抗菌药物治疗性应用的基本原则 PPT
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抗菌药物治疗性应用 的基本原则
抗感染治疗疗效的决定因素
没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药
药效学
抗菌活性 抗菌谱 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 抗菌时效 临床研究结果
药代动力学
吸收、分布 代谢、排泄 组织浓度 给药方案
微生物学
• 病原菌 • 耐药性
药物
人体状况 感染种类
啉、氨苄西林/舒巴坦 甲氧西林耐药株（MRSA）: 万古霉素、替考拉宁 VISA或hVISA： 利奈唑胺、达托霉素
17
难点3的克服办法
提高病原诊断率，明确药敏试验结果 在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药
首先选用首选药物 根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案
免疫状态 基础疾病
治疗效果
临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 时效 价格
抗感染治疗基本思路
明确临床和病原学诊断 药动学，药效学
对病原菌的抗菌作用 药物到达感染部位并维持治疗浓度 PK/PD模式
生理、病理状态 经验治疗与病原治疗 个体安全（不良反应）与人群安全（减少耐药）
感染科医师应具备“发热待查”的诊治能力Baidu Nhomakorabea
强化概念：
抗菌药不是“退烧药” “诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药
” 7
抗菌药物治疗性应用的基本原则
1. 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 2. 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感
试验结果选用抗菌药物 3. 抗菌药物的经验治疗 4. 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用
药 5. 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制
订抗菌治疗方案
细菌性感染诊治的难点2
临床诊断容易 病原诊断困难
临床诊断 肺炎 尿路感染 胆囊炎 脑膜炎 心内膜炎 ……
病原诊断
金葡菌
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌
鲍曼不动杆菌
铜绿假单胞菌
支原体
……
9
为何病原诊断困难？
粒细胞缺乏/白血病：阳性预测值80－90％ 中低危患者：广谱抗生素治疗、营养不良、肾
移植、HIV感染者、实体器官移植、长期糖皮 质激素治疗：阳性预测值10－30％ 结合胸部影象学、血清抗原检测，以及气道
分泌物直接镜检
Perfect JR . Clin Infect Dis 2001, 33: 1824-181353
2
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012
n＝696 11 hospitals
Year
n＝3058 14 hospitals
协和医院 1993－2004，7.7% (1550/20159)
这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的
正确诊断是正确治疗的前提
发热的诊断与鉴别诊断
慢性咳嗽和黄痰-原因
急性发热
哮喘
－WBC不高/淋巴增高（无感染灶）－病毒！ 后鼻腔鼻漏
－WBC增高/中性粒增高/核左移 －可能细菌！ 病毒感染后气道高反应性 －部位/病原体？
－原发性菌血症？
胃酸返流
慢性发热
吸烟相关的慢性支气管炎
－IE、布病、慢性感染灶？结核病？ －非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤
2012
抗菌药物使用前微生物检验样本 送检率：
接受限制使用级抗菌药物治疗的 住院患者，不低于50%
接受特殊使用级抗菌药物治疗的 住院患者，不低于80%
难点2的克服办法：提高血培养送检率
上海地区血培养分离菌在临床分离菌中的比例逐年上升
12 10 %8
6 4
12.6 11.3
9.6 8.5 8.9 7.7 6.1 6.6 4.7 4.9 4.1 3.7 5.3
呼吸道分泌物检出念珠菌属的临床意义
呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示 侵袭性念珠菌感染，不需要抗真菌治疗 （A-III）
14
气道分泌物中分离出曲霉的意义
免疫功能正常：定植 76例曲霉培养阳性非粒细胞缺乏患者 48例定植，19例曲霉球，慢性坏死性肺曲 霉病7例，2例曲霉支气管炎，无1例急性 侵袭性肺曲霉病
5
严格掌握抗菌药物使用指征
严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗 菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应 最为重要的措施
抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗 生素压力（selective pressure）下产生
6
难点1的克服办法
提高感染病的诊断与鉴别诊断水平
感染科医师应具备临床感染病、临床微生物、 临床X线读片等能力
病原微生物不易检测
苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
非典型病原体
临床医师送检问题
血培养送检率低
未在使用抗菌药前留取标本
我国临床微生物室软、硬件问题
微生物的寄殖问题
如痰培养获得的各种细菌
10
社区获得性肺炎病原学诊断率低：
病原不易检测、临床送检率低
社区获得性肺炎流调，病原学近50％阴性
支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症
细菌性感染诊治的难点1
多种疾病易误诊为细菌感染
发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就 存在感染
“发热待查FOU”患者的常见病因：
1/3感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿 、病毒感染如传单
1/3结缔组织病如血管炎、SLE 1/3肿瘤如淋巴瘤
尽可能进行病原治疗的益处
病原治疗是有针对性的治疗：根据病原 及药敏选用药物
提高疗效 增加使用窄谱抗菌药的可能 减少联合用药的可能 减少不良反应 降低药品费用
16
细菌感染诊治难点3：
同一个病原菌，耐药性不同选用的抗菌药完全不同
葡萄球菌感染的抗菌治疗
不产青霉素酶菌株（<5%）：青霉素G 甲氧西林敏感菌株（MSSA）：苯唑西林、头孢唑
46.89%
20.65%
11.48%
单细菌感染 混合感染 单非典感染
20.98%
未检出
刘又宁，等. 中华结核和呼吸杂志 2006; 29(1):3-8 11
难点2的克服办法： 提高送检率、用药前送检
抗菌药物临床应用专项督查要求 提高微生物送检率要求的更新
2011
对接受抗菌药物治 疗患者，微生物检 验样本送检率不得 低于30%
抗感染治疗疗效的决定因素
没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药
药效学
抗菌活性 抗菌谱 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 抗菌时效 临床研究结果
药代动力学
吸收、分布 代谢、排泄 组织浓度 给药方案
微生物学
• 病原菌 • 耐药性
药物
人体状况 感染种类
啉、氨苄西林/舒巴坦 甲氧西林耐药株（MRSA）: 万古霉素、替考拉宁 VISA或hVISA： 利奈唑胺、达托霉素
17
难点3的克服办法
提高病原诊断率，明确药敏试验结果 在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药
首先选用首选药物 根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案
免疫状态 基础疾病
治疗效果
临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 时效 价格
抗感染治疗基本思路
明确临床和病原学诊断 药动学，药效学
对病原菌的抗菌作用 药物到达感染部位并维持治疗浓度 PK/PD模式
生理、病理状态 经验治疗与病原治疗 个体安全（不良反应）与人群安全（减少耐药）
感染科医师应具备“发热待查”的诊治能力Baidu Nhomakorabea
强化概念：
抗菌药不是“退烧药” “诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药
” 7
抗菌药物治疗性应用的基本原则
1. 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 2. 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感
试验结果选用抗菌药物 3. 抗菌药物的经验治疗 4. 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用
药 5. 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制
订抗菌治疗方案
细菌性感染诊治的难点2
临床诊断容易 病原诊断困难
临床诊断 肺炎 尿路感染 胆囊炎 脑膜炎 心内膜炎 ……
病原诊断
金葡菌
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌
鲍曼不动杆菌
铜绿假单胞菌
支原体
……
9
为何病原诊断困难？
粒细胞缺乏/白血病：阳性预测值80－90％ 中低危患者：广谱抗生素治疗、营养不良、肾
移植、HIV感染者、实体器官移植、长期糖皮 质激素治疗：阳性预测值10－30％ 结合胸部影象学、血清抗原检测，以及气道
分泌物直接镜检
Perfect JR . Clin Infect Dis 2001, 33: 1824-181353
2
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012
n＝696 11 hospitals
Year
n＝3058 14 hospitals
协和医院 1993－2004，7.7% (1550/20159)
这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的
正确诊断是正确治疗的前提
发热的诊断与鉴别诊断
慢性咳嗽和黄痰-原因
急性发热
哮喘
－WBC不高/淋巴增高（无感染灶）－病毒！ 后鼻腔鼻漏
－WBC增高/中性粒增高/核左移 －可能细菌！ 病毒感染后气道高反应性 －部位/病原体？
－原发性菌血症？
胃酸返流
慢性发热
吸烟相关的慢性支气管炎
－IE、布病、慢性感染灶？结核病？ －非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤
2012
抗菌药物使用前微生物检验样本 送检率：
接受限制使用级抗菌药物治疗的 住院患者，不低于50%
接受特殊使用级抗菌药物治疗的 住院患者，不低于80%
难点2的克服办法：提高血培养送检率
上海地区血培养分离菌在临床分离菌中的比例逐年上升
12 10 %8
6 4
12.6 11.3
9.6 8.5 8.9 7.7 6.1 6.6 4.7 4.9 4.1 3.7 5.3
呼吸道分泌物检出念珠菌属的临床意义
呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示 侵袭性念珠菌感染，不需要抗真菌治疗 （A-III）
14
气道分泌物中分离出曲霉的意义
免疫功能正常：定植 76例曲霉培养阳性非粒细胞缺乏患者 48例定植，19例曲霉球，慢性坏死性肺曲 霉病7例，2例曲霉支气管炎，无1例急性 侵袭性肺曲霉病
5
严格掌握抗菌药物使用指征
严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗 菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应 最为重要的措施
抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗 生素压力（selective pressure）下产生
6
难点1的克服办法
提高感染病的诊断与鉴别诊断水平
感染科医师应具备临床感染病、临床微生物、 临床X线读片等能力
病原微生物不易检测
苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
非典型病原体
临床医师送检问题
血培养送检率低
未在使用抗菌药前留取标本
我国临床微生物室软、硬件问题
微生物的寄殖问题
如痰培养获得的各种细菌
10
社区获得性肺炎病原学诊断率低：
病原不易检测、临床送检率低
社区获得性肺炎流调，病原学近50％阴性
支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症
细菌性感染诊治的难点1
多种疾病易误诊为细菌感染
发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就 存在感染
“发热待查FOU”患者的常见病因：
1/3感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿 、病毒感染如传单
1/3结缔组织病如血管炎、SLE 1/3肿瘤如淋巴瘤
尽可能进行病原治疗的益处
病原治疗是有针对性的治疗：根据病原 及药敏选用药物
提高疗效 增加使用窄谱抗菌药的可能 减少联合用药的可能 减少不良反应 降低药品费用
16
细菌感染诊治难点3：
同一个病原菌，耐药性不同选用的抗菌药完全不同
葡萄球菌感染的抗菌治疗
不产青霉素酶菌株（<5%）：青霉素G 甲氧西林敏感菌株（MSSA）：苯唑西林、头孢唑
46.89%
20.65%
11.48%
单细菌感染 混合感染 单非典感染
20.98%
未检出
刘又宁，等. 中华结核和呼吸杂志 2006; 29(1):3-8 11
难点2的克服办法： 提高送检率、用药前送检
抗菌药物临床应用专项督查要求 提高微生物送检率要求的更新
2011
对接受抗菌药物治 疗患者，微生物检 验样本送检率不得 低于30%