医院感染管理督导表

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医院感染管理质量持续改进督导反馈单

院感报告:其他:治疗室手消毒液过期
□不及时□漏报
医院感染管理科督导意见:
签名：日期：
科室整改措施：
加强培训科室人员洗手及手卫生知识和方法，加强管理并学习医疗垃圾的分类,定期检查洗手方法及手消毒液有效期.
院感染管理质控检查中出现的问题,认真整改，填写此表,于3日内上报医院感染管理科。
□输氧系统管理不规范
□多重耐药菌病人隔离不到位□防护用品使用不正确□医疗废物分类不规范
输注感染预防：
□配药前未洗手□未贴瓶口贴□注射部位消毒不到位□留置针更换不及时
消毒及环境卫生学监测：
□消毒物品细菌数超标□空气菌落数超标□手细菌数超标□物体表面细菌数超标
围术期预防用药：
□无指征用药□选药不正确□用药时间太长□预防时机不正确
手卫生:
□洗手液配备不全□手消毒剂配备不全□干手用品配备不全□手卫生方法不正确□手卫生执行情况差
病区管理:
□无菌物品未入无菌柜保存□灭菌物品过期□无菌技术操作不规范□消毒液浓度不达标
□消毒液未注明开启日期□碘伏、酒精瓶未及时消毒／标识不清□拖把无标示/未悬挂
□压脉带未一人一用一消毒□重复使用医疗器械未集中供应□诊疗操作时未使用治疗车
医院感染管理质量持续改进督导反馈单
科室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，在对您科室进行督导检查是发现如下问题,请核实对照，及时改正!
院感登记：
□院感小组会议记录登记不全／缺□院感质控及持续改进记录不全/缺□院感培训及考核不合格□院感病历登记不全□消毒灭菌监测记录不规范□层流设备检保养记录不全□医疗废物登记不规范

医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构)

附件2医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间:年月日1 .医疗机构基本情况2。

医院感染管理工作情况1．1在岗人数1.2 床位设置2。

1 医院感染管理组织2。

2 工作制度与岗位职责共计人,其中医生人，护士人，其他编制床位数：张实院开放床位数:2 . 1． 1 医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2。

1。

3 成立临床科室医院感染领导小组□2. 1。

4医院感染管理部门人2 .1。

5 按床位比配备人数符合要求□2。

2．1消毒隔离□2。

2。

2 医院感染监测□2．2 .3 无菌操作□2.2。

4安全注射□2．2.5 手卫生□2 .2。

6 医院感染暴发报告□2．2 .7 职业安全防护□2.2。

8一次性医疗用品使用□2。

2。

9 医疗废物□2。

2。

10 医院感染管理委员会职责□人。

张13.消毒灭菌和环境卫生学监测4。

医院感染重点部门2。

3 医院感染督导检查2． 4 医院感染培训3。

1 紫外线灯管监测3。

2环境卫生学监测4.1 手术室4。

2产房、人流室2。

2。

1 1医院感染管理科及科主任职责□2。

2。

12 临床科室医院感染管理小组职责□2。

2。

13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2 .3.1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3。

2督导检查整改措施□2。

4。

1开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□如是，一年次2.4。

2 培训相关材料齐全□2。

4。

3 按照昌卫医〔20 1 6〕 1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□2。

4。

4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□3。

1 . 1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3. 2。

1 每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4。

1。

1 分区明确、流程规范、标识清晰、清洁卫生□4。

1。

2 手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4。

口腔诊所医院感染管理督导检查表(参考)

口腔诊所医院感染管理督导检查表（参考）1．基本情况1.1医疗机构性质民营□营利性□非营利性□1.2在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

2．医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理实行主要负责人负责制□2.1.2负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□2.2规章制度2.2.1.医院感染管理制度符合实际□2.2.2至少有：◆清洁制度□◆消毒隔离制度□◆器械清洗、消毒与灭菌制度□◆手卫生制度□◆医源性感染登记、暴发报告制度□◆一次性使用无菌医疗器械管理制度□◆医务人员职业卫生安全防护制度□◆医疗废物管理制度□2.2.3医务人员了解基本制度内容□3．医院感染知识培训3.1医院感染培训3.1.1开展全员医院感染相关知识培训与教育，每年不少于2次，有记录□3.1.2院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□4．消毒原则4.1消毒原则4.1.1进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求□4.1.2器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合□4.1.3使用防虹（回）吸手机。

手机有使用登记，项目内容齐全□4.1.4诊疗操作中落实预防感染措施：冲管路、防污染操作等□4.1.5修复和正畸印模、模型等物品送技工室前必须消毒□4.1.6耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌□4.1.7裸露灭菌的器械超过4小时不得使用□4.1.8浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□4.1.9浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□4.1.10无菌持物钳/罐高压灭菌，正确使用，定期更换□4.1.11配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□4.1.12拍片过程中做好个人防护及防止交叉感染的措施□5．基础项目5.1手卫生管理5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。

有洗手警示标识□5.1.2严格执行手卫生。

每次操作前后洗手或手消毒，每治疗一个病人换手套□5.1.3速干手消毒剂应标注启用时间，在有效期内使用□5.1.4医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问和看操作□5.2环境物表5.2.1布局合理，流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□5.2.2各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□5.2.3诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。

医院感染督导检查记录表【范本模板】

3.交接登记内容完整、资料齐全。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
手卫生规范执行情况：
1、无菌操作前后洗手或手消毒
2、操作每个病人之间手卫生
3、熟悉七步洗手法
4、熟悉手卫生相关感念
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
年月院内感染管理工作督查及整改记录
督导人员:院长:
3.传染病报告率100% 。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
抗菌药物管理：1.有用药指征。
2.种类选择合理，用量、用法恰当。
3.联合用药有指征。
4.围手术期用药方法正确。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室5、检验室
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
项目
被查科室
存在问题
整改措施
整改结果
组织管理：
1.感染管理规章制度落实.
2.医院感染监控小组履行职责.
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清.
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
5、检验室
消毒隔离:1.严格消毒隔离制度.
2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3。拟诊传染病据传染途径隔离.
4.进入体内用品一人一用一灭菌.
1、输液室

基层医院感染管理督导检查表(门诊、诊所、村卫生室)

附件3基层医院感染管理督导检查表(诊所/村卫生室)省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质民营□营利性□非营利性□1.2医疗机构类别门诊部□个体诊所□村卫生室□1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1 医院感染管理实行主要负责人负责制□2.1.2 负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□2.2规章制度2.2.1 医院感染管理制度符合实际□2.2.2 至少有：清洁制度□消毒隔离制度□器械清洗、消毒与灭菌制度□手卫生制度□医源性感染登记、暴发报告制度□一次性使用无菌医疗器械管理制度□医务人员职业卫生安全防护制度□医疗废物管理制度□□3.医院感染知识培训3.1医院感染培训有记录□3.1.2 院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□4.消毒原则 4.1消毒原则4.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□□检查项目类别检查内容存在问题4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□□4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□5.基础项目5.1 手卫生管理流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。

有洗手警示标识□□□5.2环境物表□5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。

当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□□□灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□□□□5.4 消毒设施与消毒用品配备情况5.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□5.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□5.4.2.2 紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□5.4.3 消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它 ________5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□检查项目类别检查内容存在问题5.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。

医院感染管理督导检查表(自查表)

是否。
检查项目类别
自查内容
重点环节防控
导管感染防控
医疗废物管理
医用积物
手卫生
导尿管疑为传染性脏被服治疗室注射室配药室输液室治疗车
处置点
床上用品
1、科室建立手卫生管理制度是否。
2、科室有开展手卫生知识与技能的培训，并有相关材料是否。
3、手卫生设施的数量符合操作需求是否。
灭菌是否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。
6、火罐做到一人一用一消毒
是否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一
人一用一消毒或一人一用一灭菌
是否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。
否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。 5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。 6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是
否。
7、止血带应一人一用一消毒是否。 8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。
是否。
3、无外带医疗废物是否。Leabharlann 4、能及时给予清理是否。
5、无使用感染性黄胶袋是否。
1、分类清晰无混放，分有生活垃圾桶锐器合输液袋放置感染性垃圾桶，胶袋无
混用是否。
2、锐器合带盖使用是否。
1、各类物品按存放点放置是否。
2、医疗垃圾上锁暂存，称量交接有记录。是否。

医疗机构院感防控督导检查表

各镇卫生院(社区卫生服务中心)规范设置发热哨点诊室，切实发挥前哨功能，做到
7
发热哨点
“两个规范两个落实”。暂不具备条件设置发热哨点诊室的，需要在门口有发热患者告知书，内容包括本院不接待发热等症状患者，并且告知附近设置发热门诊的医
疗机构名称，应严格落实预检分诊和首诊负责制，做到规范转诊。
个体诊所和不具备发热门诊的民营医院要强化首诊负责制，在醒目位置张贴“本院
员，医护比、床护比达到要求，合理安排医务人员班次，隔离病区工作人员全部严
格闭环管理。定点医院启用时要整体腾空独立院区或病区，xx病人与普通病人不得
同时收治于一家医院(或一个院区)，制定启用预案，开展全员培训，考核合格才能
上岗。
有核酸采样及监测管理的相关安全管理制度，样本采集、运输、接收和检验的全流程管理，重点人群核酸检测应检尽检频次以及发热人员核酸检测反馈时间符合国家 6 核酸检测卫生健康委办公室《关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》和《医疗机新型冠状病毒核酸检工作手册(试行第二版)》的要求。工作人员的个人防护、医疗废物处置符合要求。
置毒。严格执行医疗机构医疗废物分类收集、转运、储存、管理要求，按照xx医疗废物处置流程规范处置医疗废物。
11
单位领导签
县级卫生行政部门
查看辖区内医疗救治方案、xx聚集性疫情医疗救治预案、医疗机构院感防控“四个机制”的落实、疫情防控期间医疗服务保障工作预案等；督导检查情况，特别是诊所等基层医疗机构疫情防控督导情况。
热门诊就诊，实行闭环管理，引导路线标识要清晰醒目。医务人员个人防护科学合
理，做到每隔2天1次核酸检测。
按照《发热门诊设置管理规范》要求设有“三区两通道”，要选址合理，布局、流程符合规范要求，设施设备、防护用品配备齐全。发热门诊患者挂号、就诊、交费、检验、辅助检查、取药、输液等诊疗活动在该区域完成，设置专门CT，实现发热 2 发热门诊患者的闭环管理，CT清洁消毒记录完善，医疗废物按要求处置。发热门诊标识醒目，医务人员个人防护科学合理，做到每隔2天1次核酸检测。发热门诊医务人员要指导患者及其陪同人员在健康条件允许的情况下，规范佩戴医用防护口罩、做好手卫生，保持1米安全距离。所以患者在xx病毒核酸检测结果反馈前，均应留观。

医院感染防控管理重点督导检查评估表

3.医院感染管理质量检查考核（每周；每月；两个月；每季度）开展一次；主要院感监控指标纳入医院对科室的绩效考核。
4.建立有院内感染防控巡查整改机制。医院每周或每月自查，建立问题台账，销账落实整改。医疗机构主要负责人或分管领导主持定期（每月；每季度）召开感控工作专题会，听取工作汇报，研究解决实际问题。
5.今年全院全员分级分层培训情况：开展院级层面培训（）次，科室层面培训（）次；分层培训对象（全院医务人员、重点科室、新上岗、实习进修、工勤保洁、行管部门）。
1.诊疗区域布局分区、工作流程和感控设施设备配备符合相关管理规范及指南要求。
2.诊疗过程中严格落实标准预防，基于疾病传播途径采取相应的隔离防护措施；工作人员个人防护和手卫生执行符合要求。
3.重复使用的诊疗器械、器具用物严格按照风险程度进行清洗、消毒和灭菌处理，保存符合要求。
4.各区域落实环境设施物表的清洁消毒，频次、方法和用品符合要求；医疗废物收集处置规范。
5.口腔科、手术室和消毒供应室从事器械清洗消毒人员应培训考核合格后持证上岗,灭菌人员应持特种设备操作证；使用中的灭菌设备定期监测符合要求。
6.制定有感控管理质量检查考核标准和指标，每月有院科两级的感控质量督导检查和改进记录。
督导组成员：
三、
门急诊和发热门诊管理
1.门急诊诊区、发热门诊工作人员熟知预检分诊和接诊处置流程，个人防护符合要求。
2.备有医用外科/防护口罩、体温枪/体温计、快速手消液、患者基本情况登记表、医废收集容器及消毒设施等。
3.诊室接诊医务人员规范佩戴口罩，一人一诊一室。
4.诊疗单元通风、设备设施物表清洁和消毒符合要求，有相应记录。
5.手卫生设施和防护用品配备齐全，工作人员能正确执行手卫生。
6.普通门诊发热患者分诊至发热门诊排查，急诊设有隔离抢救留观区。

基层医疗机构医院感染督导检查表和调研表

县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□2.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射措施□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染指标方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.1.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）□无□3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.1.3 按时监测消毒液浓度□4.医院感染重点部门4.1手术室4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。

基层医院医院感染管理专项督导检查表

附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□1 / 542.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医2 / 54院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。

医院感染管理督导自查检查表1

7、一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后注明时间，使用时间不超过 7 天。
8、碘酒、酒精 100ml 以上 500ml 以下的，启封后注明时间，使用时间不超过 7 天。
备注：符合标准打“ ”不符合标准“ ”原因分析。检查人：日期：年月日
等工作。
1、皮试、测血糖、胰岛素注射等操作时，严格执行注射器一人一针一管一用。
3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过 2
小时使用。 4、启封抽吸的各种溶媒不得超过 24 小时。 5、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过 24 小时。 6、非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换 2 次。
医院感染管理自查检查表
检查项目类别
自查内容
医院感染防控
重点部门
重点环节防控
消毒灭菌效果和环境卫学监测
治疗室换药室输液室处置室
医废暂存间
中医诊室
安全注射
1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次。 2、强度监测指示卡无过期。 3、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时锐器盒置于
车的侧面。 7、止血带应一人一用一消毒。 8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行。
9、室内设流动水、洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标
有启用时间，在有效期内使用。
10、暂存间有医疗废物管理规章制度；医疗废物收集分类、贮存、消毒转运等工作程
4、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌。
5、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换。 6、科室按要求开展环境卫生学监测。 7、疫情防控期间，确保‘一人一诊室’，保持一米以上间距就诊。 8、预检分诊登记是否完善，有无流行病史，应做好“四必”。 1、有消毒隔离制度。 2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚。 3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放。 4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期时间。 5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌。

医院感染管理督导检查标准表格自查标准表格.doc

检查项目医院感染防控重点部门防控重点环节防控类别消毒灭菌效果和环境卫学监测治疗室换药室注射室处置室中医诊室安全注射新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：自查内容1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。

2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭是否。

3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌是否。

.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。

5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。

1、有消毒隔离制度是否。

2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚是否。

3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是否。

4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。

5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。

6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是否。

7、止血带应一人一用一消毒是否。

8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。

9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。

10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。

1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品是否。

2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换是否。

3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。

4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。

5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。

6、火罐做到一人一用一消毒是否。

7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。

8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。

医院感染督导检查记录表格

年月院内感染管理工作督查及整改记录项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室1.感染管理规章制度落实。

2、换药室2.医院感染监控小组履行职责。

3、预防接种室3.科室感染管理自查。

4、门诊室4.人员参加培训5、检验室环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确1、输液室标清。

2、换药室3.仪器设备干净、消毒。

3、预防接种室4.湿式打扫、环境齐整。

4、门诊室5.如期开窗，空气情新。

5、检验室6.动向消毒冲刷每年1-2 次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防： 1. 按规定要求防范（戴帽1、输液室子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围2、换药室裙等）。

3、预防接种室2. 诊疗不同样病人前后应洗手或手消4、门诊室毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室出手套后应洗手。

消毒隔断： 1. 严格消毒隔断制度。

1、输液室2.感染与非感染分室，特别感染采用2、换药室隔断，诊疗先非感染后感染。

3、预防接种室3.拟诊传生病据传染路子隔断。

4、门诊室4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5、检验室感生病例监测： 1. 发现感生病例，241、输液室小时内报告、登记。

2、换药室2.感染暴发马上报告并采用防控措3、预防接种室施，做好登记。

4、门诊室3.传生病报告率100%。

5、检验室抗菌药物管理： 1. 适用药指征。

1、输液室2.种类选择合理，用量、用法合适。

2、换药室3.结合用药有指征。

3、预防接种室4.围手术期用药方法正确。

4、门诊室5、检验室医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室保存、运送。

2、换药室2.包装物与容器吻合规定要求。

3、预防接种室3.交接登记内容完满、资料齐全。

4、门诊室5、检验室手卫生规范履行情况：1、输液室1、无菌操作前后洗手或手消毒2、换药室2、操作每个病人之间手卫生3、预防接种室3、熟悉七步洗手法4、门诊室4、熟悉手卫生相关感怀5、检验室督导人员：院长：。

基层医院感染管理督导检查表

基层医院感染管理督导检查表
1. 背景介绍
基层医院作为一线医疗机构，承担着很多患者的就医需求。

同时，由于它们的资源和管理相比于大型医院较为匮乏，因此面临着很多的感染管理问题。

为了确保基层医院感染管理工作的质量，需要建立完善的督导和监测机制。

因此，这里提供了一份基层医院感染管理督导检查表，以帮助医院管理者进行自我评估，及时发现和纠正感染管理过程中的问题。

2. 检查内容
2.1 感染管理制度
•是否建立了适当的感染管理制度？
•是否将感染控制和防止感染制度纳入日常管理？
2.2 医务人员健康管理
•是否进行了医务人员的健康管理？
•是否进行了医务人员的职业暴露和感染预防教育？
2.3 感染监测
•是否进行了有效的感染监测？
•是否建立和实施感染统计报告和预警制度？
2.4 个人防护
•是否为医护人员提供了必要的个人防护用具？
•是否定期对个人防护用具进行更换和消毒？
2.5 感染防控知识
•医务人员对感染防控知识的掌握情况如何？
•是否定期开展相关培训？
2.6 消毒灭菌
•消毒灭菌操作是否符合规范和标准？
•是否随时记录消毒操作以便追溯？
2.7 病房管理
•是否建立清洁、消毒、通风、隔离、病史调查等管理制度？
•是否定期检查和维护？
3.
通过本检查表，可以全面了解到基层医院感染管理工作中存在的问题，对于发现问题和整改都具有积极的作用，希望基层医院能够重视感染管理工作，不断完善自身管理，提高服务质量。

医院感染管理(评价)督导检查记录表

①是（）否（）
②独立（）挂靠（）无（） ③专职（）兼职（）无（）
④管理小组有（）无（）
①卫生院可不要求成立委员会，有院长分管。
2、年有工作计划、总结
查看计划、总结
计划：有（）无（）总结：有（）无（）
3、有医院感染管理专题会议（一月一次）
查看会议记录
专题会议记录（）次
4、历
病原学送检率（）%
抽查病历（）份，合格（）份
检率＞50%。
4、检验科定期向临床公布常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果,为合理使用抗感染药物提供依据。一季度一次
查看检验科资料
定期公布是（）否（）本年公布次数（）
5、药剂科负责向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息，一月一次。
5、紫外线灯照射强度监测每半年一次
查看记录
强度监测是（）否（）
6、灭菌合格率100%
查看资料
合格率（）%
五、重点部门医院感染管理
重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房（母婴同室）、产房、内窥镜室、导管室、消毒供应室、血透室、临床检验科
现场考核
见附件
根据具体情况确定检查科室
1、医院建立抗感染药物应用的管理制度和合理使用原则。医院感染部门必须参与抗感染药物应用管理、监督。
查看资料
管理制度有（）无（）使用原则有（）无（）
2、有合理使用抗感染药物的专家组，并负责全院的咨询、指导。
查看文件、资料
专家组有（）
开展工作有（）无（）
3、临床医师应掌握抗菌药物使用原则，提高病原学的送检率,依据细菌培养和药敏试验结果，合理先用抗感染药物。感染病人病原学送
符合规定是（）否（）标识明确是（）否（）

基层医疗机构专项督查检查表

3.5（4分）运送物品的车辆/器具符合要求；配有口罩、帽子、手套，防水围裙、专用鞋、护目镜或面罩等防护用品；缺一项扣1分，扣完为止。
4.产房/人流室（20分）
4.1（4分）人流室单独设立，面积大于20m²，进入更衣换鞋；一项不符合要求，扣2分，扣完为止。
4.2（4分）定期进行空气、物表消毒，有记录和监测，配备洗手设施；洗手池不应与预处理水池共用；一项不规范扣1分，扣完为止。
4.5（4分）胎盘处置去向明确，“感染性胎盘”由医院集中处置并记录；成型死婴、死胎按照殡葬管理要求规范处置。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
5.医疗废物管理（20分）
5.1（4分）建立医疗废物管理领导小组,有专人管理；建立符合医疗机构实际的医疗废物相关制度和流程；一项不符合要求扣1分。
5.2 （4分）医疗废物严格分类，使用专用容器和包装袋、利器盒盛装；收集后置于医疗废物暂存点，与医疗废物集中处置单位进行交接、登记，登记单至少保存3年。一项不符合要求扣2分。
2.2（4分）耐热、耐湿器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌，必须达到《医疗机构消毒技术规范》要求的处置方式，可重复使用器械、器具及物品（如湿化瓶、呼吸气囊、剪刀、镊子、干罐等、压脉带）的消毒或灭菌应遵循《医疗机构消毒技术规范》及说明书要求。一项不符合规范扣1分，扣完为止。
2.3（4分）使用中消毒剂应有配制时间或起止时间、配制人、配制浓度、浓度监测等；盛放皮肤消毒剂的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加；一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天；一项不规范扣1分，扣完为止。
1.1（4分）医院感染管理组织：100张床位以上应设置医院感染委员会和独立医院感染管理部门；100张床位以下，应当制定分管医院感染管理工作的部门及负责人；一项未设置扣4分。