穿透性植入性胎盘3例分析

穿透性植入性胎盘3例分析

发表时间：2013-07-31T09:02:32.183Z 来源：《中外健康文摘》2013年第21期供稿作者：韩燕[导读] 本组3例，2例在早孕期，1例在中期妊娠时发现凶险型植入胎盘状态，病例1术前难以明确诊断

韩燕（山东省宁阳县第一人民医院妇产科山东宁阳 271400）【中图分类号】R719.9+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）21-0191-02 1 病例报告

病例1：36岁，G3P1，因停经50天行人工流产，人工流产后3个月未来月经入我院就诊。门诊超声检查宫腔内低回声，内见丰富血流信号。患者已于人工流产后1周行清宫术，未清出残留物，因血流丰富入院行清宫术。生育史:剖宫产1例，流产2例。入院妇科检查：宫颈轻度糜烂，子宫前位约40天妊娠大小，活动可，无压痛，双附件未触及异常。取截石位消毒后清宫术，探宫腔后进入刮匙刮第3次见血如涌泉样流出，难以止血，患者血压下降立即吸氧，抗休克治疗，复查血常规：血红蛋白92g/L，较入院时急剧下降，立即配血，患者有1女，征求家属意见后急行子宫全切术。术中探查发现，子宫左前臂近峡部约5cm×5cm紫蓝色包块植入子宫至浆膜下极接近左侧子宫血管，若穿破子宫浆膜层可致血管破裂出血。总出血量约2000ml，输血1200ml、血浆200ml。术后抗炎对症支持治疗，术后7天拆线，痊愈出院。病理报告为植入性胎盘。

病例2：35岁，G4P2，因停经70天，要求终止妊娠入院。妇科检查:子宫如孕70天大小，质中，活动，无压痛，双附件未见异常。B超提示宫内孕囊5.2cm×3.9cm，可见胎心搏动，胎盘前壁。患者1年前有剖宫产史。入院后服用米非司酮+米索前列醇行药物流产，流出胚胎，未见胎盘，行清宫术，术中刚探宫腔即有大量活动性出血，在输液、输血的同时清宫术，但未夹出胎盘组织，考虑有胎盘植入，经缩宫、止血等治疗后，仍有大量活动性阴道出血，病人处于休克状态，在抗休克的同时立即行次全子宫切除术，术中见子宫如孕2月大小，子宫下段右侧有一4cm×4cm紫蓝色结节，浆膜完整。切开紫蓝色结节，内有胎盘组织。切下子宫见子宫下段一圈均有植入的胎盘，总出血量约2300ml，输血1400ml。术后10天痊愈出院。病理报告:植入性胎盘。

病例3：29岁，G4P1，孕21周，外院用利凡诺羊膜腔内注射引产及缩宫素静脉点滴引产，胎盘胎膜未娩出，阴道出血2h急诊转入我院。6年前早孕自然流产1次，3年半前剖宫产1次， 1年前及7月前各人工流产一次。入院时脉搏118次/min，血压90/60mmHg，精神差，面色苍白，四肢湿冷，宫底脐下1指，质地较硬。阴道检查示阴道及宫颈外口有大量凝血块堆积，宫颈及外阴阴道无裂伤，清除凝血块可见宫口约5cm，有暗红色血液流出。B超提示子宫下段宫腔内有中强回声团块，约8.8cm×8.0cm×8.5cm，边界清晰规则，子宫下段处肌壁厚1mm，浆膜层完整，符合胎盘植入、前置胎盘。初步诊断为晚期流产后出血、胎盘植入、失血性休克。抗休克治疗同时，在全麻下行子宫次全切术，术中见子宫如孕5月大，子宫下段前壁血管怒张，密集迂曲，浆膜层完整。术中出血约900ml，输红细胞800ml，新鲜血浆360ml。术后剖视子宫，可见胎盘位于子宫下段前壁，约9cm×9cm×8cm，子宫瘢痕处约5cm×5cm×4cm植入子宫前壁，深达浆膜层，其余部位胎盘粘连。病理回报符合胎盘植入。术后第7天，腹壁切口拆线，II/甲愈合。

2 讨论

2.1 早孕时胎盘植入极为罕见，目前报告甚少。胎盘植入一般发生在妊娠中、晚期，其发生率仅为0.52%。导致胎盘植入的原因是人工流产及剖宫产，引起子宫肌层及内膜损伤，血液供应减少，造成蜕膜发育缺陷而使绒毛植入，患者均有剖宫产史，胎盘植入部位正是手术疤痕处。另外，多孕多产、孕次过密，造成子宫肌纤维少，结缔组织增多，伸缩性差，弹性减少，血液供应减少，使绒毛植入甚至穿透子宫肌层。

2.2 剖宫产瘢痕处妊娠属高危妊娠，一旦发现及时终止妊娠剖宫产瘢痕处早期妊娠，在行人工流产术或药物流产时，会发生难以控制的急性大出血，甚至危及生命，故在人工流产前应准确诊断。对剖宫产术后有流产症状的早孕者应常规行阴道彩色多普勒超声检查，若发现子宫瘢痕部位增大及子宫峡部有妊娠囊或混合性包块，周边血液丰富，妊娠囊和膀胱间有薄的子宫肌层，提示剖宫产瘢痕处妊娠。怀疑剖宫产瘢痕处妊娠者禁止刮宫，可分次给予足量的甲氨蝶呤100mg、米非司酮250mg；若人工流产手术中大量出血应立即停止手术，可压迫宫颈止血，也可行子宫动脉栓塞术，必要时切除子宫。

2.3 本组3例，2例在早孕期，1例在中期妊娠时发现凶险型植入胎盘状态，病例1术前难以明确诊断；病例2、3流产后出血、失血性休克。病情凶险，出血凶猛，但皆有共同特征，即多次妊娠，有剖宫产史，术前通过B超明确诊断为剖宫产瘢痕切口处胎盘前置或胎盘植入，通过及时处理，切除子宫，使患者转危为安。

2.4预防减少植入性胎盘在于首先严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，重视产后避孕指导；其次避免粗暴的宫腔操作，流产或有感染等待治愈后避孕1-2年再妊娠。