工伤事故调查报告专用表格
工伤事故调查报告(标准模板)
所在单位：
原因分析
工伤事故调查报告
工号：
性别： 所在岗位：
所在部门：
所在课/班：
原因描述
责任人
主要原因： □ 违章操作 主要责任人： 次要责任人：
□ 设备故障
□ 安全意识
主要责任人签字：
次要责任人签字：
对策描述
□ 意外事故
□ 不可抗力执Biblioteka 人达成日期改善对策
对策执行人签字： 安全主管： 工伤事故调查小组会签： 副总经理：
执行状况
经理：
总经理： 对策追踪
效果评估
工伤事故 医疗费用 交通食宿费用 费用
工伤休假：
责任人处 罚
天 工伤费用合计： 责任人
工伤薪资
伤残补助
伤残就业补助
其他费用
元
□ 轻微工伤 □ 非轻微工伤
责任类别
经济提醒额度
其他善后 事宜
工伤认定： 人力资源专员：
工伤事故调查及处理报告表格(2023)
其他：
受伤性质：
口切断口骨折口外物弹伤口撞伤口割伤口砸伤
口其他补充：
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂
□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□脚踝□手掌
□其它补充:
治疗方式：□厂内急救/包扎□门诊□住院□手术□截肢 □死亡
□其他：
治疗地点：□厂内□医院（名称）：□其他：
2、此表格必须在事故当天两天内填写并提交；
3、如发生工伤治疗附上所有医院证明、病历、发票用药清单、出院小结、医院结算单到行政部。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错；□机器或工具的质量导致危险状况；
□机器或员工所处的位置导致危险状况；□完成该任务工作场所不够大；
□机器防护设备不到位；□工作场所防护设备不到位；
□没有书面或已知的工作程序；□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素；
□工作程序存在,但员工并不知道；□工作程序存在,但员工没有遵守；
工伤调查及处理报告
事故编号：填表日期：
伤者姓名
部门
班组班别
职位
入职时间
年龄
户籍
介绍人
受伤日期
受伤时间
治疗时间
发生地点
责任主管
责任班长
责任副班长
连带责任人
事故发生地监控核查情况：□有监控（数量：）□已下载保存□无监控：
受伤情况：
口非常严重，有生命危险，住院治疗。
口严重，无生命危险，需住院治疗。
口不严重，送医院治疗后，回厂休息。
安全管理小组处理意见：
安全主任：日期：
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备
□调整设备□增加防护或安全装置□厂房/场地管理
工伤事故调查处理报告表
事故调查处理报告单位：年月日事故调查处理报告书Rev:02事故登记表一、事故发生地点：厂分厂（车间）工段班组岗位二、事故发生时间：年月日班时分三、作业种类：四、起因物：五、事故类别：六、事故原因：其中直接原因：七、事故严重级别：八、伤亡人员情况：九、本次事故损失工作日总数：十、本次事故经济损失（元）：其中直接经济损失（元）：单位负责人签字：填表人签字：填表日期：下面是赠送的合同范本，不需要的可以编辑删除！！！！！！教育机构劳动合同范本为大家整理提供，希望对大家有一定帮助。
一、_________ 培训学校聘请_________ 籍_________ (外文姓名)_________ (中文姓名)先生/女士/小姐为_________ 语教师，双方本着友好合作精神，自愿签订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。
二、合同期自_________ 年_________ 月_________ 日起_________ 年_________ 月_________ 日止。
三、受聘方的工作任务(另附件1 )四、受聘方的薪金按小时计，全部以人民币支付。
五、社会保险和福利：1.聘方向受聘方提供意外保险。
(另附2 )2.每年聘方向受聘期满的教师提供一张_________ 至_________ 的来回机票(金额不超过人民币_________ 元整)或教师凭机票报销_________ 元人民币。
六、聘方的义务：1.向受聘方介绍中国有关法律、法规和聘方有关工作制度以及有关外国专家的管理规定。
2.对受聘方提供必要的工作条件。
3.对受聘方的工作进行指导、检查和评估。
4.按时支付受聘方的报酬。
七、受聘方的义务：1.遵守中国的法律、法规，不干预中国的内部事务。
2.遵守聘方的工作制度和有关外国专家的管理规定，接受聘方的工作安排、业务指导、检查和评估。
未经聘方同意，不得兼任与聘方无关的其他劳务。
3.按期完成工作任务，保证工作质量。
4.遵守中国的宗教政策，不从事与专家身份不符的活动。
工伤事故调查表
工伤事故调查表
姓名：年龄：性别：男身份证号：
部门：岗位：入职日期：年月日
正常工作：事故时从事工作：
事故时间：年月日时分事故地点：
就诊时间：目击者：
伤情：（相关项目前打“√”）
烧伤切伤烫伤刺破擦伤挫伤摩擦伤
挤压伤骨折撕裂伤电击职业病
受伤部位：
眼头颈部背部胸部腹部手臂手腕
手手指腿脚脚趾其它：
治疗方法：
厂内急救外送治疗其它：
事故发生时的工作任务：
操作机器：（机器名称）操作手工工具处理物料
维修或维护机器其它（描述）
直接导致员工受伤的设备或物体：
事故经过？（前因后果的阐述）
有无使用个人劳动保护措施：
无有（佩戴哪些劳保用品）正在从事的工作是否有标准操作规程？是否
员工是否按照标准操作规程进行？是否（描述）
危害分析：（人、机、料等）
防止再次发生的建议：
增加培训修改程序维修设备调整设备个人防护用品
增加防护或安全装置加强监督管理改进照明通风等设施
其它：
当班主管意见：签名：
部门主管意见：签名：
人事主管意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决定：同意工伤认定处理不同意签名：
注：1、本表为工伤假期必备表格，另需附上疾病诊断书、病历、发票原件、住院者提供出院证明等；
2、事故部门主管负责本表填写，并于三日内报送人力资源部。
工伤事故调查表
2、
填报人
签名：
部门主管：
伤人：
3、
日期析：
事 故 调 责任认定及 查 处理： 结 论
预防重复发 生的措施：
受伤情况
1. 轻伤
伤 情
(21.05个重工伤作
(105个工作
总经理： (副)总经
爱安德 电子（深
管理部部长: 4.损伤详 情:
安全主任: 5.处理建
议:
经办人: 所属部门经
爱安德 电子工(深伤事故调查表
姓名
工号 事故发 生时间
事故 类别
□物体打击 □高处坠落
性别 工种
□车辆伤害 □爆炸
出生年月
户籍 事故发 生地点
□机械伤害 □起重伤害 □中毒和窒息 □其它
进厂日期 填表日期
□触电 □灼烫
□火灾
工伤原因及经过：
所 属 部 改善对策： 门 填 写
部长:
现场人士签名: 1、
日期: 管理
部部长:
ADS-AQK005-B/02-
工伤安全事故调查表
工伤部位 现场目击证人 1、
右眼
2、
工伤程度 3、
1、皮外伤；2、骨伤；3、内伤；4、筋肉伤 工伤人员签字 班组长签字 主任签字 安全员签字
调查结论
…… ……通过王德红工伤事件的详细调查和分析，本人有责任，属于 自我安全防范意识不强造成工伤。
注：1、所有工伤将由工地通知安全员，安全员再调查；2、此表质检组留底，劳资部备案
工伤安全事故调查表
填表日期：2001年 6 月 15日 编号 工种 工伤日期
1705
吊装工 2001-6-14
姓名 班组 工伤时间
王德红 吴相楼 约11:00
工地 作业内容 工伤地点 栋 号
612
籍层
3层
部 空层 位
2001年6月14日上午约11:00左右，在160A#楼3层空层部位进行吊装立板作业，在 用电钻打空层水槽眼的过程中，洋灰溅到眼睛里，冲洗不掉，造成工伤。 工伤简要过程 ……根据医药报告显示，眼睛伤，假条2天。
工伤事故报告表
会
责任部门主管
签
责任人
报告人
改善对策
(责任部门填 写)
事故发生部门 人力资源部经
理 改善追踪与效 果确认(人力资
源部填写) 总经理
签核流程：报告人 → 事故发生部门 → 责任部门 → 责任人 → 人力资源部经理 → 总经理
SPK-P30-R01A
部门 伤者姓名 人员受伤情况 (厂医填写)
有限公司
员工工伤事故报告表
编号:
组别 性别
发生 地点
年龄
发生 日期
工号
发生 时间
进厂日 期
填表 日期
损失 工时
作业 名称Βιβλιοθήκη 伤害种类□ 轻微伤害 □ 轻伤
(厂务填写)
伤
□ 死亡
事故发生经过 (报告人填写)
□重 组长
原因分析及改 善建议
(事故发生部门 填写)
责任部门 (厂务课填写)
工伤事故调查报告表
工伤事故调查报告表工伤事故调查报告表一、基本信息：事故发生时间：年月日时分事故发生地点：具体地址事故调查人员：姓名、职务事故报告人：姓名、职务二、事故背景：本次事故发生前存在的安全隐患和经过整改情况：1. 列举存在的安全隐患：（1）隐患1的整改情况（2）隐患2的整改情况2. 整改时间：（1）隐患1的整改时间（2）隐患2的整改时间3. 整改情况：（1）隐患1的整改措施和结果（2）隐患2的整改措施和结果三、事故经过：1. 事故发生环境及当事人介绍（事故发生地点的环境特点、事故当事人的身份和工作职责）2. 事故发生过程（详细描述事故的发生经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）3. 事故后果（伤亡人数和伤亡情况）4. 停产（停工）及处理情况（对于事故发生之后的停产（停工）措施、处理情况进行描述）四、事故原因分析：1. 直接原因（导致事故发生的直接原因，列举几点）2. 根本原因（导致事故发生的深层次原因，列举几点）3. 对安全管理的问题和不足之处的分析及整改措施建议五、整改方案和措施：1. 针对事故原因分析中列举的问题和不足之处，提出整改措施建议，包括具体的整改方案、时间表和责任人。
2. 针对本次事故发生的具体情况，提出预防类似事故的措施建议，包括改善设备、完善安全流程等。
六、事故隐患的处理情况：1. 根据事故调查结果，对发现的其他安全隐患进行整改，并记录整改情况。
2. 根据事故调查结果，对涉事人员提出纠正和教育意见。
七、相关附件：1. 事故现场照片2. 相关证据材料八、意见和建议：1. 事故调查人员对事故原因和责任的认定以及整改方案的评估。
2. 其他调查人员对调查结果的意见和建议。
以上是我公司对某工伤事故的调查报告，希望能够全面了解事故的发生过程、原因和后果，并能提供有针对性的整改方案和措施，以预防类似事故再次发生。
工伤事故报告表最新版
二、伤害及治疗情况：
综合部：
六、纠正与预防措施改善追踪结案（人力资源部填写）：
1、改善完成状况：
□改善完成 □还未改善完成 □其它：
2、同仁伤害状况追踪：
□治愈 □治愈伤残 级 □其它：
人力资源部：
当 事 人
部门主管
部门经理 分管副总经理
综合管理部经理
常务副总
工伤事故报告表
三、伤害原因分析及改善对策（事故单位主管填写）：
填写人：
四、事故调查(由安全主管填写)
调查员：
部门
伤害者
工号
入职日期工作岗位本岗 Nhomakorabea工龄伤害时间
年月日时分
伤害地点
伤害等级
结案日期
一、伤害经过及状况说明
（当事人或部门主管填写）：
事故照片：
五、事故责任判定：
依工伤管理规定之工伤判定条款，该同仁确认为工作而造成伤害，拟判定为工伤。事故责任：当事人%责任，直属班长%责任，直属组长%责任，直属主管%责任，直属经理%责任。
工伤报告表格
工伤报告表格工伤报告表格-----------------------工伤发生日期：_________年______月______日工伤发生地点：______________________出事时工作职务：____________________工伤发生经过：详细叙述工伤发生时的情况和经过，包括公司名称、工作地点、工作职务以及发生工伤的具体地点、时间等详细信息。
如有附图或其他相关证据，请提供。
1. 工伤发生前您是否参加过相关培训，以及相关培训情况？答：是 / 否如是，请列举培训日期、内容以及培训机构。
2. 是否收到相关保护设备，对其使用情况的评估？答：是 / 否如是，请描述相关保护设备类型、领取日期、使用情况以及是否存在问题。
3. 工伤发生的具体原因是什么？答：根据您个人的观察和了解，请尽量详细地描述工伤发生的原因。
如人为操作失误、设备故障、地点环境等。
4. 您是否及时寻求医疗救助？答：是 / 否如是，请提供相关就诊记录，并注明就诊的医疗机构和日期。
5. 您是否及时上报工伤？是否有相关证明？答：是 / 否如是，请提供相关报告以及其他必要的证明，如工伤认定书等。
6. 您是否进行了工伤鉴定？答：是 / 否如是，请提供工伤鉴定书以及具体鉴定医疗机构和日期。
工伤处理情况：请您详细描述工伤发生后的处理情况，包括公司上报工伤的程序、资料提交情况，劳动监察部门是否介入，以及相关处理结果等。
工伤后续措施及赔偿情况：请详细描述工伤发生后公司采取的后续措施，如是否进行了安全改进、是否对工伤进行了赔偿等情况。
如有相关协议或证明文件，请提供。
备注：请提供您认为对工伤报告有必要补充的信息。
以上所写的内容真实准确，如有故意隐瞒或提供虚假信息，将承担相应的法律责任。
报告人签字：__________________日期：__________年______月______日。