病历示范
痔疮门诊病历模板范文
痔疮门诊病历模板范文一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]二、就诊日期[具体年月日]三、主诉患者一扭一扭地走进诊室，满脸痛苦地说：“大夫啊，我那屁股啊，就像着了火一样，疼得我坐立不安，而且还老觉得有个东西在那儿堵着，就像肛门里塞了个小辣椒似的，这种情况已经有[X]天了。
”四、现病史患者自述，最开始的时候只是偶尔觉得肛门有点痒痒的，就像有只小蚂蚁在那儿爬来爬去，没太当回事儿。
可是过了几天，就开始有点疼了，尤其是在大便的时候，那简直就是一种“酷刑”，感觉就像在拉玻璃碴子一样。
每次上完厕所，都得小心翼翼地擦，稍微用点力就疼得直冒汗。
这几天，肛门那里还肿起来了，肿得像个小核桃似的。
患者说自己都不敢正常走路了，只能迈着小碎步，活像个刚学走路的小企鹅。
患者还提到，自己平时的生活习惯不太好，经常在马桶上一坐就是半小时，刷手机刷得不亦乐乎，而且还特别爱吃辣的，什么火锅、麻辣烫，那是三天两头就得来一顿，就像上瘾了似的。
五、既往史患者既往身体还算可以，就是有点小毛病。
之前得过一次便秘，那时候也是折腾了好一阵子才好。
没有什么重大疾病史，也没有做过什么手术，就是偶尔感冒发烧，吃点药就扛过去了。
六、家族史家族里没有痔疮的遗传病史，不过患者的爸爸有高血压，妈妈有点糖尿病，但是这些和他现在的痔疮应该没什么直接关系，患者自己也这么觉得，还打趣说：“我这痔疮可不能怪我爸妈，纯粹是我自己作出来的。
”七、体格检查1. 视诊让患者趴在检查床上，撅起屁股，一眼就看到肛门周围有明显的红肿，就像一个愤怒的小火山口，周围的皮肤还有点发亮，好像随时都会喷发一样。
在肛门边缘，可以看到一个小肉球，大约有花生米大小，颜色有点暗红色，就像一个偷偷冒头的小怪兽。
2. 指诊在指诊之前，我告诉患者可能会有点不舒服，让他放松。
可是我刚一伸进去手指，患者就像被踩了尾巴的猫一样，“嗷”的一嗓子，差点把屋顶掀翻。
不过我还是仔细地检查了一下，发现直肠黏膜有点松弛，在齿状线附近能摸到一些柔软的肿物，没有明显的硬块，初步判断没有恶变的迹象。
【精品】烧伤外科病历示范
【精品】烧伤外科病历示范姓名：张三性别：男年龄：32岁住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXX主诉：皮肤被烫伤现病史：患者于某日下午在家中做饭，不慎将开水溅到右手臂和腿部，感觉疼痛难忍，马上前往医院就诊。
拍片示右手臂和腿部Ⅱ度烧伤，局部水泡，伤面面积约为手掌大小，伤口未见出血。
患者口服阿莫西林颗粒治疗，伤口清洁敷药。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等严重慢性疾病，无过敏史。
家族史：患者父母均无类似病史。
个人史：患者平日较为节俭，生活习惯规律，从事室内销售工作，工作较为稳定。
体格检查：患者面色稍苍白，神志清楚，口唇微干，呼吸平稳。
体温：37.2℃；脉搏：70次/分；呼吸：16次/分；血压：120/70mmHg。
右手臂和腿部有水泡，疼痛明显。
诊断：右手臂和腿部Ⅱ度烧伤。
治疗：患者住院治疗，对伤口进行清洁处理，涂抹软膏，进行局部的物理和抗感染治疗。
同时按照医生的建议进行口服药物和营养保健强身，避免感染以及控制炎症反应，加速癒合。
预后：本次烧伤虽然对患者身体造成了一定的损伤，但是经过及时的处理，预后良好。
需要注意伤口的清洁和消毒，避免感染，注重饮食和营养，注意伤口的护理和调理，遵照医嘱进行后续的治疗和恢复，逐渐减轻疼痛感和水肿，尽快回归正常生活和工作状态。
复查：患者复诊时，伤口面积逐渐缩小，水泡逐渐消失，疼痛感明显减轻，恢复进展良好。
在医生的指导下，继续进行局部的清洁和护理，以及口服药物和营养保健，适度增加运动量，积极配合治疗康复。
经过几周的恢复治疗，患者成功康复出院，恢复到正常生活和工作状态。
门诊病历示范(使用的模板)
依替米星
用法：静脉点滴 一日一次
葡萄糖 250ml
奥美拉唑 80mg
用法：静脉点滴 一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构： 宏村卫生院
科别： 内科
就诊时间： 2016 年 5 月 25 日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
今日患者无腹泻，呕吐。
体格检查：体温℃，脉搏77/min，呼吸19/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
医疗机构： 宏村卫生院
科别： 内科
就诊时间：2016 年 5 月 22 日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
现病史：2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。
处理： 葡萄糖 250ml诊断： 急性胃肠炎
依替米星
用法：静脉点滴 一日一次
葡萄糖 250ml
奥美拉唑 80mg
用法：静脉点滴 一日一次
医师签名（盖章）：
处理： 葡萄糖 250ml诊断： 急性胃肠炎
依替米星
用法：静脉点滴 一日一次
葡萄糖 250ml
奥美拉唑 80mg
用法：静脉点滴 一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构： 宏村卫生院
科别： 内科
就诊时间： 2016 年 5 月 23 日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
查体：体温℃，脉搏78/min，呼吸18/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
新建孝义市中医院住院病历书写示范
孝义市中医院住院病历书写示范1.〔急诊观察记录示例〕急诊观察记录科别：急诊内科2002年10月29日9时30分姓名：王××性别：男年龄：20岁职业：工人婚况：未婚地址：××××××联系人：张××电话：83336120 主诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。
无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。
即来我院急诊就诊。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。
无发现药物过敏史。
体格检查：体温（T）36.9℃P 96次/分R 18次/分BP 100/72mmHg急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。
全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。
睑结膜不苍白，口唇不发绀。
心肺无异常。
腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。
未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：血常规（10月28日）：RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。
大便常规（10月28日）；黑色糊便，白细胞2～3/HP，红细胞+/HP，大便隐血试验.诊断：中医诊断：血证便血胃中积热西医诊断：上消化道出血处理：1.中医论治①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：生大黄10g 黄连10g 黄苓10g 地榆炭10g茜草根10g 槐角10g 田七末3g 薄公英30g乌贼骨10g 紫珠草10g 甘草5g 3剂每日1剂，水煎服。
②中药成药：云南白药4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。
2.西医治疗①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。
②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。
③5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加西米替丁注射液600mg静脉滴注，60滴/分，1次/日，共3次。
病历模板参考示范本
病历模板参考示范本基本信息：姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄]岁主诉：[患者主诉]现病史：[详细描述患者现病情况，包括症状、持续时间等]既往史：1. 个人史：[描述患者个人史，如吸烟、饮酒、饮食、生活习惯等]2. 家族史：[描述患者家族史，如有无遗传病史等]3. 过敏史：[描述患者对药物、食物、环境等是否有过敏反应]体格检查：一般情况：[描述患者一般情况，包括意识状态、体重、卧床状态等]头部及颈部：[描述患者头部及颈部的检查结果，如头颅外观、颈部活动度等]胸部：[描述患者胸部的检查结果，如心脏听诊、肺部听诊等]腹部：[描述患者腹部的检查结果，如腹部触诊、包块等]四肢及关节：[描述患者四肢及关节的检查结果，如是否存在肢体活动受限等]其他系统：[描述患者其他系统的检查结果，如神经系统、泌尿系统等]辅助检查：1. 实验室检查：a) 血常规：[描述患者血常规检查结果]b) 生化指标：[描述患者生化指标检查结果]c) 其他检查：[描述患者其他相关实验室检查结果]2. 影像学检查：[描述患者影像学检查结果，如X光、CT、核磁共振等]3. 病理检查：[描述患者病理检查结果]初步诊断：[根据患者病史、体格检查、辅助检查等结果，初步给出诊断]治疗方案：1. 药物治疗：[具体说明给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等]2. 非药物治疗：[具体说明给予患者的非药物治疗方案，如手术、物理治疗等]3. 护理措施：[具体说明给予患者的护理措施，如休息、饮食等]预后评估：[根据患者目前情况，对预后进行评估]随访计划：[根据患者病情，给出相应的随访计划，包括随访时间、内容等]备注：[其他需要备注的事项，如患者特殊情况、医生观察等]以上为病历模板参考示范本，具体内容根据患者实际情况进行填写。
在实际使用中，医生应该根据患者就诊目的、病情严重程度等综合因素确定是否需要添加或修改部分内容。
病历记录应准确、详细，以便医生进行诊断和治疗决策。
临床医生示范病历
市第一医院入院记录首页科别：呼吸内科病室：217床号：4住院号：******姓名：林××籍贯：XX性别：男职业：退休干部年龄：64岁病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠民族：汉入院日期： XX年 XX月XX日XX:00时婚姻：已婚采取病史日期： XX年 XX月XX日XX:05时地址：XX市XX新村*#*** 记录日期： XX年 XX月XX日XX:30时工作单位：XX市**厂过敏史：未发现主诉:咳嗽、咳痰伴间断发热3周，右侧胸痛10天。
现在症：缘于入院前3周始无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性咳，与体位变动及昼夜变化无关，痰呈泡沫样，黄白间，量约20余口/天，尚易咳出，伴畏冷、发热，自测体温最高达39℃，无胸闷，气促，无胸痛、无心悸，无咳脓臭痰、咯血，无夜间不能平卧及阵发性呼吸困难。
就诊于当地医院，予“抗炎退热”治疗（具体不详）后体温可降至正常，但咳嗽、咳痰无好转。
10天前始无明显诱因出现右侧胸痛，呈持续性闷痛，深呼吸时加剧，与体位变动无关，无向他处放射，1周前在当地医院查胸片示：右肺下叶炎症，继续予输液抗炎治疗（具体不详）后症状仍无明显改善。
近4天来又出现反复发热，体温波动于37-39℃之间，1天前复查肺CT仍示右肺下叶炎症，为进一步诊治，今求诊我院，门诊拟“右下肺炎，待除肺结核”收入院。
发病以来食欲欠佳，睡眠欠佳，二便正常，体重减轻约1公斤。
既往史：2年前曾因“双侧白内障”住我院手术治疗，术后视力恢复良好。
否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒、菌痢”等传染性疾病史，否认“肺、脑、肾”重要脏器疾病史，否认外伤史、否认输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血，无午后低热、夜间盗汗，无胸痛，气喘等病史。
循环系统：无心悸、气促，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛，无晕厥，无咳粉红色泡沫样痰，无心前区疼痛，无水肿、高血压，无动脉硬化、风湿病史。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
病历模板参考示范本设计编写
病历模板参考示范本设计编写一、患者信息患者姓名：性别：年龄：联系电话：住址：二、主诉患者主诉：病情持续时间：症状加重情况：相关影响：曾就诊情况：治疗效果：三、既往病史1. 个人史a) 过敏史：c) 疫苗接种史：2. 家族史a) 遗传性疾病：b) 常见疾病：四、体格检查1. 一般状况：a) 意识：清醒/嗜睡/昏迷b) 体温：℃c) 脉搏：次/分钟d) 呼吸：次/分钟e) 血压：mmHgf) 体重：kgg) 身高：cm2. 皮肤状况：a) 皮肤黏膜：b) 色素沉着：d) 疮疖分布：3. 头部检查：a) 头颅外形：b) 头颈部包块：c) 头颅叩诊：d) 头颅压痛：e) 视力/眼底：f) 听力：4. 颈部检查：a) 颈部淋巴结：b) 甲状腺肿大：5. 胸部检查：a) 胸廓形态：b) 呼吸音：c) 心尖搏动：d) 杂音：a) 腹壁外形：b) 腹部包块：c) 腹部肝脾触诊：d) 腹部压痛：e) 腹部回声：7. 四肢检查：a) 关节活动度：b) 全身肢体性状：c) 淋巴结触诊：五、辅助检查1. 实验室检查：a) 血常规：b) 尿常规：c) 血生化：d) 微生物培养：e) 免疫学检查：a) X光片：b) CT扫描：c) MRI：d) 超声检查：e) PET-CT：六、诊断与鉴别诊断主要诊断：鉴别诊断：七、治疗方案1. 药物治疗：a) 药物名称：b) 用量：c) 给药途径：d) 注意事项：2. 手术治疗：a) 手术名称：b) 手术日期：c) 手术步骤：d) 术后护理：3. 其他治疗：a) 物理疗法：b) 放射治疗：c) 中医中药：d) 康复训练：八、随访与预后1. 随访时间：2. 随访内容：3. 随访结果：4. 预后评估：以上是病历模板参考示范本的设计编写，根据实际需求，可以适当调整和添加相关信息条目。
这样的病历模板可以帮助医生系统地记录患者的病情和治疗过程，对于临床诊断和疾病分析具有重要意义。
同时，如果需要更加详细的病历信息，可在各个部分下添加详细描述，以便医生全面了解患者的情况。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
门急诊病历书写示范
大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛， 子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有 结节感，活动尚可，无压痛，双附件未触 及异常。 初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血 处理 收入妇产科住院治疗。 医师签名
急诊病历 姓名:＊＊性别：男 年龄：25岁门诊号： 4039056 急诊记录： 2003.12.28.18:40 急诊科 主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时 现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞 倒．昏迷约10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部 疼痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时 疼痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳， 鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露 醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。 既往史：平素体健 个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟 酒嗜好，从22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒 一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史
初步诊断：
１.哮喘性支气管炎 ２.急性支气管炎？ ３.佝偻病Ⅱ（活动期） 医师签名
复诊记录： 2003.10.6 经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡 眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日３ 次，黄色，稀糊便． 体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰 喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性． 处理：同10.5补液内容 加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推， 慢！即刻 医师签名
３.鼻骨骨折 ４.左眼眶后壁骨折 ５.面部及右手皮肤挫裂伤 ６.两侧创伤性湿肺 医师签名 2003.12.28 12:50 骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断， 暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血 运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后可 转骨科进一步治疗。 医师签名 2003.12.28 21:00 五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤不 规则裂伤，约1cm年医学科 病区:20 床号:16 住院号:123456 入院记录 姓名 ＊＊＊ 性别 男性 出生日期1935.8.8 出生地 河南＊＊＊市 职业 退休干部 民族 汉族 婚姻 已婚 联系地址 ＊＊＊市文化路一号 入院日期2003.6.13.20:10 病史陈述者 患者本人 主诉:反复胸闷、胸痛2年。再发一天。 现病史：患者于2年前开始出现反复胸闷、胸痛，常为 压迫感，且以心前区为主，无明显放射痛，常于步行200 米或登5层楼梯时发作，每次持续3至5分钟，经停止活动 或休息后能见缓解，发作时无发绀、无大汗淋漓及恐惧 感，无心悸、气促、无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，日 常生活不受到影响，故未引起重视，也一直未作诊治。 昨日下午因家庭琐事，情绪激动后又出现胸闷、胸
完整病历书写范文
完整病历书写范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，教师。
主诉，右侧腹痛伴有恶心、呕吐。
现病史，患者于一周前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，每次呕吐后腹痛稍有缓解。
疼痛部位位于右下腹，疼痛程度逐渐加重，疼痛时长约为2-3小时，休息后可稍有缓解。
患者未发热，未排便次数正常，无腹泻、便血等症状。
在家自行服用止痛药后疼痛有所缓解，但仍存在。
患者未曾因此就诊。
既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史，患者饮食习惯正常，无过量饮酒、吸烟等不良嗜好，体重无明显变化。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体未见明显异常。
腹部压痛阳性，右
下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性，未触及包块。
辅助检查，血常规、生化、血气分析等检查结果均未见明显异常。
腹部超声检
查示，右下腹腹腔内游离液体，右下腹盆腔内见一直径约3cm的囊块，边界清晰，内部回声均匀。
诊断，右侧急性阑尾炎。
处理方案，留观观察，禁食禁饮，静脉输液，抗感染治疗，定期监测病情。
医生签名，日期，2022年5月10日。
以上病历由医生根据患者的临床表现和辅助检查结果进行诊断和处理方案的制定。
患者应根据医生的建议进行治疗，并定期复诊。
希望患者能够配合医生的治疗，早日康复。
门诊病历示范(使用的模板)
医疗机构：
科别：
就诊时间：年月日
主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历）
现病史：
既往史：（复诊病人不需要再次书写）
体格检查：（记录阳性体征。）
辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）
处理：诊断：
2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分》、《四川省综合医院评审（）》制定。成都市新都区人民医院门诊部2013.1.
（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）（★无诊断单项否决为丙级病历）
（应记录门诊处方用药）（主次诊断均应列出，排列恰当）
（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）
（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）
医师签名（盖章）：（★无签项否决为丙级病历）
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。
营养病历示范模板
营养病历（第一页）病区：干保科室：12床号：09姓名：刘某住院号：G192姓名：刘某性别：男年龄：87岁民族：汉职业：干部婚姻：已婚现住址：朝阳区安惠北里入院日期：2010-1-29营养治疗日期：2010-2-8基础病情摘要：①2007年因自发性食管破裂、双侧脓胸、纵隔脓胸，住院期间出现全身器官功能衰竭，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，食管支架植入，胸腔闭式引流，纵隔脓胸引流术，住院治疗8个月已愈。
②高血压史19年，最高160/100mmHg，服用倍他乐克，血压120-130/60-70mmHg。
③糖耐量异常2年，饮食控制。
④2001年起发现血小板减少，多波动在70×109/L左右，无明显出血倾向，2008年曾行骨髓穿刺检查未见异常。
⑤2008年12月住院行胃镜示食管多发息肉，全消化道造影示返流性食管炎，食管下段狭窄，十二指肠憩室。
⑥B超发现多动脉粥样硬化1年。
⑦前列腺增生16年。
⑧1994年胆囊切除术，2008年结肠息肉电切术。
⑨否认冠心病、肾病史、肝炎、结核病史，否认重大外伤史。
主诉：咳嗽、咳痰1周现病史：1周前受凉后出现咽痛、鼻塞、流涕、乏力、全身肌肉酸痛，略畏寒，无寒战发热，未予特殊治疗，继而出现咳嗽，黄粘痰，可咳出，入院治疗。
入院后予青霉素抗感染及祛痰治疗，体温正常，咳嗽咳痰减轻，治疗至2月8日临床已愈，腹部B 超发现升结肠肿物，肠镜示恶性肿瘤，完善相关检查，多科讨论拟外科手术治疗，高龄抗应激能力较差。
现患者无腹痛腹胀，一般情况可，腹CT检查未见明显肿物转移迹象，有排气排便，无发热，咳嗽，咳痰量少。
入院诊断：急性支气管炎出院诊断：盲肠癌，回盲部切除术后吻合口瘘伴局限性腹膜炎，急性支气管炎，高血压病2级（中危组），血小板减少症，前列腺增生，低蛋白血症临床诊治过程概要：入院后予抗炎、祛痰治疗，体温正常，咳嗽咳痰减轻，B超检查示升结肠肿物，予相关检查，于2010年2月9日行回盲部切除术，术后第二日高热，疑为导管相关性感染，拔除右颈内静脉导管，改为右股静脉置管，术后第四日出现腹腔引流混浊，量少，术后第五日出现腹痛腹胀，引流液混浊味臭，考虑肠瘘，急诊行剖腹探查，肠粘连松解，右半结肠切除，术后恢复较慢，二次术后第十日大便回报肠道菌群紊乱，予更换抗生素、补充益生菌制剂治疗，后逐步由肠外营养改为肠内营养、经口进食。
皮肤性病科病历示范
皮肤性病科病历示范住院病历姓名王X 工作单位x市x百货公司姓别男住址x市X路X号年龄20岁入院日期1990年7月16日婚否未病史采取日期1990年7月16日籍贯X省义市病史记录日期1990年7月16日民族汉病史叙述者本人职业会计可靠程度可靠主诉:双小腿起丘疹、水疱伴糜烂、剧痒15天，加重3天。
现病史，15天前患者会餐时进食鱼、蛋、肉类等食物，于翌日患者双小腿仲侧起点状红班及密集的粟粒大的丘疹，丘疹基底潮红，自觉剧痒. 2天后皮损扩展至双膝关节下方，红班、丘疹演变成丘疱疹及小水疱，中央部出现点状及小片状糜烂，大量渗液。
即去市医院诊治。
诊断不详，子“扑尔敏”口服，“钙剂”静脉注射及“硼酸水”玲湿敷，每日4次。
3天后，病情好转，炎症碱轻，水泡吸收。
糜烂、渗液及瘙痒明显减轻，无新疹出现。
未再继续治疗。
因工作繁忙、精神紧张，于3天前在原皮损处又出现大批新疹，性质同前。
因剧痒而自用热水烫洗数次，皮疹明显增多，糜烂、渗液亦明显加重.同时，双小腿屈侧及双足背部亦起丘疹及水疱，遂来本科诊治。
拟诊“急性湿疹”收治住院。
病后患者睡眠差，食欲不操，大便干燥。
病前局部无接触刺激物史，亦无用药史.既往史:幼年曾患“麻疹”、“水痘"，否认肺结核及肝炎等传染病史。
预防接种史不详。
10岁时双小腿曾患“湿疹”，治愈后未再复发。
患“脚气”3年，夏季加重，至今未愈。
无食鱼、蛋及肉类等过敏史，无药物过敏史。
个人史:出生于X市，未到过其他地区，未婚。
不嗜烟酒，任会计2年。
家族史:父键在，母有“荨麻疹"史，妹有“药疹”史，体格检查:体温37.2C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压17.3/11.2kPa.发育正常，营养中等。
自动体位，神志清楚，检查合作。
全身浅表淋巴结不肿大。
头颅及五官未见异常。
颈柔软，两侧对称，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廖两侧对称，呼吸运动两侧对等。
两肺叩诊清音.听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心浊音界正常，心率80次/分，心律整齐，各瓣膜区未闻及杂音。
门诊病历示范(使用的模板)
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院
科别：内科
就诊时间：2016年5月23日
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院
科别：内科
就诊时间：2016年5月25日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
今日患者无腹泻，呕吐。
体格检查：体温36.5℃，脉搏77/min，呼吸19/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。
体格检查：体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
查体：体温36.2℃，脉搏78/min，呼吸18/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院
静脉点滴一日一次葡：内科
就诊时间：2016年5月22日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
口腔科病历示范
口腔科病历示范
某某，21岁，南京某大学大一学生，女，无主诉，为检查口腔健康状况到口腔科就诊。
口腔检查：面部正常，口腔黏膜颜色正常，上腭粘膜苍白，口唇两侧有少量多汁性白斑；齿列错颌，磨牙爬行正常，冠状牙粗糙、缺损，前牙正常，恒牙正常，全口洁净，口
香正常。
诊断：1. 口腔溃疡；2. 错颌畸形；3. 前牙营养缺乏；4. 牙龈和玻璃质牙缺损。
治疗：1. 针对溃疡，开出消炎药。
2. 针对错颌畸形，提供相应定制型矫正器，加强
磨牙爬行把握。
3. 针对前牙缺损，提供补牙美容治疗。
4. 针对牙龈和玻璃质牙缺损，建
议补牙。
建议：1. 坚持每日口腔清洁，拔除牙料；2. 避免食用刺激性食物；3. 定期进行口
腔健康检查。
某某病历就诊结束，签字确认。
病历模板填写示范本
病历模板填写示范本如下是病历模板填写示范本：病历编号：______ 姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 就诊日期：______主诉：患者主诉______现病史：患者于______出现______症状，持续______天/周/月，症状表现为______，伴随______，可触发因素为______。
未遵医嘱或自行服用药物治疗。
既往史：1. 个人病史：无______，有______，疾病名称为______，确诊时间为______，治疗情况为______。
2. 家族病史：患者家族中无______，有______，疾病名称为______，确诊时间为______，治疗情况为______。
体格检查：一般情况良好，精神状态良好，皮肤无异常，黏膜湿润。
各器官查体无异常，体温______°C，心率______次/分，呼吸频率______次/分，血压______/______ mmHg。
辅助检查：1. 实验室检验：血常规：______尿常规：______肝肾功能：______血糖：______其他：______2. 影像学检查：X光：______CT：______MRI：______PET-CT：______其他：______3. 病理检查：病理结果：______病理诊断：______初步诊断：______（根据患者病情和体检结果提出初步诊断，如：XXXX疾病）治疗方案：1. 药物治疗：药物名称剂量使用频率疗程______ ______ ______ ____________ ______ ______ ______2. 休息与调养：休息充足，避免剧烈运动，保持良好的作息习惯。
3. 饮食调理：饮食清淡，少油腻，多摄入新鲜蔬果，戒烟限酒。
4. 其他治疗措施：______随访计划：______（根据患者情况确定随访周期和方式）复诊日期：______备注：______（其他需要备注的信息）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：性别：男年龄：5岁民族：. 出生地：婚况：未婚职业：. 单位：邮政编码：常住地址：入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)，Babinski (－)，Gordon (－)，Chaddock (－)，Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血(+++)，双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师云南省中西医结合医院姓名: xxx 科别:内二科床号: 5床住院号: 115729入院记录姓名: xxx 职业:农性别:女住址: Xx 县xx镇琵琶沟村年龄:72岁病史叙述者:患者本人及家属民族:仡佬族可靠程度:可靠婚姻:已婚入院时间: 2011-12-28 12: 10籍贯:贵州xx记录时间: 2011-12-28 14:03发病节气:小寒主诉:反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史:患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”，并住院治疗(具体治疗情况不详)。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为:脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。
今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为:“170/ 100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见:头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走日如。
纳眠一般，二便调。
既往史:患脑梗塞3年。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史:适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
经史:13岁.元绣49岁(无明显阴道流血)。
3-5天家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。
中医四诊:神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻, 脉弦滑。
体格检查T: 36. 2C,P:64次/分，R: 21次/分,Bp: 170 / 90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，禾闻及干、细湿性哕音。
心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0. 5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(-)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音5次/分。
肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
专科检查左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查心电图示:“1.窦性心律，HR: 64次/分2. 心电轴+15°”，随机血糖:6.8mmol/L。
入院初步诊断:中医诊断: 1. 眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断:1. 高血压病3级(极高危组)。
2.脑梗塞后遗症期。
医师签名:首次病程记录2011-12-2813: 24.xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住: xx 县xx镇琵琶沟村6组，因:“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12:10入院。
一.病例特点:1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为:“脑梗塞”。
2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。
偶尔感头顶部胀痛。
近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。
无喷射性呕吐。
无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。
3.入院症见:头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
4.查体: T: 36.2C P: 64次/分R: 21次/分Bp: 170 / 90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性哕音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
5.专科检查:左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。