护理_记录单书写要求与内容
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。
〔一〕护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。
一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。
〔二〕护理记录单应有病人姓名、病区〔科室〕、住院病历号〔或病案号〕、床号、页码、记录日期和时间等一般工程。
时间记录首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时〔分〕。
〞〔三〕记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。
（1〕病人的客观病情：包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。
危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。
记录时间应当具体到分钟。
（2〕护理措施：是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关考前须知及健康教育主要内容等。
（3〕护理效果：是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反响及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。
〔 4〕住院病人不同时段的护理记录：①入院护理记录：是指病房护士对新入院病人的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两局部。
入院护理评估记录必须在班内完成。
a. 入院护理评估须记录在入院护理评估单上。
入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反响、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。
护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录，如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反响的表现。
对预计住院期短〔少于 5 天〕的轻病人，护士不必书写入院护理评估单，但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。
护理记录单书写要求及内容
中医护理常规技术操作规程中医护理文件书写规范—— 1.护理文件书写要求1.5 护理记录单书写要求及内容护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。
护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。
1.5.1 危重患者护理记录单危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应具体到分钟（危重护理记录单格式见附表5）。
1.5.1.1眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期（年-月-日）页码等项目。
1.5.1.2出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。
总结的出入量用红笔在文字下双线标识。
1.5.1.3生命体征记录时间应具体到分钟。
常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。
1.5.1.4病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。
手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。
1.5.1.5记录频次原则上随病情变化及时记录。
日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次。
1.5.2 一般患者护理记录单一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等（一般患者护理记录单见附表6）。
1.5.2.1眉栏同危重患者护理记录。
1.5.2.2记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。
1.5.2.3记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般患者3～5天记录1次，术后患者连续记录3天。
1.5.3 手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。
护理记录单书写内容
护理记录单书写内容护理记录单是医护人员在执行护理工作时，记录患者情况、护理措施及效果的一种重要文书。
以下是护理记录单的书写内容。
1. 患者基本信息护理记录单顶部应填写患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、主治医师等。
这些信息可以帮助医护人员快速了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加精准的护理服务。
2. 护理记录护理记录是护理记录单的核心部分，包括患者的生命体征、病情变化、护理措施及效果等。
护理记录应按时间顺序进行，如早、中、晚、夜四个时段，记录每个时段的情况。
护理记录应详细、准确地描述患者的病情，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、疼痛程度、饮食情况、排泄情况等。
3. 护理措施护理记录单应记录护理措施，包括药物治疗、护理操作、康复护理等。
护理措施应按时间和名称进行记录，并在记录单上签名。
护理措施的记录应准确、详细、规范，避免模糊不清或遗漏。
4. 护理效果护理记录单应记录护理效果，包括患者的病情变化、护理效果评估和护理建议等。
护理效果的记录应具体、客观、真实反映患者的病情变化和护理效果，为医生提供参考依据。
5. 注意事项护理记录单应记录护理过程中需要注意的事项，包括患者特殊情况、护理操作注意事项、药物不良反应等。
注意事项的记录应准确、完整、详细，为医生和其他护理人员提供参考依据。
6. 签名护理记录单应由执行护理工作的医护人员进行签名。
签名应包括签名人姓名、职务和签名时间。
签名是护理记录单的重要组成部分，可以反映护理人员的责任心和专业水平。
在书写护理记录单时，应注意以下几点：1. 书写规范，字迹工整，不得使用涂改液或修正液。
2. 记录内容应准确、完整、详细。
3. 记录时间应按照时间顺序进行，避免遗漏或重复。
4. 不得涉及患者隐私信息，如姓名、住址、电话等。
5. 护理记录应及时、准确、真实反映患者的病情和护理情况。
6. 护理记录单应妥善保管，不得随意丢弃或遗失。
护理记录单是医护人员执行护理工作的一种重要文书，书写内容应详细、准确、规范，反映患者的病情和护理情况，为医生提供参考依据，为患者提供更加精准的护理服务。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求1）思维模式以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理评估，确定护理问题，实施治疗护理措施，评价效果。
护理程序是一种系统的分析问题、解决问题的过程，以发现、预防和解决存在和潜在的健康问题。
护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载。
护理记录要体现护理程序的应用，记录评估的问题（患者的病情变化、心理反应等）、计划与实施（处理措施），以及效果评价（处理后的结果）。
护士执业和护理记录要符合法律法规。
要有证据意识，文字记录是重要的书证。
2）护理记录的主要内容主要内容包括患者的客观病情、实施的处理措施和效果评价。
①患者的客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家嘱的要求，其他重要检测数据。
如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不必加双引号。
②护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。
③效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。
3）如何确定书写何种记录单①一般患者护理记录单：指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
②危重患者护理记录单：指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。
③如何转换护理记录单：当危重患者病情稳定或医嘱更改护理级别后，在病情记录栏内注明更改的护理级别，注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况。
如需再次使用，可在上次记录后划一红线，继续记录。
同样，若一般患者护理记录单转危重护理记录单应在记录末注明转用“危重患者护理记录单”并签名。
如需再次使用，可在上次记录后划一红线，继续记录。
④记录单的形式：如表格式等各医院自行选择。
4）护理记录的书写频率①根据医嘱和病情决定记录频率。
②病情稳定的患者一般每周记录1-2次。
护理记录单书写要求总结
精选文档护理记录单书写要求总结1、一般要求：①页面洁净，字体工整，表述正确，语句通畅，要点突出，涂改切合要求，无错别字，签全名。
②记录客观、真切、正确、完好、使用医学术语，表现专科特色，切合护理惯例要求。
③危大病人要正确记录每一单位时间内的病情动向变化，时间详细到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处分举措和成效，以及特别检查、治疗，护理举措等。
④护理级别书写次数要求记录一级护理病人 1~2 记录一次二级护理病人 3~4 记录一次三级护理病人 5~6 录一次如遇病情变化或有特别检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征⑤初次护理记录应与当班达成，出院时有小结。
2、一般患者护理记录单，新住院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处理状况、护理级别、饮食。
3 、危大病人要正确记录每一单位时间内的病情动向变化，时间详细到分钟，记录内容包含：病人主诉、症状、体征、处分举措和成效，以及特别检查、治疗，护理举措等。
4、此外：特别检查（与疾病诊疗有直接帮助的）要记录，比如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××， CT 示××。
5、护理举措及成效评论：原则上是有护理举措就得有成效评论。
护理举措就是护士依照护理惯例要求，为病人采纳的有助于减少病人难过，帮助疾病恢复的一种有效的举措。
比如：（1 ）准时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。
（2 ）半坐卧位有益于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3 ）发绀后，呼吸衰竭、气胸；（4）头高位有益于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30 °。
（5）平卧位，合用于昏倒病人，头倾向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高 30~40 °等。
（7）发热病人物理降温均属于护理举措。
护理记录单书写模板
护理记录单书写模板
日期：__________ 时间：__________
1. 患者基本信息：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________
住院号：__________ 病历号：__________ 所在科室：
__________
2. 护理记录：
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温，记录体温变化体温正常，无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物，记录服药效果症状缓解，无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单，保持整洁病床整洁，患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食，记录饮食量饮食正常，无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项：
- 患者在尿量超过300ml时，进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况，特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔，保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时，提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议：
- 患者情绪稳定，与家属关系融洽
- 患者病情稳定，生命体征正常
- 建议患者配合康复护理，积极参与康复训练
5. 护理总结：
根据以上记录，患者在本次护理过程中，得到了专业细致的护理，疾病得到了有效控制。
护理团队将继续努力，提供优质的护理服务。
备注：若患者病情发生变化或需要特殊照顾，请及时通知负责医护人员。
在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。
以上是护理记录单的模板，根据实际需求进行填写。
希望本模板能够帮助您规范书写护理记录，并确保护理工作的准确性和连续性。
护理记录单书写内容及要求【范本模板】
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容:眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求：（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。
（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
(6）新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录.（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结.(9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单"；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名）。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：（1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
护理记录单书写范文
护理记录单书写范文
护理记录单不仅能够为患者提供全面、按时按照规范的护理，而且也能够为护理人员提供一个客观的衡量护理效果的指标。
护理记录单是护理人员科学有效地实施护理活动，了解病人状态，观察病情变化，记录护理活动，判断护理效果及护理质量的重要依据。
二、护理记录单的书写要求
1、记录内容应客观真实，记录的时间和日期要准确，应有足够的文字说明。
2、护理记录单的书写应有规范，句式正确，表达清楚，内容要求和病人的实际情况相一致，不能有缺少、曲解和曲解的地方。
3、每次护理记录单必须有日期，时间，记录人员签字等，以便对记录内容进行核查。
三、护理记录单的书写范文
（1）护理日期：2020年6月20日
护理时间：上午9点
护理人员：李护士
病人：张某某
护理记录：张某某护士进行正常护理，血压120/80mmHg，心率84次/分，呼吸14次/分，体温36.2℃，未见异常；宣教相关知识，并让病人及家属强调注意：及时服药、保持安静休息、每日进行适当的活动、注意饮食卫生。
（2）护理日期：2020年6月21日
护理时间：上午9点
护理人员：李护士
病人：张某某
护理记录：张某某护士进行正常护理，血压130/90mmHg，心率100次/分，呼吸18次/分，体温37.2℃；宣教相关知识，让病人和
家属遵医嘱，定期复查，及时服药，注意饮食卫生；护理人员及时记录体温、血压及心率等生理参数，并及时给予病人护理。
四、总结
护理记录的书写是护理工作的重要组成部分，是对护理工作质量、护理效果的评估和检查的重要依据。
正确书写护理记录单，不仅有利于科学有效地实施护理活动，而且也有助于全面有效地管理护理工作，保证护理质量。
护理记录的书写规范
护理记录的书写规范护理记录是医疗卫生机构中非常重要的一项工作，它是对患者病情和护理情况的真实记录，不仅是医护人员之间交流的重要依据，也是医疗质量评价的重要参考。
因此，护理记录的书写规范至关重要。
下面将从护理记录的书写内容、书写格式和书写注意事项三个方面来详细介绍护理记录的书写规范。
一、护理记录的书写内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保患者身份的准确性。
2. 入院情况：记录患者入院时的主要症状、体征、诊断结果等信息，为后续护理提供参考依据。
3. 护理措施：详细记录护理人员对患者的护理措施，包括给药、换药、饮食、生活护理等内容。
4. 观察记录：准确记录患者的生命体征、症状变化、药物反应等情况，及时发现问题并采取相应措施。
5. 护理效果评价：对护理措施的效果进行评价，包括患者病情的变化、护理效果的好坏等内容。
6. 出院情况：记录患者出院时的病情变化、医嘱内容等信息，为患者的出院提供参考依据。
二、护理记录的书写格式1. 书写清晰：护理记录应该书写清晰、字迹工整，避免出现潦草、模糊的情况，确保信息的准确传达。
2. 分段记录：按照时间顺序和内容要求，将护理记录分段书写，便于查阅和理解。
3. 使用规范词汇：在书写护理记录时应使用规范的医学术语和护理术语，避免使用口语化、简化的词汇。
4. 注明时间：每条护理记录都应注明记录的时间，确保信息的时效性和准确性。
5. 签名确认：每条护理记录都应有护士签名确认，确保记录的真实性和可靠性。
三、护理记录的书写注意事项1. 保护隐私：在书写护理记录时要保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人隐私信息。
2. 实事求是：护理记录应当客观、真实地反映患者的病情和护理情况，不得夸大或虚构。
3. 及时记录：护理记录应当及时进行，不得拖延或漏记，确保信息的完整性和连续性。
4. 注意规范性：护理记录应当符合医疗卫生机构的相关规范和标准，避免出现不规范的情况。
护理记录书写要求
涂等方法掩盖或去除原来的字迹.每页版面修改次数不超过三处,
否则由原来笔迹者及时重抄.
7.同类记录单页码排序.
8.对搬床的患者,须在护理记录单上注明搬床日期及时间.床号并
签名.
9.所有搬床的护理记录单应在换页后才开始更正新床号.
10.危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写.
1.首次护理记录内容包括:入院原因;入院诊断;入院时间;入院评估
护理记录书写要求及评分标准
检查 项目
一 、 体 温 单
分值
标准要求
检查方法
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑钢笔填写。
抽查5份病历，一处不
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，卷面整洁。
符合要求扣0.1分，涂
2.在体温单40-420C之间相应时间栏内用红钢笔纵行空一小格填 改扣0.2分
写入院、手术、分娩、转科（由转入的科室填写）、出院、临 书 写 床死亡、急诊手术入院等字样及其时间。破折号占一小格。
一 (生命体征.神志.营养状况.皮肤黏膜.活动形态.排泄情况);主要护
般 患
理措施.
者 2.住院期间观察记录内容包括:住院期间对病人客观存在的问题所
采取的护理措施以及处理后的效果;健康教育指导应写具体;一般
3
检查方法 记录与实际病人核对,不 相符扣1分
抽查5份护理记录单,其 中1份为危重记录,无危 重抽一级护理病人护理 记录,一处不符合要求扣 0.1分,涂改扣0.2分
按专科护理常规及医嘱处理.
⑤画错体温时应重画.
⑥高热采取降温措施,一般30分钟后测体温,用红圈表示,画在同一 有措施无记录一次扣1
时间纵格内,用红虚线(下降)或红实线(上升)与降温前的温度相连, 分
护理记录单书写要求和内容
护理记录单书写要求和内容护理记录单是医疗机构中记录患者护理过程和护理效果的重要文书。
为确保护理记录的准确性和规范性，以下是护理记录单的书写要求和内容。
书写要求1. 清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。
如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。
清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。
如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。
2. 准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。
要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。
准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。
要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。
3. 规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。
不得使用个人的私人缩写或符号。
规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。
不得使用个人的私人缩写或符号。
4. 时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。
在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。
时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。
在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。
内容要点护理记录单的内容应包括以下要点：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。
患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。
2. 护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。
护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。
3. 护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。
护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。
护理记录单书写规范
记录患者接受的治疗和护理措施，如药物治 疗、雾化吸入、心肺复苏等。
特殊情况记录要求
危重患者
对于危重患者，应随时记录患者 的生命体征和病情变化，以及采 取的抢救措施和治疗方案。
特殊检查与治疗
对于特殊检查和治疗，如手术、 介入治疗、放疗等，应详细记录 患者的病情、手术过程、治疗效 果等信息。
力和自信心。
定期评估效果
为确保康复训练效果，应定期对 患者进行评估，包括身体状况、
运动能力、生活质量等方面。
心理护理与沟通技巧
建立信任关系
为确保心理护理效果，应首先建立良好的信任关 系，尊重患者的感受和需求。
倾听与理解
在沟通过程中，应认真倾听患者的想法和感受， 理解其需求和困难。
提供支持和鼓励
为提高患者的自信心和积极性，应提供支持和鼓 励，帮助其克服困难和挑战。
为提高患者的参与度和兴趣，应采 用多样化的教育形式，如讲座、互 动讨论、演示等。
强调重点
在健康教育过程中，应突出重点， 强调患者的参与和自我管理能力的 提升。
康复训练指导与效果评估
制定康复计划
根据患者的病情和需求，制定个 性化的康复计划，包括训练内容
、强度、频率等。
逐步增加难度
在康复训练过程中，应逐步增加 训练难度，以提高患者的适应能
内容
包括患者病情、护理措施 、效果评价、医嘱执行情 况等
其他
根据需要可增加其他相关 内容，如患者心理状态、 健康宣教等
02
病情观察与记录
病情观察方法
视诊
通过观察患者的体态、神志、 表情等外部体征，了解患者的
精神状态和病情变化。
触诊
通过触摸患者的皮肤、脉搏、 呼吸等生理体征，感知患者的 体温、心率等变化。
护理记录单书写要求
护理记录书写要求
一、一级护理病人，二级护理病情发生变化的病人要书写护理记录。
二、护理记录内容客观、准确、完整，填写规范。
在每项记录字、行之间不得留有空格，书写过程中出现错字，在错字上划双线后再进行更正，不得使用粘、贴、刮、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、记录频次：
1、病情平稳病人常规4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录病情一次。
测量时间定在08：00、12：00、16：00、20：00、00：00。
2、病情危重病人，每2小时测量脉搏、呼吸、血压一次（有医嘱时按医嘱执行），体温4小时测量1次。
3、病人病情发生变化时，随时记录。
四、出入量统计：
1、入量：包括药物、输液、输血量，饮食、饮水量等。
2、出量：包括患者的排泄、呕吐、引流、痰量等。
3、医嘱要求“记录出入量”的病人，每日19：00时“小结12（07：00时——19：00时）小时出入量”，次日07:00时“总结24小时（07：00——次日07：00时）出入量”，并记录在体温单相应的栏内。
入院当日不足12、24小时的，出入量统计实据小时数（从入院到小结、总结时的小时数，如：小结8小时出入量、总结20小时出入量）。
4、无“记录出入量”的医嘱时，只小结12小时、总结24小时的输液量和尿量，并记录在体温单相应的栏内，单位为ml。
五、一级护理病人，体温单上每日至少记录血压一次。
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护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照PIO格式书写；3、因科室肿瘤晚期患者较多，5天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字。
7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录。
二、住院过程记录中特殊情况的书写说明1、每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。
如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。
2、时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。
引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。
3、手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。
术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。
术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。
如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。
手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。
安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。
4、手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；手术护理记录样例12.12 13:30患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。
麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/853mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。
尿管在位通畅，尿液清亮。
患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。
5、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC：。
Hb:.. 医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
三、需要明确的问题1、病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。
如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。
例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。
护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
2、连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。
体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。
有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。
3、护理措施记录（1）护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等（2）执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施（3）合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等（4）护理措施：指已实施的护理措施。
从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑。
（5）帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（6）效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。
应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（7）健康教育记录对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；（8）请假的记录病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。
例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。
此记录会误认为护士已同意病人外出。
这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。
应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（9）医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。
如1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。
如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。
也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
（10）突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（11）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
部分参考内容如下：腹腔穿刺患者今日由主管医生行腹腔穿刺置管引流术，过程顺利，患者暂无不适主诉，已向患者宣教其注意事项，1 引流液首次量不超过2000毫升，2 引流袋不可提高于穿刺点，以防逆行感染。
3 每日晨更换引流袋，4 保持腹腔穿刺引流管的固定通畅，避免因牵拉管腔造成脱出，如不慎拔出，立即按压通知医务人员。
患者表示理解并愿意配合。
发热患者于12:00测体温38.2，遵医嘱给予冰袋物理降温，效果差，于12:45遵医嘱给予柴胡注射液2毫升肌注，同时给予冰袋物理降温，嘱患者多饮水，避免受凉，保持衣物干燥，于13:30测体温37.6，请下班继续观察体温变化。
骨髓穿刺术患者今日由主管医生行骨髓穿刺术，过程顺利，患者暂无不适主诉，穿刺处敷料干燥，固定，无渗血，嘱患者穿刺后平卧30分钟，三天内不能淋浴，以免局部感染。
患者表示理解并愿意配合。
介入术后患者今日于12；00由介入室安返病房，术区敷料包扎完好，无渗血，渗液，测体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmhg,足背动脉搏动良好，遵医嘱给予穿刺点砂袋加压6小时并嘱患者术肢制动24小时，交待患者术后进清淡，易消化饮食：如米稀饭，菜粥等。
现患者未诉恶心，无呕吐。
请各班注意观察患者体温变化及胃肠道反应。
新入患者于16；00步入病区，首测体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmhg,主诉：淋巴瘤。
医嘱：二级护理，普食，完善相关检查，给予入院宣教：1，介绍病区环境。
2，介绍主管医生，责任护士，护士长，科主任。
3，明日空腹抽血化验。
患者表示理解。
患者精神及一般情况好。
多西他赛患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。
今日遵医嘱行多西他赛60毫克方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，并给予心电监测，氧气装置备用，测血压，110/70mmhg,化疗药物输注过程顺利，暂无不适主诉，血压维持在100--120/60--85mmhg之间，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项。
1 化疗药物可引起可逆性脱发。
2 骨髓抑制。
3 心脏毒性。
4 肾毒性。
5 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。
已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。
顺铂+替加氟患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。
今日遵医嘱行顺铂1g d1天+替加氟1g d1-4天方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。
2 骨髓抑制。
3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。
给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。