植入性胎盘

健康宣教
告知产妇，术后禁止性生活1个月，避孕6个月， 使子宫内膜能完成自然修复。1个月后复查,向 病人强调复查的重要性。指导产妇观察阴道出 血的色、量、气味等, 如出现阴道异常流血和 异常分泌物应及时就诊。术后2月内避免重体 力劳动和从事增加盆腔充血的活动,以预防正 在愈合的腹部肌肉用力。注意外阴卫生，因细 菌可通过阴道上行进入宫腔, 引起感染, 指导 患者应用消毒卫生纸垫。
预后
植入性胎盘若产前未予及时诊断，待发生产后 出血、人工剥离胎盘困难时才做出诊断，往往 可造成产妇大出血。若不及时行子宫切除及配 合其它抢救措施，可很快发生DIC,甚至导致产 妇死亡。因此，产前做出诊断非常重要。对以 往有破腹产史再次妊娠又被诊断为前置胎盘者， 应仔细观察胎盘有无植入，随访胎盘是否上移。
临床表现



（1）三程延长，或部分胎盘残留，可造成产后出血、 感染。 （2）人工剥离胎盘时找不到子宫壁与胎盘边缘可分 离的界线，多为完全植入性胎盘，如部分性植入胎盘 则未植入部分剥离容易，但植入部分无法剥离，强行 剥离时感子宫壁随胎盘剥离而移动，且感宫壁变薄， 甚至可剥破宫壁。植入胎盘常见于前置胎盘，尤其前 置胎盘但无产前出血时应警惕植入胎盘。 （3）植入性胎盘是造成子宫内翻的一个高危因素， 本例1、2均属处理粘连及植入胎盘时将子宫底牵出阴 道口外。 （4）植入性胎盘残留可成为胎盘息肉，是晚期产后 出血原因之一。也有成绒毛膜上皮癌之虑。
病例介绍


于02.27查查血常规示：血红蛋白65G/L↓白细胞16.25G/L↑ 于03.01查血HCG 2212.00 ↑ 于03.04查血HCG 334.10 ↑更换抗生素（舒巴坦、替硝唑） 03.07彩超示：宫腔内混合型回声灶，子宫左后壁肌层胎盘植入 可能。03.08遵医嘱给予米非司酮口服。 于03.12查血HCG 101.70 ↑03.13复查B超：宫体后壁近宫底部低 回声。 于03.18查血HCG 67.30↑于15：00在介入下行双侧子宫动脉栓 塞术及化疗。 于03.25查血HCG 46.3 ↑复查B超：宫腔内异常回声，宫底部胎 盘部分植入，较前次明显好转。
诊断
4.胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失。观 察这一现象时，需移动探头使声束与肌层切线 相平行。若二者夹角越趋垂直则越不易观察； 5.植入性胎盘穿透肌层达浆膜层，而植入部位又 在子宫前壁膀胱后方时，与子宫相邻的膀胱浆 膜层回声消失，且有不规则无回声结构突向膀 胱；
诊断
6.彩超见胎盘陷窝内血流丰富，呈漩涡状。宫 旁血管充盈，子宫动脉阻力降低。胎盘后方子 宫肌层内弓状动脉血流中断、消失或呈不规则 状血管团。
病例介绍
患者:$$$.女性.24岁.于2013-02-25 18:00步入病房。 入院T36.8℃ P84次/分 R20/分 BP110/70mmhg。主 诉产后8天，B超发现宫腔内高回声灶3小时。于门诊 给予清宫术，术中阴道流血量偏多，给予20单位缩宫 素肌注。门诊拟“产后胎盘植入”收住我科，妇检： 宫体前位，增大如孕4月余。入院后遵医嘱给予：二 级护理、缩宫素、头孢唑林、蔗糖铁等抗炎补血、促 子宫收缩处理。急查血常规示：血红蛋白78G/L↓白细 胞13.21G/L↑。于02-25 20:00在止血药物应用下再次 给予清宫术 ，术中出血较多，停止手术。遵医嘱迅速 建立静脉通路，输“O”型血400ML。
临床表现及检查
绝大部分患者都有以往破腹产及其他宫腔手 术史。如合并前置胎盘时，妊娠晚期可有无痛 性出血。本病表现为产后胎盘排出不全或不排 出，进行人工剥离胎盘时，发现剥离困难，出 血不止。
诊断
植入性胎盘在声像图上有以下特征： 1.前壁胎盘合并前置胎盘（绝大部分有以往破腹 产史），随孕周的增加胎盘不会向上“移行”； 2.胎盘增厚： 3.胎盘内多个大小不一、形态不规则液性暗区， 为胎盘内静脉池，常被称为“胎盘陷窝”；
讨论


胎盘植入是产科的危急症，产后的观察与护理对于预 防及发现产后大出血、产后感染, 及时纠正贫血都具 有极其重要的意义, 这也要求我们护理人员不但要有 过硬的技术, 还要有敏锐的观察力。 另外，预防胎盘植入的发生是降低孕产妇和围产儿 死亡率的重要措施。应对孕产妇进行健康教育,做好计 划生育宣传，指导避孕, 严格控制剖腹产率，切实加 强对高危妊娠的管理, 加强围产期保健，提高胎盘植 入的预防、诊断和治疗水平，降低发生率。
定义：
植入性胎盘：由于子宫蜕膜层发育不良完全 缺如，胎盘绒毛植入子宫肌层。
病因
正常胎盘绒毛只是侵蚀植入子宫内膜，不植入 子宫肌层。 刮宫、剖宫产、经宫腔肌瘤剥出术 胎盘附着在子宫内膜受损或蜕膜发育不良处 绒毛侵入子宫肌层。 另高龄产妇、多产妇、前置胎盘也相对较易发生 植入性胎盘。
病理
根据胎盘植入肌层程度分： 浅者：仅与子宫肌层接触 深者：可达深部肌层 更深者：绒毛可达浆膜层
植入性胎盘
胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层，发生于孕 早期胎盘植入时而非妊娠后期。胎盘植入是产 科严重的并发症之一。人工流产、引产、剖宫 产、产褥感染、前置胎盘、高龄被认为是导致 胎盘植入的高危因素。对有高危因素的产妇， 产前彩超筛查胎盘植入是必要的。胎盘植入是 妊娠的严重并发症之一，诊断有一定难度，对 具有高危因素者可以借助B超，AFP等检查提 高诊断率。
护理问题

焦虑与担心预后有关 疼痛与介入手术有关 被迫卧位与手术后肢体制动有关 潜在并发症：感染
护理措施

用药护理 病情观察 预防感染 预防产后出血 心理护理 健康宣教
用药的护理


用药前准备：遵医嘱，配合医生检查血、尿常规，肝 肾功能，血HCG，常规体格检查。 观察药物副作用: MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶 酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，从 而使植入的胎盘组织变性坏死脱落。MTX常见的毒副 反应是对造血系统、肝、肾功能的损害以及胃肠道反 应，往往表现为恶心、呕吐、腹泻、纳差、骨髓抑制、 脱发、口腔炎等。该产妇出现轻微恶心、纳差。安慰 病人不要惊慌，随着药物在体内代谢排出，症状会逐 渐消失。予清淡易消化，富含高蛋白、高热量饮食为 主, 保持口腔清洁，预防口腔炎，同时多饮水，碱化 尿液。定期检查显示，该产妇未发生肝肾功能损害及 白细胞下降。 观察血HCG变化:该病人HCG水平在持续下降，现住 院第四周降至46
预防产后出血
严密观察产妇的生命体征及阴道流血情况，遵 医嘱定时使用宫缩剂，预防产后大出血。督促 病人及时排空膀胱, 以防胀大的膀胱影响子宫 收缩。该产妇当日入院行清宫术，术中出血约 700ML，遵医嘱立即建立静脉通道，给予输 血、促宫缩药物应用。
心理护理
产后胎盘残留，由于出血时间长、出血量较大, 病人 产生紧张、焦虑等心理。通过向病人解释胎盘残留的 病因及药物治疗的有关知识、疗效等，病人不良情绪 减轻，积极配合医护工作。病人对多次抽血和B超不 理解，通过向病人解释观察的意义，病人情绪稳定并 乐意接受治疗。病人惧怕药物治疗失败会切除子宫， 同时担心MTX是抗癌药对身体有不良影响，经护理人 员耐心细致地解释, 病人树立治愈疾病的信心。另外， 用药前，我们详细、耐心地向患者及其家属解释用药 后可能出现的反应、原因及处理方法, 消除了患者及 家属的紧张情绪，获得支持与合作。同时，嘱家属配 合医护人员对产妇的身体状况进行细致观察。
病情观察
监测产妇生命体征，定时测量体温、脉搏、呼 吸、血压；观察皮肤和甲床的色泽、皮肤湿度、 周围静脉充盈度和尿量；密切观察产妇的宫底 高度、宫缩情况，阴道流血量、颜色、性质及 有无宫腔积血；该产妇介入治疗后出现腹痛， 有少量阴道流血， 遵医嘱密切观察。
预防感染
预防感染在植入性胎盘的保守治疗中具有很重要的作 用，该产妇失血较多、抵抗力差，易感染, 同时，手 术使子宫肌层受到一定程度的创伤，不利于子宫复旧， 因此，我们遵医嘱常规使用了足量有效的广谱抗生素 进行预防；保持产妇外阴清洁，介入术后，留置尿管 期间予会阴冲洗2次/日，防止逆行感染；加强对产妇 的皮肤护理，督促其勤换衣服，保持床单清洁、干燥、 平整；告知家属尽量减少陪护和探视，防止交叉感染； 同时，为预防贫血，增强机体抵抗力，给与产妇高蛋 白且含铁丰富的食物。
病理
根据胎盘绒毛植入子宫的面积又可分： ▼完全性植入胎盘：是指整个胎盘母体面的绒毛 都植入子宫肌层。 ▼部分性植入胎盘：指部分绒毛植入子宫肌层， 如破腹产疤痕处的胎盘绒毛植入。
病理

胎盘植入肌层后造成产后该处的胎盘组织不能 完全从宫壁上剥落，引起反复出血不止，有时 甚至引发产后大出血，危及生命。但一些完全 性植入性胎盘可能不会有大出血症状，只是胎 盘不能被正常排除。