mm 5、膀胱帐篷征 :在 T 2 WI 及 DWI 上膀胱壁呈受压和牵拉性改变,局部呈尖角样突起或 低信号膀胱壁显示不清 与孕周及膀胱充盈程度相关,存在一定的主观判断 前 3 种征象也常见于正常晚孕期
术前管理 1、术前尽可能提高患者的血红蛋白水平，即尽可能将血红蛋白水平提高至 110 g/L。 PAS患者出血量通常约 3 ～ 5 L，绝大多数需要输血治疗。对于条件容许的医疗中心，可以考虑同 时使用红细胞生成素与静脉补铁。 2、确定终止妊娠的时间，在糖皮质激素促胎肺成熟后，34 ～37 周分娩是一个适合多数医疗中心救治新生 儿的时间，而孕 37 周之后 PAS 患者的出血风险会明显增高，约一半的 PAS 孕妇因为出血需要紧急手术 终止妊娠。因此，对于病情稳定的患者，建议在孕 34 ～36周择期手术终止妊娠。 3、腹壁、子宫切口，子宫切口应尽量避开胎盘，以便减少出血。因此，在选择子宫切口时应先确定胎 盘的范围。腹部的切口首选腹部正中切口，方便切口延长。
MRI 诊断胎盘植入的应用进展2019年
产前 PAS 非特征性 MRI 表现 1、胎盘-子宫肌层交界区 T 2 低信号结合带影模糊、消失； 2、在T 2 WI 上低信号的子宫肌层菲薄厚度约1 mm 3、 胎盘内实质信号不均匀 4、胎盘内异常血管:T 2 WI 及 DWI 上呈流空效应的血管迂曲、 数量增多且直径大于6
术中管理 1、多学科团队是 PAS 患者安全的重要保障 2、经验显示浓缩红细胞：新鲜冰冻血浆:血小板的输入最佳比例为 1 ∶ 1 ∶ 1 或1 ∶ 2 ∶ 4 自体血液回输也是可选的方案之一，但应通过血液回收装备尽可能过滤掉其中的胎儿血液、 羊水、致病微生物等成分，以减少栓塞、同种免疫作用和血栓形成等并发症。 氨甲环酸等抗纤溶药物可以抑制纤维蛋白原的降解，减少出血相关的并发症。
美国妇产科医师协会与母胎医学会胎盘植入性疾病指南(2018 年)解读 2019年
胎盘黏附(adherent placenta accreta)
根据胎盘植入的深度
胎盘植入(placenta increta)
穿透性胎盘植入(placenta percreta) 美国妇产科医师协会与母胎医学会胎盘植入性疾病指南(2018 年)解
读 2019年
部分病例还存在同一胎盘中不同植入程度的情况。现将名称统一称为胎盘植入性疾病(Placenta accrete spectrum， PAS)，以兼顾绒毛细胞的侵入深度和范围，方便对这些患者进行管理
由于胎盘内细胞含量丰富，根据水分子布朗运动的原理，正常胎盘组织在DWI 上相对于子宫肌层表现为高信号
MRI 诊断胎盘植入的应用进展2019年
产前 PAS 常见 MRI 表现 PAS 在T 1 WI 上呈略低或高低混杂信号，T2WI上呈高信号并可见条片状低信号影 特征性征象： 1、胎盘内黑暗带 T 2 WI 上呈结节状或条片状低信号区，DWI 上呈低信号且更易识别，表现为”开花”现象,通常位于胎盘深处或邻近肌层 界面并与其垂直，直径>6mm,提示粘连性 PAS, 最有价值的征象，黑暗带偶可见于正常胎盘内梗死或绒毛间质血栓形成； 2、胎盘陷凹 T2 WI上可见胎盘表面局部收缩呈楔形样等高信号，DWI 可见局部信号增高，其厚度减少，与邻近正常胎盘相比，常 伴有黑暗带，该征象诊断 PAS 的特异度（100%）和阳性预测值（100%）很高，敏感度稍低于T 2黑暗带； 3、 胎盘隆起 T 2 WI 上胎盘局部膨出呈结节样或团块样等高信号，DWI 呈高信号突向肌层内，未超过子宫梨形轮廓为I型,当超出 子宫轮廓,同时伴有多发低信号桥接血管穿过膨出胎盘为 IIA 型，而膨出胎盘内信号尚均匀为II B 型，结合子宫浆膜层血 管过度增生区分穿透性与植入性PAS 的受试者操作特征曲线下面积高达 0.92； 4、shaggy dog 征 在 T 2 WI上表现为子宫浆膜面明显不规则，毛糙，正常子宫肌层低信号影消失； 5、子宫局部外突性团块影 在T 2 WI 及 DWI 上可见等高信号胎盘组织向浆膜外延伸，最常突向膀胱内，两者表现可明确诊断穿透性PAS； 6、子宫肌层局灶性连续中断 T 2 WI 及 DWI上可见子宫肌层低信号影局部缺失 ，可以在植入性或穿透性 PAS 中出现。
高危因素
剖宫产史 前置胎盘病史 辅助生殖技术 妇科手术史 高龄
PAS 病理分3 级：1级： 粘连性 PAS，绒毛粘附在子宫肌层上，不能自行剥离，需徒手剥离； 2级：植入性 PAS，镜下见绒毛侵入子宫肌层，徒手剥离困难； 3级: 穿透性 PAS,绒毛穿透子宫浆膜层或侵入邻近结构。
结合病理学对 PAS 的分级 根据 T 2 WI表现将 PAS 分为 4 级： 0 级为正常结合带连续 1级为粘连性，胎盘母体面与肌层分界不清线样低信号结合带模糊、消失 2 级为植入性，胎盘组织侵入子宫肌层， 未突破深肌层及浆膜层； 3 级为穿透性，胎盘组织穿透子宫浆膜层侵入周围邻近结构
PAS 的保守治疗是指切除胎盘或胎盘植入的子宫部分，但保留子宫其余部分。期待治疗成功的患者胎盘排 出的平均时间是 13. 5 周。期待治疗更适合于非穿透性胚胎植入患者，但也必须注意期待治疗失败后发生严 重并发症的风险
术后管理 术中大量的失血及输血、输液以及术后可能出现的腹腔或盆腔持续性出血、复苏后的容量超负荷容易导致 PAS 患者术后血流动力学异常，易导致产妇出现严重并发症，甚至死亡。 除术后需要重症监护保证循环稳定外，PAS 患者术后还可能出现一些严重并发症，包括肾衰竭、肝衰 竭、感染、泌尿系统损伤、肺水肿、弥漫性血管内凝血等，同时，一些罕见的并发症也不能忽略，例 如:Shee-han 综合征。
手术方案 子宫切除是指胎儿娩出后将胎盘留在原位，直接切除子宫。胎儿娩出后强行剥离胎盘会大大增加出血的风险。
子宫全切：紧急手术终止妊娠时推荐选择子宫全切，以降低出血等风险 子宫切除 子宫次全切：择期手术时，子宫次全切可以减少出血和围手术期并发症，缩短手术时间，但如果子宫颈
有植入或穿透性胎盘植入时，需要来自择子宫全切概述• 胎盘植入是指滋养层细胞异常侵及部分或全部子宫肌层的一组疾病，又称为病理性黏附性胎盘，其 • 发生机制可能是由于子宫内膜与肌层界面缺陷引起蜕膜化异常，从而导致胎盘绒毛或滋养层异常侵入
子宫肌层。美国妇产科医师协会与母胎医学会胎盘植入性疾病指南(2018 年)解读 2019年
• 目前最新的观点则认为是由于子宫内膜与肌层继发性缺失导致胎盘异常植入 MRI 诊断胎盘植入的应用进展 2019综述
Francis 等最早将 ASL 应用于人类胎盘研究，测得正常胎盘灌注血流量为(176+-91) mL/(min .100 g) ，但目前 ASL 尚未用于 PAS 的临床研究，仅用于胎儿生长受限检查。
孕 19 周前的胎盘结构在 MRI上显示欠清，进行超声筛查时可见由蜕膜、肌层、子宫血管等组成的胎盘后复合体； 孕 19~23 周正常胎盘组织在 MRI 上表现为相对均匀的 T 2 高信号和T 1 低信号； 孕 24~31 周胎盘小叶间隔开始变得明显，胎盘的不均质性开始随着孕周的增加而增加，实质内小叶分隔呈线样低 信号，胎盘胎儿面及母体面呈线状或锯齿状低信号影； 孕31 周后，胎盘进一步成熟老化，胎盘内部信号变得更加复杂并逐渐不均匀减低； 临近分娩时可看到正常子宫肌层在邻近脊柱及主动脉受压处呈薄层的均质低信号，亦可看到肌层内呈混杂不均质信 号，多为胎盘下迂曲扩张的子宫静脉。
MRI 诊断胎盘植入的应用进展2019年
胎盘 MRI 技术 膀胱适量充盈，体位一般为足先进，仰卧位、侧卧位或两者结合扫描观察矢状面、冠状面和横断面 3 个平面。
当胎盘位于子宫前壁、后壁或同时位于前后壁以矢状面为主； 若胎盘位置大部分位于子宫左壁、右壁或同时位于左右壁， 则以冠状面和矢状面为主； 无论胎盘位置如何，须垂直于可疑植入部位行小视野斜/横断面扫描观察， 常规采用相控阵线圈，也可酌 情使用体线圈（用于孕晚期或肥胖人群）