植入性胎盘的保守治疗

植入性胎盘的保守治疗

目的总结和探讨胎盘植入的保守治疗方法。方法对2007年1月～2010年1月笔者所在医院住院植入性胎盘11例病例的临床资料进行回顾性分析及参考文献。结果在抗感染、促宫缩、清宫及口服生化汤处理基础上加用甲氨碟呤肌注治疗，疗程明显缩短，总有效率100%。结论当胎盘植入并发致命性大出血

时需行子宫切除,对部分非急症且有生育要求的患者可行保守治疗。

标签：植入性胎盘；甲氨蝶呤；保守治疗

植入性胎盘是产科少见但严重的并发症，多以手术切除子宫。随着医疗技术的发展及患者对生活质量要求的提高，植入性胎盘的保守治疗也在探索和发展之中，并取得了较好的临床效果。2007年1月～2010年1月对笔者所在医院收治的11例胎盘植入的患者采用两种不同的药物保守治疗方法，现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年1月～2010年1月，笔者所在医院住院分娩总数1780例，其中植入性胎盘13例，发病率为0.73%，在13例中，年龄21～32岁，孕次3～5次，患者均有人工流产或药物流产史，其中中期引产3例，剖宫产7例（剔除其中2例因大出血行子宫全切术者），自然分娩3例。收治的11例患者经处理后生命体征平稳，无明显活动性出血或出血不多，肝肾功能正常。随机分成观察组6例和对照组5例，两组患者在年龄、临床症状及病情程度方面无明显差异，具有可比性。

1.2 诊断标准病理检查是诊断植入性胎盘的标准［1］。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，将植入性胎盘分为3类：粘连性胎盘（绒毛附着于子宫肌层）、植入性胎盘（绒毛侵入子宫肌层）、穿透性胎盘（绒毛穿透子宫肌层达到浆膜面）。三维B超有较高的分辨率，声像特征为胎盘中出现多个湍急的血窦，胎盘与宫壁之间边界不清，肌层存在丰富的信号［2］。

1.3 治疗方案对照组给予抗感染、促宫缩、清宫及口服生化汤处理，观察组在此基础上给予肌肉注射MTX治疗。具体方法：甲氨蝶呤MTX：1 mg/（kg·d），肌肉注射，第1、3、5、7日；四氢叶酸（ＣＦ）：0.1 mg/（kg·d），肌肉注射，第2、4、6、8日（24 h后用）。疗程间隔2周。

1.4 疗效监测（1）监测阴道流血和排出物情况。（2）监测血β-hCG下降程

度，了解植入胎盘滋养细胞活性。（3）彩超监测植入胎盘大小、血流变化情况。

1.5 疗效判断（1）有效：胎盘组织排出，β-hCG正常，阴道流血停止，彩超检查未见胎盘或完全钙化。（2）无效:阴道流血增加,β-hCG不降，B超检查无变化。

1.6 统计学方法采用卡方检验及t检验，P≤0.05为有统计学意义。

2 结果

治疗组加用甲氨碟呤肌注，疗程明显缩短，总有效率100%，明显高于对照组（60%），差异具有统计学意义（P≤0.05）,见表1。且无一例在治疗过程中失败或改为手术治疗，未发现不良反应及肝肾功能损害，而对照组却有一例在清宫过程中出现大量出血伴休克而立即行子宫次全切除术。另一例在清宫过程中出现出血多，组织粘连紧而立即停止手术。改用甲氨碟呤肌肉注射，一疗程后阴道出血停止，血β-hCG检查正常，一个月后彩超复查子宫正常，随诊三个月一直无

阴道流血。所有病例无一产妇死亡。

3 讨论

3.1 植入性胎盘的病因及相关因素：前置胎盘、剖宫产史、刮宫史、多产史、孕妇年龄>35岁、子宫发育不良［3］，本次研究中11例患者均有人工流产史,植入性胎盘中既往人工流产的比率较高。多次人工流产、多次分娩、剖宫产会不同程度地损伤子宫内膜及子宫肌层，或并发子宫内膜感染，导致子宫内膜血供减少，子宫肌层纤维结缔组织增生，再次妊娠时底蜕膜发育不良及部分或完全缺失，为了胎儿需要，胎盘必须增加血液供应，胎盘面积扩大延伸至子宫下段，形成前置胎盘；胎盘向子宫纵深发展，侵入子宫肌层，导致植入性胎盘的发生。植入率随人工流产、剖宫产次数增加而增加。分娩时前置胎盘剥离困难，胎盘剥离面广泛渗血，或子宫下段肌层菲薄，缺乏平滑肌收缩使胎盘种植部位的血窦大量出血，导致失血性休克和DIC发生，严重者可致产妇死亡，不适宜保守治疗。完全性植入胎盘患者由于无阴道流血，給保守治疗提供了条件。因胎盘娩出后子宫收缩，血窦闭合，子宫胎盘间血循环中断，滞留宫腔内的胎盘组织失去血液供应，经过药物协同作用逐渐变性、萎缩及坏死脱落。而植入到子宫肌层的胎盘组织变性后逐渐被分解吸收，子宫逐渐复旧［4］。

3.2 应用MTX有助于植入胎盘的吸收，MTX是一种叶酸拮抗剂，对滋养细胞高度敏感，其作用机理是通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生化活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA 及蛋白质和胎盘滋养细胞分裂，抑制细胞繁殖，引起滋养细胞变性、坏死及脱落。

3.3 根据发病因素，植入性胎盘的预防措施如下：（1）加强计划生育宣教，

少生优生，适龄生育，防止多孕、多产及多次宫腔操作，减少子宫内膜损伤；（2）掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，采用陪伴式分娩法，减轻孕妇在分娩过程中的压力和疼痛；（3）提高技术水平,避免医源性子宫内膜损伤，预防生殖器感染；（4）

避免粗暴子宫内操作，积极治疗妊娠合并症。

参考文献

［1］曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999：427.

［2］杨秋红,李娟,宋敏,等.前置胎盘合并胎盘植入18例临床分析.中国妇幼保健,2008,23(20):2802-2803.

［3］应豪,阮晟鸣,王德芬.胎盘植入的诊治进展.实用妇产科杂志,2007,23（6）：335.

［4］许彬.米非司酮加MTX用于异位妊娠非手术治疗临床观察.2002全国妇产科急症手术治疗学术研讨会论文集.

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