病历书写基本规范解读
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写是医生在诊断、治疗和记录患者信息时的重要工作之一。
它不仅是医疗过程的主要依据，也是医疗质量的重要评估指标之一。
为了提高病历书写的规范性和可读性，以下是一些病历书写的基本规范：1. 标题：每一份病历都应具有明确的标题，表示该份病历的类型和内容，例如“门诊病历”、“急诊病历”、“住院病历”等。
2. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系方式。
患者的身份证号码等敏感信息不应出现在病历中。
3. 主诉：患者的主诉应该简明扼要地描述患者的症状和不适。
主诉的内容应当客观、真实，并指导医生进一步进行检查和诊治。
4. 现病史：记录患者当前就诊时的病情发展过程，包括病程长短、症状表现、治疗情况等。
对于既往病史和家族病史，应在病历中单独列明。
5. 查体与检查结果：详细记录医生进行的身体检查和各种辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。
应注意记录检查方法、结果和医生的诊断意见。
6. 诊断与治疗：根据患者的症状和检查结果，明确诊断并指导治疗方案。
确诊的疾病应注明疾病的名称和代码。
7. 治疗过程：详细记录每一次就诊和治疗的过程，包括给药途径、剂量、频次、使用时间等。
同时记录患者的治疗反应和不良反应。
8. 随访与复查：记录患者治疗后的随访情况和复查结果，包括症状变化、体征改善情况、辅助检查结果等。
9. 总结与建议：患者诊断和治疗结束后，应对疾病的病情演变、治疗效果和患者的康复情况进行总结，并给出相应的建议和指导。
10. 签名与日期：病历应由医生亲自签名，并注明签名日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写是医生诊治患者工作中必不可少的环节，严格遵守规范化的病历书写规范，不仅有助于提高医疗质量，还能为医生提供科学的医疗依据，进一步提高诊断和治疗的准确性。
因此，医生应重视病历书写的规范性和准确性，并不断提升自身的书写技巧和知识水平。
病历书写基本规范解读_培训课件
病历书写基本规范解读_培训课件一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规及医院实际，特制定本病历管理制度。
本制度旨在明确病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，为医务人员提供统一、规范的病历管理依据。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全、完整；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，确保数据安全、可追溯。
3. 病历保存要求：病历应按照患者就诊时间、住院时间等顺序进行分类、编号，确保病历的有序、规范保存。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审核批准后，方可进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，确保病历信息不被泄露。
5. 病历保管责任：各临床科室应指定专人负责本科室的病历保管工作，确保病历的完整性、安全性。
保管人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时处理。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交给相关科室或部门，确保病历的连续性。
7. 病历借阅：医务人员因工作需要借阅病历，需经科室负责人同意，并做好借阅记录。
借阅期间，应妥善保管病历，不得涂改、损坏或丢失。
三、病历书写1. 书写原则- 客观、真实、准确、完整、及时是病历书写的基本原则。
- 病历内容应反映患者的病情、诊疗过程及治疗效果。
- 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述。
2. 书写要求- 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
- 不得使用刮、粘、涂等方法更改病历内容，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名及日期。
- 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
病历书写规范
病历书写规范病历作为医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗事务的顺利进行至关重要。
合理、规范的病历书写不仅能提高医疗质量，还能减少医疗纠纷的风险。
本文将介绍病历书写的规范要求，帮助医生提高病历书写的质量。
一、基本信息1.患者信息对于每位患者，医生应该记录姓名、年龄、性别、职业、地址、联系方式等基本信息。
确保患者信息的准确性，以免给患者和医院带来不便。
2.病历编号每个病历应有唯一的编号，方便后续查询和管理。
二、病情描述1.主诉主诉是患者自己对疾病症状的描述，医生应准确记录患者主诉的内容和时间。
2.现病史现病史是对患者目前症状的详细描述，包括病程、病因、各项检查结果等。
3.既往史既往史包括过去已经发生的疾病、手术史、过敏史、用药史等，对医生了解患者病情和做出正确诊断至关重要。
4.家族史家族史记录患者直系亲属是否有遗传性疾病或其他重要疾病史。
5.个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟酗酒史等，对于一些疾病的发病和治疗有重要参考价值。
三、体格检查1.一般情况记录患者的一般情况，包括面色、精神状态、意识状态等。
2.生命体征记录患者的生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压等，对医生判断患者病情和选择治疗方案至关重要。
3.系统检查根据患者的主诉和临床表现，针对相应的系统进行详细检查，包括心肺、消化、神经系统等。
四、辅助检查1.实验室检查记录患者进行的实验室检查项目和结果，包括血常规、尿常规、血生化等。
2.影像学检查记录患者进行的各类影像学检查，如CT、MRI、X光等，包括检查目的、检查部位和结果。
五、诊断1.临床诊断根据患者的病史、体格检查和各项辅助检查结果，医生应对患者的疾病进行准确的诊断。
2.鉴别诊断如果存在多种可能性的诊断，医生需要列出鉴别诊断，并通过进一步检查和观察来确定最终诊断。
六、治疗计划1.药物治疗记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径等信息，并谨慎考虑患者的过敏史和用药禁忌，避免不良反应的发生。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
病历书写基本规范解读
既往史
询问患者过去是否有过类似病史、家族病 史等。
现病史
详细记录患者病情发展过程，包括症状、 体征、诊断和治疗等。
门(急)诊病历
患者基本信息
姓名、性别、年龄等。
就诊时间、科别
记录患者就诊时间、就诊科室。
主诉
记录患者就诊的主要原因和症状。
现病史
简要记录患者病情发展过程。
诊断
医师根据患者病情作出诊断，记录诊断结果。
《病历书写基本规范解读》
xx年xx月xx日
目录
• 病历书写的基本要求 • 病历书写的种类和内容 • 病历书写的时间要求 • 电子病历的书写要求 • 病历书写质量的评估与改进
01
病历书写的基本要求
客观、真实、准确
客观记录
病历应客观记录患者的病情变 化、诊疗过程和效果，避免主
观描述和判断。
真实可信
处方
医师开出处方，记录药品名称、剂量、用法等。
病程记录
病程变化记录
记录患者病情变化及原因、治 疗措施和效果等。
转入记录
记录患者从其他科室转入本病 房治疗的原因和过程。
首次病程记录
记录患者入院时的病情和诊断 依据。
转出记录
记录患者因病情需要转至其他 科室治疗的原因和过程。
手术记录
记录患者手术的名称、时间、 术式、术中情况等。
THANKS
感谢观看
首次病程记录中如 何正确记录患者病 史及体格检查情况 。
首次病程记录的内 容包括哪些方面。
入院记录
入院记录的书写要求和内容有哪些。 入院记录中如何正确记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
日常病程记录
日常病程记录的书写要求和内容有哪些。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环，它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。
以下是病历书写的基本规范：
1.病历的标题：应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号（或门诊号）等基本信息。
2.病历的日期和时间：在每个病历的开头，标明书写病历的日期和时间，以便于追溯
与统计。
3.病程记录：按照时间顺序，从患者就诊至出院（或结束住院）的整个过程进行记录。
应包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等）、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。
4.书写规范：病历需采用工整、规范的书写方式，使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达，尽量避免使用缩写和简写，确保病历的易读性。
5.患者隐私保护：在记录患者信息时，应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求，
不得泄露患者的个人隐私。
6.完整记录：病历中应包括必要的信息，避免遗漏或空白记录，以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。
7.签名和医师编号：每份病历应有医师的签名和医师编号，标明记录者的身份和责任，确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程，以保证医疗质
量和患者的权益。
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》（部分章节）解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。
国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
新《规范》自对2010年3月1日起施行。
此前的试行《规范》同时废止。
二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。
第六条：病历书写应当使用医学术语。
要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。
例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。
第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。
因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。
同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。
1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。
应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。
同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。
1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。
对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。
对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。
这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。
二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。
2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。
2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。
诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。
治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。
病历书写规范解读
2、主诉描述要准确，不能含糊其词。
3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果
代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康
检查时发现了异常，而此时患者确实无临床症状，也可以
用异常的检查结果作为主诉。如“发现转氨酶升高2天”。肿 瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为行第3次化疗入 院”等。
④辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次
疾病相关的主要检查和结果。应分类按时间顺序记录。其
他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外，还
要注明检查编号（尤其是病理报告）。按照卫生部相关文
件精神，实行辅助检查结果互认。
⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多
次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点是：主诉是指
达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病
人的疾病的发生、发展、演变的全过程。
准确
“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾
病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进
行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。另外，
对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、 手法准确到位。再对于疾病的诊断，也要求尽量准 确。
患者本次入院的主要症状或体征及持续时间；首先要对本
次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院 的现病史。对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的 要求同入院记录。（不能省而写成“见既往入院记录”）
⑥入院不是24小时就出院的，可以写“24小时内入出院 记录”。 ⑦入院不是24小时死亡的，可以写“24小时内入院死亡 记录”。 ⑧入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院时间延 长，病情逐渐明朗，诊断也明确；此时，可在病程记录中记 录修正诊断或补充诊断内容。患者出院时在病历首页的出院 诊断栏填写相应诊断并据实填写确诊时间即可。入院记录中 不再要求有“补充诊断”或“最后诊断”等。
病历书写基本规范详解
辅助检查
包括头颅CT、MRI等影像学检查， 记录检查结果及诊断意见。
诊断与治疗
根据症状、体征和辅助检查结果，给 出初步诊断，并记录治疗措施及效果 。
05
CATALOGUE
电子病历系统应用与优势
电子病历系统基本概念
电子病历定义
挑战
电子病历系统的推广和应用面临数据 安全、隐私保护、技术标准等方面的 挑战。
前景
随着信息技术的不断发展和医疗改革 的深入推进，电子病历系统将在医疗 领域发挥越来越重要的作用，实现病 历信息的全面数字化、智能化和共享 化。
06
CATALOGUE
法律法规对病历书写要求及责任追究
《医疗事故处理条例》相关规定
病历资料真实性和完整性
根据《医疗事故处理条例》，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 、医嘱单、检验报告等病历资料。这些资料必须真实、完整，不得有任何涂改或伪造。
患者知情权和同意权
医务人员在医疗活动中应当向患者或其家属充分告知病情、医疗措施、医疗风险等，并取 得其书面同意。这些告知和同意情况也应当在病历中详细记录。
电子病历（EMR）是指医疗机构使用信息技术对医疗过程进 行记录、存储和管理的病历资料，是数字化医疗的重要组成 部分。
电子病历系统组成
电子病历系统通常由病历录入、存储管理、查询检索、统计 分析等功能模块组成，实现病历信息的电子化、标准化和智 能化管理。
电子病历系统操作流程
病历录入
存储管理
医生通过电子病历系统录入患者的基本信 息、病史、诊断、治疗等医疗过程记录。
等消化系统症状。
体征记录
记录患者腹部压痛、反 跳痛、腹肌紧张等腹部 体征，以及肠鸣音等检
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写基本规范
病历书写基本规范医生、护士等医疗从业人员每日都要处理大量病历，良好的病历书写对于诊疗质量至关重要。
但是，由于病历书写没有统一的规范，使得病历的可读性和连续性受到影响，进而影响病人的诊疗效果。
因此，遵守病历书写基本规范是非常关键的。
一. 病历书写基本要素1. 病历基本要素病例采集的内容应当全面而精准。
首先应当包含病人的基本信息，例如姓名、性别、出生日期、住院时间、病情描述等等。
此外，还需要记录来访的主诉、现病史、既往史、家族史、生活史等重要信息。
2. 病历书写结构病历书写应当有章可循，以便医生、护士、其他医务人员及后续医疗从业人员进行有效的记录和了解病人的情况。
病历书写结构应当分为表头与记录正文。
表头应当包含病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、科室、住院号等。
记录正文应当按照时间梳理病人的病情及处理过程。
正文也应当包含病历写作日期、撰写人以及主治医生的签名。
3. 病历书写要求的内容与格式病历书写应当遵守纪录的要求。
病人的性别、年龄、诊断、治疗方法和临床病情都应当精细地写好。
病历记录的格式应当清晰、简明易懂。
应当使用易于理解的词语、缩写并在记录完结后进行再次检查，保证内容的可读性和连续性。
二. 病历书写基本规范1. 病历书写要注意书写规范病历书写在书写时应当注意规范。
书写应当使用医学常用的编写语言。
对于药品等名称应当使用规范的计量规范，并在书写时标注统一的方位。
2. 注意病人隐私保护为了保护病人的隐私，病例书写时应当仅涉及病人的医学信息。
私人信息应当予以隐藏或避免不必要的描写。
3. 病历记录应当保密为避免不必要的泄漏，医生、护士等医疗从业人员在书写时应当注意隐私，避免抄写病例的内容。
三. 病历书写的问题及对应解决方案1. 病历记录内容不完整、规范性不足一个常见的问题是病历记录内容不完整、规范性不足。
这使得病例难以理解、档案文件难以分类。
有些医生甚至没有记录下具体的治疗过程。
避免这些问题的方法是确保记录的完整性并遵循医学常用的编写语言。
病历书写基本规范解读
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过 敏史等。
书写入院记录的医师签名。
再次或多次入院记录，是指患者因同一种 疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写 的记录。要求及内容基本同入院记录。主 诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征) 及持续时间；现病史中要求首先对本次住 院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然 后再书写本次入院的现病史。
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小 时内入出院记录。内容包括患者姓名、性 别、年龄、职业、入院时间、出院时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签 名等。
病历书写基本规范解读
慈溪第七人民医院 温宁生
病历是指医务人员在整个医疗活动过程中 一份详实的书面记录. 记录的形式包括文字、 符号、图表、影像、切片等资料
病历书写：
门(急)诊病历 住院病历。
基本要求
问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理
病程记录
病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检 查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患 者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医 师或值班医师书写的第一次病程记录，应 当在患者入院8小时内完成。首次病程记录 的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据 及鉴别诊断)、诊疗计划等。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构对患者进行诊疗和护理时所产生的记录和资料，是医疗质量管理的重要组成部分。
为了确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量和安全性，制定病历书写基本规范及管理制度是非常必要的。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、主诉等基本信息。
同时，应标明医疗机构的名称、地址和联系方式。
2. 病历首页病历首页应包括患者的基本信息、主要诊断、入院情况、检查结果等。
同时，应标明医生姓名、职称、科室和日期。
3. 病程记录病程记录应按照时间顺序记录患者的病情变化、治疗措施、用药情况等。
每次记录应包括日期、时间、医生签名等。
4. 检查报告检查报告应准确记录患者的检查项目、结果、医生的解读和建议等。
同时，应标明检查日期、医生姓名和医疗机构的名称。
5. 医嘱单医嘱单应清晰、明确地记录医生对患者的治疗和护理要求。
包括用药、剂量、频次、途径等详细信息。
同时，应标明医生姓名、科室和日期。
6. 手术记录手术记录应详细记录手术的过程、操作者、麻醉方法、手术器械、术中出现的问题及处理等。
同时，应标明手术日期、手术者、麻醉者和手术室的名称。
7. 出院记录出院记录应包括患者在医院期间的诊断、治疗、护理情况、出院建议等。
同时，应标明医生姓名、科室和日期。
三、病历管理制度1. 病历质控医疗机构应建立病历质控制度，对病历的书写、审核、归档等环节进行监督和检查，确保病历的准确性和完整性。
2. 病历归档医疗机构应建立病历归档制度，确保病历能够长期保存并便于查阅。
病历应按照患者的住院号和时间顺序进行归档，同时要保证病历的保密性。
3. 病历查阅医疗机构应建立病历查阅制度，明确查阅人员的权限和程序。
只有经过授权的医务人员才能查阅病历，并且要有相应的记录。
4. 病历修订医疗机构应建立病历修订制度，对于已经书写的病历，如有错误或遗漏，应及时进行修订，并在修订部分注明修订日期、修订者和原因。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务，它直接关系到医疗质量和医院的声誉。
为了确保病历的准确性和规范性，医院需要制定一套科学的病历书写基本规范及管理制度。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度，以期提高病历书写的质量和效率。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
此外，还应标注患者的主要诊断和住院科室。
2. 病历主页病历主页是病历的第二页，主要包括主要诊断、入院情况、病程记录等内容。
主要诊断应准确、简明地描述患者的疾病名称和病情程度。
入院情况应详细描述患者的主诉、病史、体格检查结果等。
病程记录应按照时间顺序记录患者的治疗过程和病情变化。
3. 病历格式病历的格式应统一规范，包括字体、字号、行距等。
字体应选择常用的宋体或者楷体，字号普通为小四号，行距为1.5倍。
病历的标题、段落和表格应使用统一的格式。
4. 病历内容病历内容应准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。
包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。
每一项内容应按照时间顺序记录，避免遗漏或者重复。
5. 病历签名病历的每一页都应有医生的签名和日期。
签名应清晰可辨，日期应准确无误。
医生签名代表着对病历内容的认可和负责。
二、病历书写管理制度1. 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，包括病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等方面的知识。
培训内容可以通过讲座、研讨会、在线教育等形式进行。
2. 病历审核医院应设立病历审核岗位，负责对病历进行审核和评估。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确判断病历的合理性和准确性。
审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的纠正和指导。
3. 病历质量评估医院应定期进行病历质量评估，对医生的病历进行评分和排名。
评估结果可以作为医生绩效考核的重要依据。
同时，医院应对病历质量较差的医生进行个别指导和培训，以提高病历质量。
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第一节内科病历书写重点要求内科是各科的基础，而内科病历又是各科病历书写的基础。
内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业，病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。
一、消化内科病历书写的重点要求（一）病史1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。
（1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。
（2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。
（3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。
（4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。
便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。
（5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。
（6）便秘：起病方式，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。
有无服用引起便秘的药物史。
（7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。
（8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。
注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。
（9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感；伴随症状，如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。
（10）厌食和体重减轻：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重减轻的程度和速度；伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。
2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史，有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。
3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限，有无腐蚀剂损伤史等。
（二）体格检查1.皮肤、黏膜有无黄染，有无瘀斑、瘀点，有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。
2.腹部检查：为检查的重点。
（1）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。
（2）触诊：腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张），腹部压痛部位（局限性或弥漫性），有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颠及振水音；肝牌是否肿大、压痛、形状，表面有无结节，质地（软、中、硬），边缘（锐、饨）；胆囊大小、形态、压痛。
（3）即诊：肝浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音。
（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失），腹部有无振水音、血管杂音。
3.肛指检查：有无狭窄、包块或血迹等。
（三）辅助检查根据病情需要选择。
1.实验室检查：血、尿、粪常规检查，粪便潜血测定；肝功能、各型肝炎病毒血清标志物；腹水常规、生化、培养及细胞学检查；血、尿淀粉酶测定；免疫学检测，包括甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原（CEA)，免疫球蛋白等，幽门螺杆菌的检测。
2.放射学检查：腹部平片、胃肠钡餐造影，钡剂灌肠，小肠造影；门静脉造影；腹部CT 及MRI检查；胆囊造影等。
3.超声检查：肝、胆、胰、脾及腹腔超声检查等。
4.内镜检查：食管、胃十二指肠和结肠、直肠的内镜检查；腹腔镜检查；超声内镜及胶囊内镜等。
5.活组织检查和脱落细胞检查。
二、心血管内科病历书写的重点要求（一）病史1.现病史心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、发钳、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别。
（1）心悸：发生的诱因、发作持续时间、频率及程度，有无伴随症状（如发热、胸闷、下肢浮肿等），有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。
（2）胸痛：发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发因素及缓解方式、发病年龄及伴随症状、有无恶心、呕吐症状等。
（3）呼吸困难：发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血（或粉红色泡沫痰）等。
（4）水肿：初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、与体位变化及活动的关系，体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。
（5）昏厥：发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；晕厥发生的速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况；了解昏厥前是否伴有心悸，发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐，以往有无中枢神经系统疾病史（如脑缺血等）或心血管疾病史（如心瓣膜病或肥厚型心肌病等），既往有无相同发作史及家族史等。
（6）发绀：发病年龄与性别、发绀部位及特点、发病诱因及持续时间等。
出生时即有发绀或劳累后发绀，有无杵状指（趾）。
特殊治疗和检查情况也应详细记录，包括：①药物应用情况，如强心药、利尿药、抗心率失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等；②心血管手术（如瓣膜置换术等）及介人治疗（如经皮冠状动脉腔内成形术等）的情况；③做过的特殊检查如胸透或胸片、心电图（包括运动试验、24小时动态心电图）、电生理检查、超声心动图、心导管检查、心脏CT或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活检等。
2.既往史有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等病史。
3.个人婚育史、家族史有无烟、酒嗜好，父母是否为近亲结婚，家族中有无猝死者或类似疾病等。
（二）体格检查应进行全面系统的检查，不可只注意心血管方面的体征而忽视其他的相关表现。
1.有无发育不良、过高、四肢过长、蜘蛛痣等；有无二尖瓣面容；皮肤、黏膜有无淤点，有无皮下小结或环形红斑，有无唇、指（趾）发绀或杵状指（趾），有无巩膜黄染、突眼等：有无颈静脉怒张、颈静脉搏动，甲状腺有无肿大或杂音，颈部、锁骨上区有无血管杂音或震颤，颈部有无肿大淋巴结。
2.两肺有无湿啰音（特别是两肺下背部）或哮鸣音；腹部有无肝、脾肿大和压痛（特别是肝脏），有无腹水征，腹部有无血管杂音；脊柱有无畸形，有无下肢、腰骶部水肿；有无关节红肿、畸形；有无偏瘫（包括肢体瘫和面瘫）体征，有无病理反射征引出。
3.心脏及血管检查望诊：有无胸廓畸形，心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。
触诊：有否心尖或心前区（或胸骨）抬举样搏动感，心尖有否异常搏动；心尖搏动的位置、强度，有无震颤（部位、期限）或摩擦感。
叩诊：心脏浊音界的大小。
听诊：心率、心律，心音（包括强度、正常分裂、心底部第2心音固定分裂或逆分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律），杂音（部位、性质、时期、强度及传导方向）和心包摩擦音。
脉律及脉率，有无肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征，有无脉搏短细，有无水冲脉、交替脉、奇脉，有无脉搏缺如（桡动脉或足背动脉），有无动脉枪击音，测量血压（必要时测量下肢血压）。
（三）辅助检查按病情需要选择。
1.实验室检查：三大常规、血生化、心肌酶、微生物、免疫学检查。
2.心电图检查：包括运动试验、动态心电图。
3.胸部正、侧位X线片。
4.超声心动图、心功能测定。
5.其他检查：心脏电生理检查、心导管检查、食管调搏、心放射核素、心脏CT或MRI、心包活检等。
三、呼吸内科病历书写的重点要求（一）病史1.现病史对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展演变过程应重点详细地询问描述。
（1）咳嗽：咳嗽应询明时间、诱因、频率、性质（干咳或有痰）及持续时间与体位关系等。
（2）咳痰：痰的性质（浆液性、黏液性、黏液脓性、白色泡沫状、血性等）、量和气味。
（3）咯血：咯血的诱因、量、颜色与持续时间，伴随症状，既往咯血情况及有无窒息等。
应注意与呕血及口咽、鼻腔出血等相鉴别。
（4）胸痛：起病缓急，出现的时间、部位及性质，胸痛的发展及影响因素，特别注意有无心脏疾病、肺及胸膜疾病及胸部手术史。
（5）呼吸困难：起病缓急、可能诱因、出现的时间、发作特点及受限程度（如登楼、平地行走或静息时呼吸困难），缓解方法及是否伴有喘鸣及既往发作情况等。
（6）对具有诊断和鉴别诊断意义的全身症状。
如怀疑肺结核应询问有无发热、盗汗、乏力、纳差，局部腹痛、腹泻及血尿等症状。
（7）发病以来的诊治经过，应用抗生素的种类、具体剂量及疗效均应尽量详细具体。
化验检查的结果及演变、影像学材料及诊断意见应详细准确记录。
2.既难史详细询问呼吸系统疾患及其治疗史，应注意该病与目前疾患的关系。
如尚未治愈应在现病史中记述。
有无结核病史和卡介苗接种史，有无过敏性疾病（如过敏性鼻炎、尊麻疹）及可能引起哮喘的因素（包括食物、药物等过敏原）。
注意疾病史的治疗情况，如高血压及糖尿病的控制情况。
有无长期服药史，服药种类、剂量等。
3.个人史职业、工种及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，居住环境及有无吸烟史（包括每日吸烟量、吸烟年、戒烟情况及被动吸烟等）。
4.家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（二）体格检查1.患者神志状态，呼吸频率、深浅、类型及体位；有无皮下结节及红斑；颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。
2.胸部：应作为重点详细检查，肺部的阳性和重要的阴性体征均应逐项具体记明。
（1）胸壁检查：包括有无胸壁静脉曲张及血流方向、局部有无压痛。
两侧外形是否对称，肋间隙宽窄，有无桶状胸，有无隆起或凹陷或其他胸廓畸形（脊柱前、后、侧畸形）；注意呼吸活动时胸廓活动的情况。
（2）肺部检查：应注意上下、左右、前后的对比检查。
视诊：呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否对称，吸气性或呼气性呼吸困难。
触诊：语颤强弱，有无胸膜摩擦感，有无捻发感或握雪感。
叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、过清音或鼓音）与部位，肺下界等。
听诊：呼吸音性质、音调和强度，有无异常的气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，有无干、湿啰音，特别要写明啰音的部位、大小、性质，是否随深呼吸或咳嗽等动作而改变；有无胸膜摩擦音和语音传导改变。
3.与呼吸系统有关的全身检查结果应突出重点加以记录。
如呼吸困难者应记录神志状态，有无发绀、“三凹征”和鼻翼煽动等；肺心病患者应注意剑突下搏动、心界大小、心音及杂音情况；球结膜是否充血水肿，口唇有无发绀。