胎盘植入-yp
2021胎盘植入知识要点汇总(全文)
2021胎盘植入知识要点汇总（全文）中国是全世界剖宫产率较高的国家，根据《中国妇幼健康事业发展报告》(2019年)显示，2018年全国剖宫产率为36.7%。
随着三孩政策的到来，由之引发的剖宫产并发症发生率也可能随之升高，很多产科严重并发症值得我们关注，如胎盘植入。
胎盘植入是严重的产科并发症之一，其临床处理既有共性又有每位孕产妇的特殊性, 不同处理方式导致其患者结局不一，至少到目前为止,在胎盘植入的处理上还没有达成共识。
胎盘植入的诊断及处理尤为重要。
我们从以下几个方面和大家学习一下胎盘植入。
胎盘植入的定义第24版威廉姆斯产科学的描述为：胎盘植入包括任何程度的紧密黏附于肌层的异常胎盘种植。
由于底蜕膜全部或部分缺失、侵蚀性滋养层和基蜕膜之间的纤维蛋白样蜕变区发育不良所致,因而缺乏生理性剥脱界线。
部分或全部胎盘小叶被紧密错定于子宫肌纤维,而不是蜕膜细胞。
胎盘植入的病因1、子宫内膜损伤,底蜕膜发育不良；2、有剖宫产史者发生胎盘植入的风险是无剖宫产史者的35倍；3、生育过多的经产妇子宫内膜损伤及发生炎症的机会较多,进而易引起蜕膜发育不良而发生胎盘植入。
胎盘植入的分类按照胎盘附着部位不同,胎盘植入可以分为：1、胎盘附着部位正常的胎盘植入2、前置胎盘并胎盘植入按照胎盘植入深度可以分为：1、粘连性胎盘，胎盘绒毛附着于子宫肌层，不能自行剥离排出；2、植入性胎盘，胎盘绒毛侵入到子宫肌层；3、穿透性胎盘，胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜面，可致子宫破裂。
胎盘植入诊治的8大要点一、一般诊断方法胎盘植入的出血往往发生在产时、以及胎儿娩出后，出血前往往无明显症状与体征，故产前诊断胎盘植入并不容易。
对于存在高危因素的孕妇，分娩前胎盘植入诊断主要依靠上述临床的高危因素、结合彩色多普勒超声和(或) 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查。
目前，术前诊断前置胎盘合并胎盘植入主要依赖彩色多普勒超声和MRI检查，文献报道经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的敏感性为77.3％，特异性为98.4％。
胎盘植入
当发生胎盘植入时，两者间失去清晰规则边界，子宫肌 层的低回声变薄（＜1 mm）、消失或者杂乱交错
但是，然而，这里需要多个转折词，在 实际的超声诊断中，并不能仅根据这个征 象来确定或排除胎盘植入，因为胎盘后壁 和子宫肌层之间的这种相互关系受多种因 素的影响，比如胎盘位于子宫前壁时往往 无法清晰显示，而位于子宫后壁时若位置 过深或受胎儿遮挡也显示不清。据报道， 仅凭该征象诊断胎盘植入的敏感性和特异 性仅有 50% 略强，而假阳性率则超过 20%。
参考文献
郭万学主编. 超声医学. 6 版. 北京：人民 军医出版社，2011 erkley and Abuhamad. Sonography for Diagnosis of Placenta Accreta. J Ultrasound Med 2013; 32:1345–1350 中华医学会围产医学分会、中华医学会妇 产科分会产科学组：中国《胎盘植入诊治 指南（2015）》
病因及高危因素
从很多方面讲，胎盘的绒毛就像植物的根，起着固 定和传递营养的作用。当营养物质充足时，浅浅的根就 可以满足要求，而若营养物质匮乏时，根就不得不扎得 过深过长以寻找给养，这，就是胎盘植入形成的最主要 原因。 胎盘植入多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创 伤、子宫内膜发育不良等因素有关。既往剖宫产史以及 前置胎盘是最常见的高危因素，其他还包括高龄妊娠、 既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植 入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有 剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖 宫产史但不合并前置胎盘者高。
胎盘植入的超声表现
前言
胎盘植入是一种严重的妊娠期并发症， 是导致产后出血、围产期紧急子宫切除和 孕产妇死亡的重要原因。近年来，胎盘植 入的发生率已高达 2‰，较以往升高约 20 倍。超声作为妊娠期最重要的检查方式， 对胎盘植入的临床处理具有非常关键的作 用。
胎盘植入的治疗进展
胎盘植入的治疗进展胎盘植入是一种少见的产科并发症,指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良、胎盘附着部位异常等原因植入子宫肌层。
根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度,植人性胎盘分为粘连性胎盘(绒毛附着于子宫肌层)、植入性胎盘(绒毛侵入子宫肌层)及穿透性胎盘(绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面)。
根据胎盘植入面积分为完全性植入胎盘(整个胎盘均植入子宫肌层)和部分性植入胎盘(胎盘部分植入子宫肌层)。
其临床特点是胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离,或孕期自发性子宫穿孔,发生严重的出血,是目前孕产妇发病率和死亡率的主要原因之一。
近年来,随着剖宫产率、刮宫率的增加,胎盘植入发生率有明显上升趋势[1],1994年Makhseed[2]等报告为9.5/10万,1997年吴燕[3]等报道其发病率为1/3435,国内最新报告的发生率为79.7/10万[4]。
任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入,往往需切除子宫以保全孕妇的生命。
但这使患者丧失生育能力及正常生理周期,对其身心健康及内分泌系统都产生诸多不良影响。
近年来,随着医学技术的发展,对胎盘植入的保守治疗有了较大的进展。
本文就胎盘植入的治疗新进展综述如下。
1 保守治疗适应证适于生命体征稳定,无活动性出血或通过加强子宫收缩、局部压迫止血后出血较少的患者。
1.1 药物治疗1.1.1 甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)为抗叶酸类抗代谢药物,与二氢叶酸还原酶结合,抑制二氢叶酸还原酶活性,阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸,抑制嘌呤和嘧啶的合成,干扰DNA、RNA及蛋白质的合成,使滋养细胞分裂受阻,抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胎盘组织坏死、脱落、吸收。
目前MTX用法尚无统一标准,主要用法:(1)全身用药:①使用MTX 20 mg加生理盐水100 ml静脉滴注,每日1次,共5日[5]。
②MTX 20 mg肌注,每天1次。
连用5天为1疗程[6]。
③序贯疗法:第1天,第3天,第5天,第7天给予甲氨蝶呤1mg/kg肌内注射,第2天,第4天,第6天,第8天各给予四氢叶酸0.1mg/kg。
胎盘植入的诊疗指南
胎盘植入诊疗指南胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。
依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。
近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍。
已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，是产科医师必须面临的临床问题。
一、定义胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。
胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。
依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。
二、高危因素胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关。
前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。
其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。
胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为3.3%、11%、40%、61%、67%、67%与0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（ⅡB级证据）。
三、诊断胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。
但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。
1.胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。
胎儿附属物异常之胎盘植入
胎儿附属物异常之胎盘植入●分娩前诊断主要依据高危因素结合超声和(或)磁共振检查，确诊根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。
●易发生严重的产科出血，需在有抢救条件的医疗机构处理。
胎盘植人指胎盘组织不同程度地侵人子宫肌层的一-组疾病。
根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分为:①胎盘粘连( placenta accreta) :胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面;②胎盘植人:胎盘绒毛深人子宫肌壁间;③穿透性胎盘植人( placenta percreta) :胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面。
也可根据植人面积可以分成完全性和部分性胎盘植人。
胎盘植人在临床上可出现严重产后出血、休克，以致子宫切除，严重者甚至患者死亡,其产褥期感染的概率也相应增高。
常见的高危因素为前置胎盘、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、胎盘植人史、多次流产史、高龄妊娠等。
[临床表现与诊断]无典型临床表现与体征。
临床诊断主要依据高危因索结合超声和(或)磁共振检查,确诊需根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。
1.临床表现主要表现为胎儿娩出后超过30分钟，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道流血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子官墮粘连紧密无缝院:或行剖官产时发现胎盘植人，甚至穿透子宫肌层。
2.影像学预测彩色多普勒超声检查是判断胎盘位置预测胎盘植人最常用的方法。
磁共振多用于评估子官后壁的胎盘植人胎盘侵人子宫肌层的深度官旁组织和膀胱受累程度以及临床上高度疑诊,但超声不能确诊者。
[处理}胎盘植人易发生严重的产科出血，需在有抢救条件的医疗机构、由有胎盘植人处置经验的产科医师、麻醉科医师及有早产儿处置经验的儿科医师组成的救治团队处理。
1.阴道分娩非前置胎盘的患者无剖宫产指征均可经阴道试产。
2.剖宫产适用于合并前置胎盘或其他剖宫产指征者。
术前充分做好产后出血的防治措施,包括血液制品、药物、手术人员等准备;子宫切口依胎盘附着位置而定,原则上应避开胎盘或胎盘主体都分，术中可采用多样化止血措施;术后需预防性应用抗生素。
胎盘植入
术前管理 1、术前尽可能提高患者的血红蛋白水平，即尽可能将血红蛋白水平提高至 110 g/L。 PAS患者出血量通常约 3 ～ 5 L，绝大多数需要输血治疗。对于条件容许的医疗中心，可以考虑同 时使用红细胞生成素与静脉补铁。 2、确定终止妊娠的时间，在糖皮质激素促胎肺成熟后，34 ～37 周分娩是一个适合多数医疗中心救治新生 儿的时间，而孕 37 周之后 PAS 患者的出血风险会明显增高，约一半的 PAS 孕妇因为出血需要紧急手术 终止妊娠。因此，对于病情稳定的患者，建议在孕 34 ～36周择期手术终止妊娠。 3、腹壁、子宫切口，子宫切口应尽量避开胎盘，以便减少出血。因此，在选择子宫切口时应先确定胎 盘的范围。腹部的切口首选腹部正中切口，方便切口延长。
MRI 诊断胎盘植入的应用进展2019年
产前 PAS 非特征性 MRI 表现 1、胎盘-子宫肌层交界区 T 2 低信号结合带影模糊、消失； 2、在T 2 WI 上低信号的子宫肌层菲薄厚度约1 mm 3、 胎盘内实质信号不均匀 4、胎盘内异常血管:T 2 WI 及 DWI 上呈流空效应的血管迂曲、 数量增多且直径大于6
术中管理 1、多学科团队是 PAS 患者安全的重要保障 2、经验显示浓缩红细胞：新鲜冰冻血浆:血小板的输入最佳比例为 1 ∶ 1 ∶ 1 或1 ∶ 2 ∶ 4 自体血液回输也是可选的方案之一，但应通过血液回收装备尽可能过滤掉其中的胎儿血液、 羊水、致病微生物等成分，以减少栓塞、同种免疫作用和血栓形成等并发症。 氨甲环酸等抗纤溶药物可以抑制纤维蛋白原的降解，减少出血相关的并发症。
胎盘植入诊治研究进展
胎盘植入诊治研究进展胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。
是产科少见的可能导致产后出血的严重并发症之一。
近几年来，随着人工流产、药物流产以及剖宫产的增加，子宫内膜遭受不同程度的损伤，胎盘植入发病率呈上升趋势[1]。
国外文献报道发生率为1/2500，国内最新报道的发生率为0.4%[2]。
1 胎盘植入的诊断目前国内外对胎盘植入的诊断无统一的标准，主要诊断方法有临床诊断、影像学检查及病理诊断。
1.1 临床诊断绝大部分患者有剖宫产或其他宫腔手术史，主要依据产时或术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连，不能分离[3]。
1.2 影像学检查彩色多普勒超声能够很好的反映血流的变化情况。
其声像特征为胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，胎盘种植终止区的血管直接位于胎盘之下，胎盘悬浮于扩张的血管之上，部分区域子宫肌层缺失，甚至完全中断。
三维彩色多普勒超声对于胎盘植入的发生部位和植入程度有更高的分辨能力。
随着影像学的发展，MRI也逐步应用于临床。
MRI不仅能鉴定胎盘植入的类型，还可预测近期出血，但Lam[4]等的临床研究发现，MRI用于产前诊断胎盘植入的敏感性仅为38%，在诊断胎盘植入时并不见得比超声好，只是在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义,且尚未普及，检查费用昂贵，因此使用上有一定局限性，用于产前诊断胎盘植入的价值并不高,该技术应用于此领域尚需进一步的研究。
1.3 病理诊断病理学检查是确诊胎盘植入的方法。
病理特点：(1)绒毛直接植入肌层；(2)徒手剥离胎盘及刮宫组织胎盘镜检均见胎盘母体面有子宫肌层碎片[5]。
1.4 灰阶检查灰阶作为一种新型的数字编码超声波技术,对血管、血流及其周围软组织的分辨率很高。
正常的子宫肌层和胎盘后子宫肌层内的血管系统在行灰阶检查时表现为胎盘和膀胱间低回声区。
有胎盘植入时则表现为:①胎盘后低回声区进行性变薄、消失。
胎盘植入影像学表现
胎盘植入影像学表现胎盘植入影像学表现胎盘植入是指胎盘异常位置的一种情况，通常是指胎盘在子宫内腔较低的位置植入或覆盖宫颈口。
胎盘植入的影像学表现是通过不同的医学影像学技术进行检查和诊断。
本文将介绍胎盘植入的一些常见影像学表现以及相应的诊断标准。
1. 超声影像学表现超声是胎盘植入的首要影像学检查方法，可以非常清晰地显示胎盘的位置和植入情况。
胎盘植入的典型超声影像学表现包括：- 胎盘低植入：胎盘边缘覆盖宫颈口或靠近宫颈口；- 完全植入：胎盘完全覆盖宫颈口，形成胎盘前置；- 部分植入：胎盘部分覆盖宫颈口，形成胎盘前置的一种亚型；- 胎盘边缘植入：胎盘边缘植入于宫颈壁或子宫壁。
此外，超声还可以检查胎盘植入的相关并发症，如胎盘早剥、胎盘植入到子宫瘢痕等。
胎盘植入时常会伴随子宫内出血，超声可以显示出胎盘植入区域周围的血液积聚。
2. 核磁共振影像学表现核磁共振（MRI）可以提供更为详细的胎盘植入信息，尤其是对于胎盘植入的深度和侵犯范围的评估。
常见的MRI表现如下：- 胎盘低植入：可见胎盘边缘覆盖宫颈内口或靠近宫颈口；- 完全植入：胎盘完全覆盖宫颈口，形成胎盘前置；- 部分植入：胎盘部分覆盖宫颈口，形成胎盘前置的一种亚型；- 胎盘边缘植入：胎盘边缘植入于宫颈壁或子宫壁。
MRI对于胎盘植入的侵犯范围的评估更准确，可以显示出胎盘是否侵犯到子宫壁、膀胱壁等周围组织。
此外，MRI还可以评估胎盘供血情况，如胎盘植入进入子宫壁的血管是否瘀血。
3. CT影像学表现CT常用来评估胎盘植入的相关并发症，如胎盘早剥等。
CT对于胎盘植入的主要表现如下：- 胎盘低植入：胎盘边缘触及宫颈内口或覆盖宫颈口；- 完全植入：胎盘完全覆盖宫颈口；- 部分植入：胎盘部分覆盖宫颈口；- 胎盘边缘植入：胎盘边缘植入于宫颈壁或子宫壁。
CT可以显示胎盘植入时是否伴随子宫内出血，以及胎盘植入对子宫颈的结构变化。
4. 其他影像学表现除了超声、MRI和CT之外，还可以通过其他影像学技术评估胎盘植入的影像学表现。
胎盘植入超声诊断标准
胎盘植入超声诊断标准一、胎盘内血流丰富程度，有无胎盘后间隙消失。
胎盘内血流丰富程度通常通过观察胎盘内血管数量、分布以及血流速度等指标来评估。
若胎盘内血管数量增多、分布紊乱，血流速度异常加快，则可能存在胎盘植入。
同时，还需关注胎盘后间隙是否存在，若胎盘后间隙消失，则可能提示胎盘植入。
二、胎盘厚度，有无异常增厚。
正常胎盘厚度通常在1-2cm之间，若胎盘厚度超过2cm或异常增厚，则可能存在胎盘植入。
此时，需进一步观察胎盘与子宫肌层的界限是否清晰，有无突破子宫肌层。
三、胎盘与子宫肌层的界限是否清晰，有无突破子宫肌层。
正常情况下，胎盘与子宫肌层的界限清晰，且不会突破子宫肌层。
若观察到胎盘与子宫肌层的界限模糊不清，或突破子宫肌层，则可能提示胎盘植入。
四、胎盘内部回声是否均匀，有无局灶性回声异常。
正常胎盘内部回声均匀，若观察到胎盘内部回声不均匀，或存在局灶性回声异常，则可能提示胎盘植入。
此时，需进一步检查胎盘内部结构，以确定是否存在局灶性出血、钙化或纤维化等情况。
五、彩色多普勒超声检查胎盘内血流情况，观察有无异常血流信号。
彩色多普勒超声检查可以显示胎盘内血管的分布和血流情况，若观察到异常血流信号，如局部血流增多、血管分布紊乱等，则可能提示胎盘植入。
此时，需进一步检查母体循环系统是否存在异常。
六、频谱多普勒超声测量胎盘内血流速度分布，分析血流参数。
频谱多普勒超声可以测量胎盘内血流速度分布，分析血流参数如搏动指数（PI）、阻力指数（RI）等。
若观察到血流速度分布异常，或搏动指数、阻力指数等参数异常，则可能提示胎盘植入。
此时，需进一步检查胎儿循环系统是否存在异常。
七、结合孕妇病史、临床表现及相关辅助检查结果，综合分析超声图像表现，作出诊断。
在评估孕妇是否存在胎盘植入时，需结合孕妇的病史、临床表现及相关辅助检查结果进行综合分析。
若孕妇存在前置胎盘、高龄产妇、多次流产史等高危因素，或出现产后出血、子宫穿孔等临床表现，且超声图像表现异常（如上述所列各项指标异常），则可作出胎盘植入的诊断。
胎盘植入护理 ppt课件
原因
胎盘植入常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之 后，所以好发于有人流手术史、清宫史、剖宫产、徒手胎 盘剥离史、既往胎盘植入或前置胎盘病史者、子宫内膜炎、 产褥感染、高龄被认为是导致胎盘植入的高危因素。目前 认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。对有 高危因素的产妇，产前彩超筛查胎盘植入是必要的。
（2）植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥 离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。
（3）穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，本文例2属 此类型。常可造成子宫破裂。
治疗方法 胎盘植入病情比较凶险，子宫切除是治疗胎盘植入的主要方法，但 对于那些出血不多、植入面积小、有保留子宫愿望的产妇，保守性 治疗也是一项有效的方法。
疗效不能保证，使产妇忧伤、焦虑。分娩后体内雌、孕激素水平下降，亦可导致产妇情绪不稳定。及时了解产妇
的心理状态，进行针对性心理疏导，及时反馈治疗效果，增强其治疗信心。另外担心药物治疗失败会切除子宫， 担心MTX是抗癌药物对身体有不良影响。护士应耐心仔细地向病人说明治疗目的，介绍药物的作用、副反应，消除 其紧张、恐惧心理并积极配合治疗。
临床表现
（1）三程延长，或部分胎盘残留，可造成产后出血、感染。（胎儿娩出后， 胎盘持续不下者，伴有或不伴有阴道出血。）
胎盘植入
定义：
胎盘植入(placenta increta)：由于子宫蜕 膜层发育不良或完全缺如，胎盘绒毛植入 子宫肌层。
高危因素：
人流手术史 清宫史 剖宫产、徒手胎盘剥离史 既往胎盘植入或前置胎盘病史者 子宫内膜炎 粘膜下子宫肌瘤局部粘膜萎缩者 经产妇、妊娠年龄≥35岁的初产妇 放疗后等
讨论
1、胎盘植入保守治疗后刮宫时机
2、胎盘植入保守治疗过程中子宫切除指征
中药治疗
①天花粉结晶蛋白：天花粉能迅速引起胎盘滋养细胞变 性坏死，血液循环阻断，分泌的HCG、孕酮、雌二醇 明显下降，绒毛滋养细胞功能和形态改变，致使胎盘 从肌层剥离。已报道的成功用法有：（ 1 ）肌注结晶 天花粉2.4g或1.8g。（2）宫腔插管注射天花粉结晶蛋 白 2.4g ，同时宫颈注射丙酸睾丸酮 200mg 。但是天花 粉有低热、头痛、咽喉痛、关节痛、皮疹、过敏性休 克等副反应，而且用药前需皮试和试探量注射以防过 敏，这些都局限了它的临床使用，将被其他更安全方 便的药物所替代。 ②生化汤：生化汤可以活血祛瘀、补血养血，每日一剂， 连服 7 天，适时加行钳夹术，能更顺利夹出残留部分 胎盘组织,尤其对部分性植入胎盘有很好的效果。
治疗
为了保守治疗成功，需注意以下几点： ①胎儿娩出后，怀疑有胎盘植入可能者，不 能强行剥离。 ②若出血多血容量不足，应立即补足血容量， 使用宫缩剂止血。 ③严密观察生命体征，注意阴道出血量，定 期复查B超监测血HCG水平、肝肾功能，合 理应用抗生素预防或控制感染，注意饮食 加强营养。 ④如果患者病情恶化发生大出血保守治疗失 败时，需急诊手术切除子宫。
诊断
6.彩超见胎盘陷窝内血流丰富，呈漩涡状。 宫旁血管充盈，子宫动脉阻力降低。胎盘 后方子宫肌层内弓状动脉血流中断、消失 或呈不规则状血管团。
二胎盛行，关于胎盘植入，你的身体准备好了吗？
二胎盛行，关于胎盘植入，你的身体准备好了吗？发布时间：2021-04-02T15:55:11.263Z 来源：《医师在线》2021年5期作者：何慧娟[导读] 在当前随着二胎政策实行，越来越多的家庭迎来了自己家庭中的第二个宝宝何慧娟盐亭县妇幼保健计划生育服务中心四川绵阳 621600在当前随着二胎政策实行，越来越多的家庭迎来了自己家庭中的第二个宝宝，但是在二胎盛行的背景下，胎盘植入这类产科危重并发症却给孕妇带来了严重的影响。
胎盘植入会导致产妇出现大出血和子宫穿孔的情况，在严重的情况下甚至会危及产妇的生命，当出现胎盘植入时，为了抢救产妇的生命，会对子宫进行切除。
如此可怕的胎盘植入，究竟哪些孕妇会出现呢？面对这种情况，又要如何做好治疗呢？那么在二胎时代，这种胎盘植入究竟是怎样的一种危急情况？又要如何进行治疗？只能进行子宫切除吗？带着这些疑问，我们一起跟着文章来了解了解吧！关于胎盘植入，你知道多少呢？胎盘植入主要是指胎盘组织在不同程度下入侵子宫肌层的一类疾病统称，它包括了胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入等。
这种情况虽然很少见，但是一旦出现就非常危急，是导致产妇产后出血，死亡和围产期紧急子宫切除的重要原因。
近年来，胎盘植入的发生率明显增加，这主要是因为有很多的产妇在首次生产时选择了剖宫产。
胎盘植入主要表现为，胎儿分娩半个小时后，胎盘仍然不剥离，产妇出现阴道流血，有些产妇也不会出现阴道流血的情况，具体要结合产妇的身体情况来认定。
胎盘植入在分娩前一般无任何症状及不适，但有部分胎盘植入合并前置胎盘，若合并前置胎盘时典型症状就是在生产前，产妇会出现反复无痛性的阴道流血，部分患者会感觉到腹痛，同时监测能够发现胎心率不稳定。
胎盘植入的常见原因有哪些？就目前而言，对于胎盘植入的确切病因还没有明确论断，但是一些疾病和操作，导致胎盘植入情况的发生。
有些产妇进行剖宫产、人工流产术及宫腹腔镜手术等，这些都会造成子宫内膜的损伤。
胎盘植入诊治指南(完整版)
胎盘植入诊治指南（完整版）胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。
依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。
已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。
目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。
为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。
但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
一、定义胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。
胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。
依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
二、高危因素胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。
前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。
胎盘植入疾病演示课件
04 胎盘植入治疗策 略与手术技巧
保守治疗措施及效果评估
药物治疗
子宫动脉栓塞术
使用甲氨蝶呤、米非司酮等药物，通过抑 制滋养细胞增生、破坏绒毛结构等方式， 使胎盘组织坏死、脱落。
通过导管向子宫动脉注入栓塞剂，阻断胎 盘血流，使胎盘缺血坏死。
保守性手术
效果评估
在保留子宫的前提下，通过局部切除、楔 形切除等方式去除植入胎盘组织。
发病原因
胎盘植入的主要发病原因是子宫 内膜损伤，如多次人流、刮宫、 剖宫产等手术导致的子宫内膜炎 或萎缩性病变。
临床表现与诊断方法
临床表现
胎盘植入的临床表现包括第三产程延长、部分胎盘残留、产 后出血、子宫穿孔等。若并发感染，还会出现发热、腹痛等 感染症状。
诊断方法
胎盘植入的诊断方法包括B超检查、MRI检查和病理检查。B 超检查可发现胎盘后间隙消失、胎盘内漩涡形成等异常表现 ；MRI检查可更准确地显示胎盘植入的情况；病理检查则可 确诊胎盘植入。
MRI检查
图像特点
MRI可清晰显示胎盘与子宫肌层 之间的关系，以及植入的深度和 范围。MRI图像上，植入的胎盘 组织通常呈等或稍高信号，与子
宫肌层分界不清。
多序列成像
MRI可通过多序列成像，如T1加 权、T2加权和弥散加权成像等，
提供更全面的诊断信息。
无创性检查
MRI是一种无创性检查方法，对 于孕妇和胎儿均安全无害。
定期随访
建立长期随访制度，定期对患者进行电话、邮件或门诊随访，了解 其康复情况和心理状态。
健康教育
加强对患者的健康教育，提高其自我保健意识和能力，减少并发症 的发生。
心理社会支持
提供持续的心理社会支持，帮助患者应对生活中的挑战和压力，促进 身心全面康复。
探究产前超声诊断胎盘植入及其影响因素
探究产前超声诊断胎盘植入及其影响因素胎盘植入的定义和原因胎盘植入（placenta accreta）是指因胎盘过度侵入子宫壁而导致胎盘与子宫壁产生粘附，无法自然分离的一种情况。
胎盘植入的发生率约为0.2%-0.3%，但随着多胎妊娠、剖宫产率的增加，胎盘植入的发生率也在逐年上升。
这种情况通常需要剖宫产手术治疗。
胎盘植入的主要原因是由于前置胎盘、前次剖宫产等因素导致子宫内膜和肌层瘢痕形成，无法正常剥离胎盘，胎盘就会侵入到子宫壁内。
此外，高龄孕妇、多胎妊娠等高危因素也会增加胎盘植入的风险。
产前超声诊断胎盘植入的意义和方法由于胎盘植入可能导致产后大出血等严重并发症，因此，对于高风险范围内的孕妇，产前超声诊断胎盘植入是非常重要的。
产前超声诊断可以提高发现胎盘植入的准确率，从而有利于医生制定后续的诊疗计划。
产前超声诊断胎盘植入的方法主要采用横向、竖向和斜向扫描法，通过观察胎盘脐带插入点、胎盘厚度和胎盘与子宫壁之间的间隙来判断是否存在胎盘植入情况。
此外，还可以利用3D胎盘成像技术，对胎盘植入的范围和深度进行更加精准的评估。
影响产前超声诊断胎盘植入的因素产前超声诊断胎盘植入的准确率受到多种因素的影响，包括孕周、胎位、前置胎盘等因素。
孕周的影响在早期孕周，由于胎盘还未完全长成，因此很难判断是否存在胎盘植入，甚至有可能被误判为正常胎盘。
而在晚期孕周，由于胎盘和子宫壁之间的分界面模糊，因此也可能产生漏诊的情况。
因此，在进行产前超声诊断胎盘植入时，孕周的选择至关重要。
胎位的影响在头位分娩的情况下，胎盘通常位于前壁边缘，因此更容易发生胎盘植入。
而在臀位分娩的情况下，胎盘通常位于后壁边缘，因此植入的风险较低。
前置胎盘的影响前置胎盘是指胎盘完全或部分地覆盖住了宫颈口，这种情况会使得子宫壁的内层和肌层结构发生改变，增加了胎盘植入的风险。
结论产前超声诊断胎盘植入的准确率不仅受到机器设备和医生操作技术的影响，还受到多种生理和病理因素的影响。
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产前怀疑胎盘植入：产前超声准确定位胎盘位置。剖 宫产切口位置选择为脐下腹中线，必要时可延至脐上。子 宫切口为纵切口，避开胎盘组织。胎儿娩出后，肌注5IU 催产素，适当牵拉胎盘。如果胎盘娩出失败，可能存在植 入，胎盘原味保留。结扎胎盘，胎盘留在原位，缝合子宫 切口。预防性抗感染治疗10天。 产后随访：产后6个月，每周复查超声、血HCG、血常 规、临床检查：C反应蛋白、阴道分泌物检查，以指导临 床选择抗生素治疗。
高危妊娠，第三版
API(abnormal placental invasion) 的处理
API 可选择的方案包括 剖宫产子宫切除术； 剖宫产，保守处理胎盘(胎盘留在原位)； 剖宫产，外科方法保守处理胎盘。
Ophir E, Singer-Jordan J, Odeh M, et al. Abnormal placental invasion--a novel approach to treatment case report and review. Obstet Gynecol Surv. 2009
治疗方法
术后未接受其他辅助治疗方法 术后接受了MTX治疗 胎盘原位保留者接受动脉栓塞治疗
例数
26 22 12
失败
4 5 3
77%病例避免子宫切除术。术后16例胎盘自行脱落，8例 再次妊娠。
保守治疗的成功似乎与原位保留的胎盘大小有关。胎 盘的退化与残留的胎盘大小无关。 29例胎盘完整原位保留者使用了MTX，但没有证据显 示这一措施有效或是没有害处。 血HCG值逐渐降低并不是评价保守治疗成功的有效指 标。
A期未行子宫切除的病人 只有2例：1例中度出血， 行子宫动脉结扎；1例植 入部分原位保留后保守 治疗。
其中2例部分侵犯膀胱，保 守治疗成功。
1例经产妇术前怀疑术中证实胎盘植入， 行子宫切除术。1例因未考虑到胎盘植 入，人工剥离导致大出血而切除子宫， 另一例产后初期保守治疗成功，但是产
后26天出现严重的子宫内膜炎和再次出
血行这个切除。
清除胎盘组织与保留胎盘组织的宫腔内的比较
子宫切除率 输血量 清除胎盘组织 84.6% 保留胎盘组织 15.0% P <0.001 3230±2170ml 1560±1646ml <0.01 DIC发病率 38.5% 5.0% <0.05
败血症发生率两者间无显著差异(P=0.26)
结论：保守治疗相对于人工剥离胎盘而言，似乎是 一种安全的方法。
顺产—保守治疗
病案报道 病例1 30岁，G1P1，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘 和钳刮失败。 患者要求保留生育，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道 流血极少。腹部彩超示胎盘位于宫底，血流信号丰富。产后 10天MRI示胎盘植入达子宫浆膜。 保守治疗：MTX 50mg/天，隔天一次，共6次。同时 预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。 产后13天出院，每周随访血β-HCG、hPL和B超。产 后12周胎盘完全排出。
顺产—保守治疗
病例2 29岁，G3P1，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘 和钳刮失败。 患者要求保留生育，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道 流血较少。腹部彩超示胎盘位于宫底，血流信号丰富。产后 10天MRI示胎盘植入达子宫浆膜。 保守治疗：MTX 50mg/天，隔天一次，共6次。同时 预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。 产后13天出院，每周随访血β-HCG、hPL和B超。产 后10周胎盘完全排除，小的残留物超声引导下清宫。
Conservative management of placenta praevia with a high risk of placenta accreta. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1998)
子宫切除术应是最后的方法，适用于已生育妇女； 其他方法包括重复缝合胎盘剥离面、切除种植部位及分步 骤子宫血管结扎。
Cases of Placenta Accreta. Obstet Gynecol 2004.
A时期：1993.1-1997.6 B时期：1997.7-2002.12； 方法：A：人工剥离 B：植入胎盘部分或全部留在原位； 2种保守治疗方案的选择：取决何时发现胎盘植入：1） 产时发现，不强取胎盘，如血流动力学稳定而且无感染征 象，则部分或完全留在原位。2）产前高度怀疑胎盘植， 在周会上进行讨论，告知患者保守治疗方案。
Zepiridis L, Zafrakas M, Theodoridis TD, et al. Human placental lactogen and color Doppler in predicting expulsion of retained adherent placenta: a new clinical observation. Arch Gynecol Obstet, 2009.
第三产程胎盘植入的处理
2011-10-05
分级
按照胎盘侵入基层的深度可以分为三个等级： 侵入(placenta accrete)——绒毛膜种植不仅局限在蜕膜层， 而且达到子宫肌层(占80%)； 植入(placenta increta)——绒毛膜广泛侵入到肌层(占 15%)； 穿透(placenta percreta)——绒毛膜侵入延伸至（或穿过） 浆膜层覆盖在子宫表面(占5%)； 所有3类侵入性胎盘大部分发生在曾有过子宫手术的病 人，主要是剖宫产，有4次剖宫产史患者的前置胎盘伴侵入 发生率显著上升，高达67%。
顺产—保守治疗
病例3 29岁，G2P1，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘 和钳刮失败。 患者要求保留生育，生命体征平稳，阴道流血中度，输 血治疗。腹部彩超示胎盘位于宫底，而MRI示胎盘部分植入 达子宫肌层。 保守治疗：MTX 50mg/天，隔天一次，共6次。同时 预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。 产后13天出院，每周随访血β-HCG、hPL和B超。产 后7周胎盘排出，小的残留物超声引导下清宫。
高危妊娠，第三版
处理
治疗选择: 如果没有大出血，胎盘留在原位，可用MTX(50mg隔日静 推)，加速胎盘退化和残留绒毛吸收；每周一次检测血βHCG，超声评价胎盘面血管分布; β-HCG水平无法测出，彩色多普勒超声未见胎盘血流时， 可行人工剥离或刮宫术将残留胎盘清出；(Dunstone SJ, Leibowitz CB.
Timmermans回顾了60例(1985-2006年) 胎盘保留在宫腔内的胎盘植入病例
32例仅是一般的胎盘植入；
24例为胎盘穿透，其中14例侵犯膀胱，1例侵犯直 肠；
24例术前考虑胎盘植入，9例MRI确诊，这24例均
行剖宫产终止妊娠。
Timmermans S, van Hof AC, Duvekot JJ, et al. Conservative management in of abnormally invasive placentation. Obstet Gynecol Suv, 2007.
胎盘侵犯膀胱合并胎盘坏死的病例可能出现发生膀胱 子宫瘘或尿道狭窄。(Silver LE, Hobel CJ, Lagasse J, et al. Placenta previa
percreta with bladder involvement: new considerations and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol, 1997)
外科方法保守处理胎盘
移除胎盘+气囊填塞止血；子宫压迫缝合、栓塞 或结扎子宫动脉、和/或结扎髂内动脉的前支、部 分切除植入的子宫肌壁； 文献报道子宫动脉栓塞术治疗API的成功率为 62-71%； 子宫缝合的方法有改良B-Lynch缝合、平行垂直缝合 (parallel vertical suture)子宫下段和方形缝合(the square suturing technique).
剖宫产子宫切除术
经产妇围ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ期子宫切除的发生率为1：3976，而初产妇 为1：2840； 围生期子宫切除的指征有34%是API；
剖宫产，保守处理胎盘(胎盘留在原位)
胎盘往往留在原位； 期待疗法； 期待疗法+子宫动脉结扎； 辅助药物治疗：MTX、促性腺激素释放激素类似物、 米非司酮和米索前列醇。 保守治疗的前提是选择病例，出血少、有保留生育的要 求、有充分的技术支持和严密的监测。
保守治疗的并发症
阴道流血、内膜炎、休克、DIC； 发热，但发热并不总是预示感染的存在，可能与组织 坏死有关； 胎盘残留组织的长时间滞留、胎盘息肉的形成，日后 有恶变的可能。(Hollander DI, Pupkin MJ, Crenshaw, et al. Conservative
management of placenta accreta. A case report. J Reprod Med, 1988)
剖宫产—保守治疗与清除胎盘组织的对比
常用的保守治疗的方法：子宫填塞、胎盘剥离面的反 复缝合、胎盘原位保留、前列腺素的使用、球囊暂时压迫 主动脉、子宫动脉和髂内动脉结扎、注射MTX、选择性的 栓塞、氩光束凝固。
Kayem G, Davy C, Goffinet F, et al. Conservative Versus Extirpative Management