中西医结合治疗住院病历
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
中西医病历书写范文
中西医病历书写范文# 中西医结合病历。
一、基本信息。
姓名：王小宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
住址：阳光小区3栋502室。
联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
头痛、头晕伴颈部酸痛1周，加重2天。
三、现病史。
患者是个程序员，每天对着电脑的时间那可老长了。
大概从1周前开始，就觉得脑袋不太舒服，像有个小锤子在里面时不时敲两下，晕乎乎的，脖子也跟着凑热闹，酸痛得很。
本来想着可能是最近项目赶得紧，累着了，休息休息就好了。
可是呢，这两天情况变得更糟糕了，头痛就像有人在脑袋里开派对，头晕得走路都有点像喝了二两酒似的，脖子也好像被人扭了一把，稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。
这才意识到问题可能有点严重，赶紧来咱们医院看看。
这期间也没受过啥外伤，睡眠也不好，因为脑袋疼嘛，翻来覆去的，感觉像烙饼一样，一晚上能醒好几回。
饮食也没什么胃口，就像嘴巴和胃商量好了似的，对啥食物都提不起兴趣，看啥都像代码里的乱码，不想吃。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是水喝少了，毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就过去了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些，都和他不沾边。
不过因为工作原因，颈椎一直不太好，时不时就会觉得脖子僵硬，但是之前都没像这次这么严重过。
也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都能接受。
预防接种史都是按国家规定来的，妥妥的。
五、中医望、闻、问、切。
1. 望诊。
面色有点萎黄，就像秋天里有点枯黄的树叶，没什么光泽。
眼睛也有点无神，感觉像是熬了好几个通宵的人。
舌苔比较厚腻，就像刚下过雨的泥地，白白的，中间还稍微有点黄，看着就不太清爽。
2. 闻诊。
说话声音有点低沉，没什么力气，感觉像个电量不足的机器人。
身上也没有什么特殊的气味，就是嘴里稍微有点口气，可能是最近消化不太好。
3. 问诊。
除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外，还感觉身体有点发冷，但是量体温又没有发烧。
中西医结合住院病历模板
中西医结合住院病历模板一般项目:姓名，职业，性别，工作单位，年龄，住址，婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名民族，联系电话发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。
主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。
主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。
主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史:起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
1.2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。
3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。
4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。
6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。
7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
中医描述:纳寐可，二便尚调等。
既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。
月经史:LMP 生育史:足-早-流-存家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。
望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
中西医结合病历
中西医结合病历
症状：主诉一周来双侧颈部疼痛，近两日加剧，伴有轻微咳嗽，口干，头晕，乏力，食欲不振
中医诊断：颈项痹
治疗方案：
西医方面：
1、进行颈椎X光检查，以排除椎间盘突出等病变。
2、根据检查结果，给予痛风、抗炎类药物治疗，以减轻症状。
3、定期进行物理治疗，像热敷、按摩等，以减轻症状。
4、针对口干，乏力，食欲不振，给予营养补充。
中医方面：
1、根据病症，给予中药调理，以减轻症状，如：桂枝、白芍等。
2、促进血液循环，炎症性反应，给予拔罐、推拿等辩证治疗。
3、根据患者体质，采用心服、肝服、肾服、阳服等调剂方案，以促进恢复。
4、给予定期针灸治疗，促进自身免疫力，减轻症状。
病程记录：
1、患者于xx月xx日入院，进行检查，诊断疑似颈项痹，初步拟定西药，中药治疗方案。
2、xx月xx日患者病情好转，给予拔罐、推拿疗法，并开始针灸治疗。
3、xx月xx日患者病情明显好转，症状减轻，停止针灸治疗，
开始服用中药，以补充营养。
4、xx月xx日患者感觉恢复很大，准备出院，出院时处方仍给予中药维持治疗，并出具定期复诊指引。
中西医结合住院病历书写范文
中西医结合住院病历书写范文# 中西医结合住院病历。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：出租车司机。
入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉。
反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
大夫啊，我这胃啊，就像被人时不时地拧一下，疼了都有1年喽。
本来还能忍忍，可这最近1周啊，就像那小鬼在里面敲锣打鼓似的，疼得更厉害了。
二、现病史。
# （一）发病情况。
1年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈阵发性，疼痛程度较轻，未予重视。
这就像有个小蚂蚁在胃里轻轻咬了一口，隔三岔五来这么一下，当时就想可能是吃饭没吃对，过会儿就好了，所以就没当回事儿。
1周前，因出车时饮食不规律，吃了些凉的食物，又喝了点冷饮后，胃脘部疼痛加重。
那感觉就像突然被人重重地捶了一拳，而且是一直疼，再也不是以前那种小打小闹了。
疼痛呈持续性，伴有胀满不适，就像胃里被塞了个气球，胀得难受。
# （二）病情演变。
自行服用“胃药”（具体不详）后，症状未见明显缓解。
这药啊，就像石沉大海，一点作用都没有，我这胃还是疼得不行，没办法就只能来医院了。
发病以来，无恶心、呕吐，无黑便、便血，无发热、寒战。
就光这胃的毛病，其他好像还没连累到。
# （三）诊治经过。
在社区诊所就诊，医生给予“奥美拉唑肠溶胶囊”口服，每次20mg，每日1次，但疼痛无明显减轻。
这药吃了就跟没吃一样，我的胃还是在那“嗷嗷叫”疼呢。
三、既往史。
平素身体状况一般。
有“慢性胃炎”病史5年，这老毛病就像个尾巴似的，时不时就出来捣个乱。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
打小到现在，除了这胃的问题，其他地方还算争气，没给我找太多麻烦。
四、个人史。
出生并居住于本地，生活环境无特殊污染。
吸烟史20年，平均每天20支，烟就像我的老伙伴，一天不抽就难受，不过现在看来，这老伙伴可能也害了我的胃。
偶尔饮酒，每次饮白酒约100 200ml。
中西医结合住院急诊病历
中西医结合住院急诊病历【原创版】目录1.概述2.中西医结合住院急诊病历的特点3.中西医结合住院急诊病历的重要性4.如何编写中西医结合住院急诊病历5.结论正文1.概述中西医结合住院急诊病历是指在急诊科或住院部，运用中西医结合的方法对患者进行诊断和治疗的过程中，所记录的患者病历。
这种病历既要遵循现代医学的规范，又要充分体现中西医结合的特点，具有很高的临床应用价值。
2.中西医结合住院急诊病历的特点（1）综合性：中西医结合住院急诊病历需要同时记录患者的西医诊断、治疗和检查结果，以及中医诊断、治疗和证候特点，具有很强的综合性。
（2）动态性：在患者治疗过程中，病历需要不断更新，以反映患者病情的变化和中西医治疗的效果。
（3）针对性：针对患者的具体病情，病历需要详细记录中西医结合的诊断和治疗方案，以指导临床实践。
3.中西医结合住院急诊病历的重要性（1）提高诊断和治疗质量：通过记录详细的中西医结合病历，可以提高诊断的准确性和治疗的有效性，降低误诊率和漏诊率。
（2）便于交流和合作：中西医结合住院急诊病历可以方便中西医医生之间的交流和合作，共同为患者提供更好的医疗服务。
（3）促进中西医结合学科发展：通过编写中西医结合住院急诊病历，可以为中西医结合学科的发展提供丰富的临床资料和经验。
4.如何编写中西医结合住院急诊病历（1）明确诊断：在编写病历时，首先要明确患者的西医诊断和中医诊断，以便为患者提供有针对性的治疗方案。
（2）详细记录治疗过程：在病历中要详细记录患者的治疗过程，包括使用的药物、治疗方法和疗效等，以便评估治疗效果。
（3）关注病情变化：在患者治疗过程中，要及时更新病历，记录患者的病情变化，以便调整治疗方案。
（4）严谨的语言和规范的格式：在编写病历时，要使用严谨的语言，遵循规范的格式，确保病历的准确性和可读性。
5.结论中西医结合住院急诊病历是中西医结合学科发展的重要组成部分，具有很高的临床应用价值。
中西医结合住院病历慢阻肺医嘱范文30份
中西医结合住院病历慢阻肺医嘱范文30份病历：慢阻肺患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁过敏史：无主诉：持续咳嗽、呼吸困难现病史：患者于半年前出现持续咳嗽、咳痰，伴有呼吸困难的症状，逐渐加重。
并时常出现气促、胸闷。
近两个月来，患者因此频繁夜间咳嗽而睡眠不好。
加重后，出现活动耐力下降，行走时呼吸困难。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：患者无烟草、酒精等不良生活习惯。
家族史：患者的父亲死于肺癌，其他家族成员无呼吸系统疾病。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温36.6℃，脉搏每分钟88次，呼吸每分钟20次，血压140/90mmHg。
呼吸道可闻及干湿性啰音，呼气相延长（呼气流量（PEF）为280L/min），气管可听到哮鸣音。
心、肝、脾、肾无明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，红细胞计数正常。
胸片：两肺见慢性支气管炎表现，右肺见多发炎性病灶。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病治疗意见：1.妥善安置：提供良好的治疗环境，要求患者保持心情愉快，积极配合治疗。
2.保持呼吸道通畅：定期进行气道湿化治疗，如雾化吸入药物，有条件时可以进行气道引流。
3.控制感染：给予广谱抗生素治疗来预防或治疗感染。
4.氧气治疗：使用氧气进行吸氧治疗，以维持血氧饱和度在90%以上。
5.发作性症状的缓解：使用支气管扩张剂进行吸入治疗，如沙丁胺醇等，以缓解气促、呼吸困难等症状。
6.正确用药：根据病情合理选用激素、抗感染药物等，并根据需要调整用药剂量。
同时注意药物的不良反应及相互作用。
7.进行康复训练：根据患者的具体情况，制定合理的康复训练方案，如进行肺功能锻炼和呼吸锻炼，提高体力活动耐受性。
8.营养支持：给予高蛋白、高热量、易消化等营养支持，以增强患者身体抵抗力。
9.心理疏导：对患者进行心理疏导，帮助其调整心态，树立战胜疾病的信心。
随访与预后：1.患者需在医生指导下进行长期治疗，并定期到医院复查，根据病情调整治疗方案。
中西医结合住院病历格式
江西中医学院附属医院入院记录科别：床号：住院号：一般项目：缺一项扣1分，扣完为止。
（5分）姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：年月日民族：记录日期：年月日婚况：发病节气：住址：病史陈述者：工作单位：可靠程度：主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
（10分）现病史：按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，并结合中医问诊记录目前情况。
包括以下内容：（30分）1、发病情况。
发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
（2分）2、主要症状特点及其发展变化情况。
（10分）3、伴随症状。
（5分）4、结合中医问诊，记录目前情况。
（2分）5、诊疗经过。
如果入院前经过了诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。
（2分）6、睡眠和饮食等一般情况的变化。
（5分）7、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
（2分）8、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。
（2分）既往史：记录患者既往健康和疾病状况。
包括以下内容：（10分）1、既往一般健康状况。
（1分）2、疾病史。
重点记录重要的过去病史。
传染病、地方病、职业病及其他疾病按时间顺序记录诊断、治疗情况。
（4分）3、预防接种史、手术外伤史和输血史等。
（2分）4、过敏史。
记录致敏药物、食物等名称及其表现。
（1分）其他情况：（2分）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史等（凡与本次发病有关的内容应全部记录）。
月经史记录格式：月经初潮年龄每次行经天数月经周期天数末次月经时间或闭经年龄 体 格 检 查（25分）体温（T ） 脉搏（P ） 呼吸（R ） 血压（BP ）一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语气、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈项，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管等），腹部（肝、胆、脾、肾、膀胱等），直肠肛门及外生殖器（根据病情需要记录），脊柱，四肢，神经系统等。
中西医结合病历书写模板范文
中西医结合病历书写模板范文病历书写模板——中西医结合患者信息：姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：入院日期/就诊日期：主诉：患者主诉xxxx（详细描述患者的症状、不适感等）现病史：患者xxxx（详细描述患者病情的发展过程，包括病程时间、症状变化等）既往史：1. xxxx（详细描述患者以往的疾病史，包括手术史、慢性病史等）2. xxxx3. xxxx个人史：1. 过敏史：患者对xxx（详细描述患者对特定药物、食物、环境等的过敏情况）家族史：患者家族中是否有与其患病相关的疾病，如高血压、糖尿病等。
体格检查：1. 一般情况：患者外貌及神志如何，有无明显不适。
2. 体温：患者的体温，是否发热。
3. 皮肤检查：皮肤颜色、红斑、糜烂、水肿、瘀斑等情况。
4. 淋巴结：触诊患者淋巴结是否肿大。
5. 心肺听诊：观察心肺听诊的结果，包括心率、心音、呼吸音等。
6. 腹部检查：触诊患者腹部的情况，包括有无压痛、肝脾是否肿大等。
7. 其他检查项目：根据患者的症状，可选择相应的检查项目。
辅助检查：1. 实验室检查：包括血常规、生化指标、病原学检查等。
2. 影像学检查：如X射线、CT、MRI等。
3. 病理检查：如组织活检、细胞学检查等。
西医诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果作出西医诊断。
中医四诊（望、闻、问、切）：1. 望诊：包括面色、舌质、舌苔、脉象等。
2. 闻诊：闻患者呼吸是否有特殊气味等。
3. 问诊：询问患者病情、症状等。
4. 切诊：根据患者经络、腧穴等处的触诊结果。
中医辨证（证候分析）：根据中医四诊的结果，分析患者的病情，判断辨证。
中医诊断：根据中医辨证和患者的症状，作出中医诊断。
治疗方案：中西医结合治疗方案，包括西医药物治疗、中医草药方剂治疗、针灸治疗等。
预后评估：根据患者的病情和治疗方案，对预后进行评估。
随访计划：包括术后随访、药物调整、康复训练等计划。
备注：在此处可以记录医生对病情的评价、治疗的效果等。
腰椎管狭窄症中西医结合病历
入院记录姓名：****(((***职业：退休性别：女性入院时间：2014年02月28日11:00 时年龄：69岁记录时间：2014年02月28日11:00 时民族：汉族发病节气：雨水婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：河北唐山主诉：腰痛30余年加重伴双下肢麻木20天。
现病史：患者缘于1976年因工伤导致腰椎管狭窄，腰3、4间盘膨出。
后腰痛时作，患者曾于AAAA医院进行输液及药物治疗，效果不明显。
入院前20天无明显诱因出现腰痛加重，休息室减轻活动时加重，疼痛呈放射状，伴双下肢麻木。
患者为求正规中西治疗前来我院。
遂由门诊以“腰椎管狭窄症、颈椎病”收入骨科住院治疗。
现症见：腰痛，双下肢麻木、无力。
心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。
患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐欠安，小便间歇性失禁。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，无外伤史，无输血史。
否认过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。
否认毒物，传染病接触史无吸烟及饮酒史。
否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史：已婚，育有一子，配偶及孩子均体健。
家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望闻切诊：精神清，神智清爽，言语流利，舌红少津，脉弦细而数。
体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养良好，体型中等，精神良好，正常面容，色泽红润。
查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。
颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
中医中西医结合一站病历汇总
一，感冒，咳嗽，哮证，喘证，肺痨。
1—10页病案分析1、李某，男，20岁，学生。
初诊：昨天下午因受凉于今晨7点左右突发高热，伴头痛，微恶寒（感冒急性上呼吸道感染），鼻塞，流浊涕，咽痛。
T39.1℃，P 96次／分，R20次／分，BP120／70mmHg，神清，精神差，面红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗，心率96次／分，律齐，无杂音。
舌红（风热证银翘散加减），苔薄黄，脉浮数。
血常规：WBC11.4×109／L，N80%；胸片示：双肺纹理增粗。
标准答案：住院病历姓名：李某性别：男年龄：20 民族：汉婚况：未婚职业：学生主诉：高热，伴头痛一天。
现病史：昨天下午因受凉于今晨7点左右突发高热，伴头痛，微恶寒，鼻塞，流浊涕，咽痛。
既往史：否认有肝炎，结核等传染病及其他疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。
个人史：出生并长期生活于本市，居住环境良好。
生活无不良嗜好。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
婚育史：未婚。
家族史：父母健在，否认家族性，遗传性疾病史。
体格检查：T：39.1℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：l20／80mmHg。
整体状况：精神差，面红，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，应答切题。
舌红，苔薄黄，脉浮数。
皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染，出血点、结节，瘀斑。
全身浅表淋巴结无肿大。
头面部：头颅无畸形，头发无脱落，头皮无结节。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。
眼，耳，未见异常。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾肋下未触及，胆囊无压痛，肠鸣音正常，肾区无叩击痛。
二阴及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。
神经系统：肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
中西医结合住院病历模板
中西医结合住院病历模板姓名：_________ 年龄：___岁性别：______ 病情编号：___________就诊时间：________________ 住院科室：_________________ 住院号：________________主诉：患者因____________（主诉症状），持续_____________（持续时间）前来就诊。
现病史：患者于_____________（发病时间）出现______________（症状），开始表现为_______________（详细描述症状），伴随_______________（伴随症状）。
之后病情逐渐____________（加重/缓解），并出现了______________（其他症状）。
患者在发病后曾自行尝试使用______________（药物/疗法），但效果不佳。
既往史：1. _______________（相关疾病或手术史）。
2. _______________（过敏史）。
个人史：患者平时饮食规律，作息时间良好。
无过度饮酒、抽烟等不良生活习惯。
体力活动适中。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神可，面色苍白/潮红/黄染等。
生命体征：体温_______℃，脉搏_______次/分，呼吸_______次/分，血压_______ mmHg。
皮肤：_____________（皮肤表现，如湿疹、糜烂等）。
头颈：_____________（头颈部情况，如淋巴结肿大等）。
胸部：_____________（肺部听诊、心脏听诊情况，如啰音、心律失常等）。
腹部：_____________（腹部触诊情况，如包块、压痛等）。
四肢：_____________（四肢血管情况，如浅表静脉曲张等）。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：_______（检查结果及参考值）。
- 生化指标：_______（检查结果及参考值）。
- 其他：_______（如病毒学检查、血气分析等）。
中西医结合住院病历模板范文
中西医结合住院病历模板范文英文回答：Integrated Chinese and Western Medicine Inpatient Medical Record Template.Personal Information.Name:Age:Gender:Date of Admission:Date of Discharge:Ward:Bed Number:Medical History.Past Medical History:Current Medications:Allergies:Physical Examination.General Examination:Vital Signs:Respiratory Examination:Cardiovascular Examination: Abdominal Examination:Neurological Examination: Laboratory Tests.Blood Tests:Imaging Studies:Other Tests:Diagnosis.Western Medicine Diagnosis: Chinese Medicine Diagnosis: Treatment Plan.Western Medicine Treatment: Chinese Medicine Treatment:Progress Notes.Date:Time:Progress:Changes in Treatment: Discharge Summary.Date of Discharge:Discharge Diagnosis:Treatment Received:Follow-up Instructions: Consent for Treatment.I have read and understood the above medical record template.I consent to the treatment plan outlined above.Signature:Date:中文回答：中西医结合住院病历模板范文。
中西医结合病历范例
入院记录
姓名：性别：
年龄：民族：
职业：婚姻状况：
出生地：入院时间：
病史陈述者：记录时间：
发病节气：家庭住址：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查
T：P：R：BP：
望、闻、切诊
舌象：
脉象：
辅助检查：
确诊诊断：初步诊断：
中医诊断：中医诊断：
西医诊断：西医诊断：经治医生：经治医生：上级医生：上级医生：
首次病程记录
姓名：性别：年龄：主因：
病例特点：
拟诊讨论
（一）初步诊断
中医
西医
（二）诊断依据
中医辨病辩证依据：
西医诊断依据
（三）鉴别诊断
中医鉴别诊断：（至少两个）
西医鉴别诊断：（至少两个）
诊疗计划：
经治医生：。
中西医结合病历模板
姓名：冯会文出生地：内蒙古省杭锦后旗市性别：男现住址：内蒙古省杭锦后旗市年龄：35岁工作单位：杭锦后旗第四中学婚姻：已婚入院时间：2011年11月18日11时30分民族：汉族记录时间：2011年11月19日08时30分职业：发病节气：教师春分病史陈述者：冯会文与患者关系：患者本人主诉：反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。
现病史：患者于1997年3月，无明显原因出现双下肢紫癜，伴关节痛、腹痛、便血，到当地县医院检查（具体化验不详），诊为“过敏性紫癜”，给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服，住院18天，紫癜消退后出院。
出院一周后，患者再次出现双下肢紫癜，到当地中医院血液科，查尿蛋白3+，潜血3+，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予激素及对症治疗（具体用药不详），病情缓解后出院。
后间断口服中药汤剂治疗，尿蛋白1+，潜血-。
1997年9月，患者就诊于内蒙古附属医院肾内科，查血肌酐高（具体数值不详），以“肾功能不全（代偿期）”为诊，住院20余天，出院时紫癜消退，查血肌酐正常。
后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药，至1997年12月至1998年10月，尿检持续正常。
1998年11月，患者再次出现双下肢紫癜，并逐渐波及周身，伴腹痛，便血，当地医院查尿蛋白2+，给予中药汤剂及对症治疗，病情缓解出院。
患者出院后尿蛋白1+，潜血阴性，伴小便泡沫增多。
2011年3月12日当地医院查尿常规：蛋白+-，潜血2+，伴腰酸乏力，纳食欠佳。
在当地应用中药治疗，患者尿检异常仍存，为求治疗，今就诊我院，病程中无尿频、尿急、尿痛，无发热及口腔溃疡，无脱发、畏光、面部红斑。
现症：反复双下肢紫癜，现精神一般，纳眠尚可、腰酸乏力，口干咽干，手足心热，舌质红，苔薄，脉沉细。
既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、外伤、输血史，对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于当地，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，个人无特殊嗜好，否认有毒物质接触史。
中西医结合治疗住院病历
病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：住院病历姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
中医(中西医结合)病历书写范文
中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分R 20次/分bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
中西医结合医院住院病历书写基本规范及格式要求
中西医结合医院住院病历书写基本规范及格式要求目录一、住院病历书写基本规范及格式要求 (1)第一节住院病历目录填写格式及要求 (1)第二节中医住院病案首页部分项目填写说明 (4)第三节入院记录书写规范及要求 (17)第四节 24小时内入出院（死亡）记录格式及要求 (22)第五节病程记录书写格式及要求 (24)第六节出院记录格式及要求 (41)第七节；电了病历录入基本要求 (42)二、护理文书书写规范及格式要求 (45)护理文书书写质量要求 (45)一、住院病历书写基本规范及格式要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
5．病历中未出现的项目栏中划“-”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病历目录中西医结合医院住院病历目录姓名: 科别: 住院号:三、出院病案目录中西医结合医院出院病案目录姓名: 科别: 出院日期: 住院号:第二节中医住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（二）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
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病案书写（60 分钟）
张XX,女，36岁，工人,2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2 周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2 天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T : 38.4 C, R: 18次/分，P: 96次/分，BP:
120/75 mmHg 。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp ，红细胞++/Hp ，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7 X 109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml 。
参考答案：住院病历
姓名：张XX 性别：女
年龄：36 岁民族：汉族
婚况：已婚职业：工人
入院时间：2002 年9 月8 日病史采集时间：2002 年9 月8 日
主述：尿频尿急尿痛2 周，加重2 天伴腰痛发热
现病史：2 周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2 天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1 子，10 岁。
流产1 次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：
T：38.4C R：18 次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg
整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96 次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
神经系统：未见异常。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp ，红细胞++/Hp ，白细胞管型+/Lp 。
血常规示白细胞12.7 X 109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌
落>105/ml。
辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不
利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短
数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
西医诊断依据：
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
2 •体征：体温达38.4 C。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
3.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp ,红细胞++/Hp ,白细胞管型+/Hp。
血常规示白细胞12.7 X 109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌
落>105/ml。
4 .女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
入院诊断：
中医诊断：淋证一热淋
西医诊断：急性肾盂肾炎
治则：清热利湿通淋
方药：八正散加减：
萹蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g山栀10g柴胡10g黄苓10g生草5g 水煎服
签名：
内科住院病历
姓名湖XX 性别:男病案号：29321
年龄:45岁婚况：已婚职业：工人
出生地：北京民族：汉国籍：中国
家庭住址：XX区XX街2号邮政编码：100700
入院时间:1989年3月21日15时30分
病史采集时间：1989年3月21日16时
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
发病节气：春分后1天
问诊：
主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，
微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。
次日
病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而
黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到X院急诊。
查体温39C，诊为“上感”，予“感冒冲
剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者
所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转“暗红色”，来我院急诊。
急查T38 C, WBC2.8 X 1010/L , N97% , L3% , 胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年
患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。
喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
体格检查：
T38 C P92 次/分R26 次/分BP17.3/12kPa
神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂音。
右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规：RBC450 万/mm3(4.5 X 1012/L) Hb14g% WBC2.98 X 1010/L , N97% , L3%
尿常规：正常
大便常规：正常
胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
西医诊断依据：
1•急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。
2•右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。
3.WBC2.98 X 1010, N97% , L3%，胸片示：右中肺大片阴影。
入院诊断：
西医诊断：大叶性肺炎，右中肺
治则：
1.5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。
2•肌肉注射青霉素80万单位，每日3次。
护理：
宜保暖、避风寒、忌生冷。
密切注意呼吸、汗出、脉搏、面色之变化。
实习医师签全名：x XX
住院医师签全名：X X X。