北京大学中医内科学19上消化道出血教案 PPT课件
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北京大学中医内科学课件上消化道出血教案
出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或 便后起立时）
出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，
血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血 容量，以保证重要器官灌注。
出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，
出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性
酸中毒----死亡
2019/10/22
中医内科学
成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化
物结合生成硫化铁—柏油样便 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
2019/10/22
中医内科学
失血性周围循环衰竭
与出血量与出血速度相关
循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心 排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗
2019/10/22
中医内科学
个人收集整理，仅供交流学习！
个人收集整理，仅供交流学习！
消化系统疾病急诊
第一节
上消化道出血
2019/10/22
中医内科学
上消化道出血的定义
指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、 空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的 出血。
一般指数小时内失血量超过1000ml或超 出循环血容量的30%以上，此时除呕血 和黑便外，并伴有血容量减少所引起的 急性周围循环衰竭。
！出血未止
大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受
损外，
可能！出血未止
治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力
渐恢复
出血已止
2019/10/22
中医内科学
溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗
H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁
胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、 兰索拉唑
出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，
血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血 容量，以保证重要器官灌注。
出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，
出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性
酸中毒----死亡
2019/10/22
中医内科学
成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化
物结合生成硫化铁—柏油样便 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
2019/10/22
中医内科学
失血性周围循环衰竭
与出血量与出血速度相关
循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心 排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗
2019/10/22
中医内科学
个人收集整理，仅供交流学习！
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消化系统疾病急诊
第一节
上消化道出血
2019/10/22
中医内科学
上消化道出血的定义
指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、 空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的 出血。
一般指数小时内失血量超过1000ml或超 出循环血容量的30%以上，此时除呕血 和黑便外，并伴有血容量减少所引起的 急性周围循环衰竭。
！出血未止
大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受
损外，
可能！出血未止
治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力
渐恢复
出血已止
2019/10/22
中医内科学
溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗
H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁
胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、 兰索拉唑
中医内科学19上消化道出血教案-38页精选文档
05.01.2020
中医内科学
24
实验室及其它检查
一般检查：
周围血象
大便潜血
血小板计数+出血时间+血管脆性
凝血酶原时间+凝血活酶时间
*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功
*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描
*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管
成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化
物结合生成硫化铁—柏油样便 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
05.01.2020
中医内科学
20
失血性周围循环衰竭
与出血量与出血速度相关
循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心 排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗
05.01.2020
中医内科学
18
上消化道出血的临床表现
常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热
*常见体征 *实验室及其它检查
05.01.2020
中医内科学
19
（1）呕血与黑便
呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变
肝内多发性脓肿
05.01.2胆020管粘膜溃疡侵蚀中血医内管科学
17
上消化道出血的中医病机
湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行 脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外 情志过极，火动于内，气逆于上 ----以上原因导致血不循经，血随胃气上
逆而成呕血，血下注肠道则成便血。
反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血 去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气 血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。
《上消化道出血》PPT课件
4、尿毒症 5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎
应激性溃疡
6、结缔组织病
7、抗凝剂过量等
第二十七页，共83页。
消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂
急性糜烂出血性胃炎 胃癌
第二十八页，共83页。
Clinical presentation
第二十九页，共83页。
一般为：恶心→呕血→黑粪
食管、胃出血：多为呕血和黑粪。
或原有肾脏病变→
第三十五页，共83页。
Diagnosis
第三十六页，共83页。
（一）上消化道出血诊断的确立
（二）出血量的估计
（三）出血是否停止的判断
（四）出血的病因诊断
第三十七页，共83页。
（1）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性
（4）Hb↓、RBC↓
第三十八页，共83页。
第五十二页，共83页。
Treatment
第五十三页，共83页。
第五十四页，共83页。
卧床休息
保持呼吸道通畅，
吸氧 活动性出血时暂禁食 严密监测：Bp、P、R、尿量、
神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。
第五十五页，共83页。
立即配血，快速输液，必要时紧急输血。
紧急输血指征：
（1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快
第四十页，共83页。
1、根据临床表现
粪便隐血（＋）
黑粪 呕血
全身症状 周围循环衰竭
出血量
出血量 胃内积血
出血量 出血量
>5~10ml/日 >50~100ml/日 >250~300ml/次
>400~500ml >1000ml
《上消化道出血》PPT课件
中心静脉压波动不稳 红细胞、血红蛋白与红细胞比容持续下降
精选课件ppt
16
出血程度的估计
出血量达10 ml时，粪便潜血试验可阳性 出血量达50-70 ml，即可出现黑便 出血量短期内超过250-300 ml，可导致呕血 出血量不超过400 ml者，多无明显症状 出血量超过500 ml，循环障碍表现
上消化道出血
精选课件ppt
1
消化道出血概述
上消化道出血
慢性隐性出血 慢性显形出血 急性大量出血
下消化道出血
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2
诊断和鉴别诊断
精选课件ppt
3
排除消化道以外的出血因素
排除来自呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血 排除进食引起的黑便
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4
判断上消化道还是下消化道出血
精选课件ppt
33
急性胃黏膜病变出血
经内科积极处理后出血仍不能控制或 反复大出血的应急性溃疡
精选课件ppt
34
胆道出血
在积极控制出血和感染之后，可 择期手术
精选课件ppt
35
消化道癌出血
消化道癌出血，一旦确诊后，只要 病情许可，应尽早手术治疗
精选课件ppt
36
[小结]
精选课件ppt
37
精选课件ppt
17
上消化道出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ程度的分级
分级
失血量
轻度 全身总血量10%-15% 失血量<500 ml
血压 基本正常
脉搏 正常
血红蛋白 无变化
症状 可有头昏
中度 全身总血量20% 失血量800-1000 ml
下降
100次/分 70-100 g/L 一时性头昏、口 渴、 心悸、少尿
精选课件ppt
16
出血程度的估计
出血量达10 ml时，粪便潜血试验可阳性 出血量达50-70 ml，即可出现黑便 出血量短期内超过250-300 ml，可导致呕血 出血量不超过400 ml者，多无明显症状 出血量超过500 ml，循环障碍表现
上消化道出血
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1
消化道出血概述
上消化道出血
慢性隐性出血 慢性显形出血 急性大量出血
下消化道出血
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2
诊断和鉴别诊断
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3
排除消化道以外的出血因素
排除来自呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血 排除进食引起的黑便
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4
判断上消化道还是下消化道出血
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33
急性胃黏膜病变出血
经内科积极处理后出血仍不能控制或 反复大出血的应急性溃疡
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34
胆道出血
在积极控制出血和感染之后，可 择期手术
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35
消化道癌出血
消化道癌出血，一旦确诊后，只要 病情许可，应尽早手术治疗
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36
[小结]
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37
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17
上消化道出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ程度的分级
分级
失血量
轻度 全身总血量10%-15% 失血量<500 ml
血压 基本正常
脉搏 正常
血红蛋白 无变化
症状 可有头昏
中度 全身总血量20% 失血量800-1000 ml
下降
100次/分 70-100 g/L 一时性头昏、口 渴、 心悸、少尿
内科学上消化道出血讲课课件
预防措施
避免过度劳累和情绪激动
饮食调整
保持充足的休息和良好的心态，避免过度 劳累和情绪激动，以降低上消化道出血的 风险。
合理安排饮食，避免过饥过饱，少食辛辣 刺激性食物，多食用富含维生素和纤维素 的食物，保持大便通畅。
戒烟限酒
定期检查
戒烟限酒，避免烟草和酒精对消化道黏膜 的刺激和损伤。
对于有上消化道疾病史或高危人群，应定 期进行胃镜等检查，以便早期发现和治疗 上消化道病变。
上消化道出血时，失血量超过机体血容量的10%时，可引起呕血、黑便等症状 ，严重时可导致失血性休克。
临床表现与诊断
临床表现
呕血、黑便、血便、失血性周围循环衰竭、氮质血症等。
诊断
根据临床表现和实验室检查（如血常规、血型、凝血功能、 肝功能等），结合胃镜、肠镜等检查结果，可明确诊断。
03
上消化道出血的治疗
，最终引发出血。
胆道出血
总结词
胆道出血是由于胆道系统内血管破裂引起的出血，通常表现为右上腹绞痛和血便。
详细描述
胆道出血的常见原因包括外伤、炎症、结石等。由于胆道系统的特殊解剖结构，胆道出血通常较为隐 蔽，不易被及时发现。胆道出血的症状包括右上腹绞痛、血便等，严重时可能导致失血性休克。
05
上消化道出血的预防与 护理
门脉高压性胃病出血
总结词
门脉高压性胃病出血是由于门脉高压导致胃黏膜静脉回流缓慢，胃黏膜下动-静脉交通 支开放，大量血液进入胃黏膜微循环，引起胃黏膜充血、水肿、糜烂和溃疡，最终导致
出血。
详细描述
门脉高压性胃病出血通常表现为呕血和黑便，出血量较大。该病多见于肝硬化门脉高压 患者，由于门脉压力增高，胃黏膜静脉回流受阻，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂和溃疡
《上消化道出血》PPT课件
4、尿毒症 5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎
应激性溃疡 6、结缔组织病
7、抗凝剂过量等
常见的出血病因：
消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌
二、临床表现
Clinical presentation
1、呕血与黑粪：特征性表现
一般为：恶心→呕血→黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。
食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎等
2、实验室检查
肝功能 血常规等
3、胃镜检查: 最常用和最可靠的方法
可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。
胃底溃疡出血
胃角溃疡出血
4、钡餐检查
现少用，基本被胃镜检查所替代。 仅用于：胃镜检查有禁忌
不愿胃镜检查者 疑病变在降段以下者。
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞持续增高。
（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿 量足够的情况下）。
（四）出血的病因诊断
1、病史、体征：初步诊断
慢性、周期性、节律性上腹痛
出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解
消化性溃疡
药物史 酗酒史 应急状态
急性胃粘膜损害
有肝病史，及肝病、门脉高压表现
５、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血， 且受出血前有无贫血的影响。
（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多、 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。
食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病
食管静脉曲张
胃底静脉曲张
上消化道出血PPT课件课件
阳性
或果酱样
● 上腹痛
● 腹痛、里急后重
● 肝脾肿大
● 腹部肿块
● 黄疸、发热
331
第31页，幻灯片共69页
呕血与咯血的鉴别要点
呕血
咯血
基本病因 消化性溃疡、肝硬 肺结核、支气管扩
化并静脉曲张
张、支气管肺癌、
、急性胃粘膜病变 二尖瓣狭窄等
失血方式 呕出
咯出
出血先兆 恶心、上腹部不适 咳嗽、咽痒、胸闷
225
第25页，幻灯片共69页
继续出血或再出血判断
l反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进
l循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转
又恶化
l血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下
降，网织红细胞计数持续增高 l补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或 再次增高 l休克症状无改善
26
第26页，幻灯片共69页
预后不良的危险因素
41
第41页，幻灯片共69页
输血
输入红细胞纠正贫血，提高携氧能力；输入血
浆增加血容量、补充凝血因子。
大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低 温、肺血管微栓塞等，因此应每输3000ml补充1克钙 剂,冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用
25－40μm过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生
的输血反应需得到及时处理。
• 凝血酶类制剂：
白眉蛇毒血凝酶(reptilase)：将前凝血酶激活为凝血 酶。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注和（或）肌 注1KU。 • 凝血酶：通常1000～2000U加入适量生理盐水口服 或经胃管灌注，2～4小时一次。
448
第48页，幻灯片共69页
四、内镜治疗
• 消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可自行
上消化道出血的课件完整版ppt课件
＊急性胃粘膜损伤：(Acute erosive and
hemorrhagic gastrititis)
急性出血性胃炎，应激性溃疡。
病因
＊门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂
(Esophagus vein varice)
肝前性、肝性、肝后性
＊上消化道肿瘤 (Tumor)
食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤
病因
§二者关系：
1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以
上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快——呕血黑粪
出血量小，速度慢——黑粪
临床表现
§呕血颜色
棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正 铁血红素。
鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用
§黑粪
柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。
* 肝肾功能严重衰竭者
* 反复发生肝性脑病者
* 肝外型门脉高压者
* 心功能不全者
* 严重凝血功能不全
TIPS疗效评价
• 止血率88~99%，难治性腹水控制 率70%以上。
• 肝内限制性分流，创伤小，切断 侧支循环。
存在问题
• 分流道狭窄、闭塞 • 肝性脑病 • 技术、经济
＊邻近器管疾病；
胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、
纵隔肿瘤破入食道。
＊全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组
织病。
＊血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病
＊其他：
食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、 Zollinger-Ellison综合症
三、临床表现：
1.呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现
hemorrhagic gastrititis)
急性出血性胃炎，应激性溃疡。
病因
＊门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂
(Esophagus vein varice)
肝前性、肝性、肝后性
＊上消化道肿瘤 (Tumor)
食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤
病因
§二者关系：
1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以
上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快——呕血黑粪
出血量小，速度慢——黑粪
临床表现
§呕血颜色
棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正 铁血红素。
鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用
§黑粪
柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。
* 肝肾功能严重衰竭者
* 反复发生肝性脑病者
* 肝外型门脉高压者
* 心功能不全者
* 严重凝血功能不全
TIPS疗效评价
• 止血率88~99%，难治性腹水控制 率70%以上。
• 肝内限制性分流，创伤小，切断 侧支循环。
存在问题
• 分流道狭窄、闭塞 • 肝性脑病 • 技术、经济
＊邻近器管疾病；
胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、
纵隔肿瘤破入食道。
＊全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组
织病。
＊血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病
＊其他：
食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、 Zollinger-Ellison综合症
三、临床表现：
1.呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现
上消化道出血ppt课件
临床表现
三、血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血
临床表现
三、血象变化 网织红（RC）出血后24小时升高，4-7天高达5-15%，以后渐降至正。 RC持续增高提示继续出血。 WBC出血后2-5小时升达10-20×109/ L，2-3d恢复正常
2.其他病因所致的出血（非曲张静脉） 抑制胃酸分泌（H2RA, PPI） 使胃内pH>6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）， pH<5凝血块迅速消化。 内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物 手术 介入栓塞治疗
治疗 二、积极补充血容量
紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）： 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快； 收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%)； Hb<70g/L或比容<25%
治疗 三、止血措施
1. 食道静脉破裂大出血的止血措施 药物： 血管加压素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。
临床表现
四、发热 24小时内出现低热、一般<38.5℃，持续3-5天降至正常。 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。
临床表现
五、氮质血症 肠性氮质血症—出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般<6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。 肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。 若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。
上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage
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