内科完整病例1
内科完整病历完整版
内科完整病历集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]内科完整病历姓名：马项阳工作单位：朝那镇社古村城里社职业：农民?性别：男住址：朝那镇北街128号年龄：55岁入院日期：2016年6月12日? 婚否：已婚病史采取日期：2016年6月12日籍贯：朝那镇北街128号病史记录日期：2016年6月12日民族：汉病情陈述者：本人主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1980年起于快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
既往史：平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
内科临床典型病例分析完整版
内科临床典型病例分析完整版xx年xx月xx日•病例一：高血压病•病例二：糖尿病•病例三：冠心病目录•病例四：肺癌•病例五：结直肠癌01病例一：高血压病病例简介性别：男职业：公司职员患者年龄：45岁病程：5年症状患者头痛、头晕时轻时重，昼夜不分。
病史及症状起病情况患者无明显诱因下出现头晕、头痛等症状，初未予重视，后逐渐加重。
既往史患者有吸烟史10余年，平均每日20支。
家族史其父有高血压病史。
0102体格检查身高170cm，体重80kg，BMI=27.3，腰围90cm，臀围96cm，腰臀比=0.94，血压150/95mmHg。
心电图窦性心律，正常心电图。
实验室检查血肌酐正常，血糖正常，血脂稍高。
影像学检查彩色多普勒超声检查示颈部血管轻度粥样硬化。
诊断标准根据病史、临床表现及辅助检查，诊断为高血压病。
检查与诊断030405给予患者生活方式干预，包括减轻体重、低盐饮食等；同时给予降压药物治疗，选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药物。
治疗效果经过治疗，患者血压逐渐下降至正常范围，头晕、头痛等症状明显减轻，生活质量得到改善。
治疗计划治疗与效果VS02病例二：糖尿病患者年龄：45岁职业：职员病程：5年性别：女病例简介病史及症状患者主诉每日饮水量约2升，排尿次数和尿量均增多。
多饮多尿5年来体重下降约10公斤。
体重下降患者经常感到全身乏力，影响日常生活和工作。
疲劳乏力视力逐渐下降，看东西模糊不清。
视力模糊检查与诊断血糖升高：空腹血糖10.5mmol/L，餐后血糖18.9mmol/L。
诊断：糖尿病尿糖阳性：尿糖试纸检测为阳性。
其他检查：血脂、血压、肝肾功能等未见异常。
治疗与效果饮食控制患者接受营养师制定的饮食计划，控制碳水化合物、脂肪和糖的摄入量。
药物治疗患者开始口服二甲双胍、格列美脲等药物治疗。
运动锻炼患者开始进行适量的有氧运动，如快走、慢跑等。
治疗效果经过治疗，患者症状明显改善，血糖控制良好，尿糖试纸检测转为阴性。
临床内科病例分析案例
临床内科病例分析案例病例一：中年男性的神秘发热某天，一位中年男性患者走进内科门诊。
他面色苍白，体温却持续升高。
这位患者十分疑惑和焦虑，因为他已经进行了多次检查，但仍未能找到解决问题的方法。
医生首先进行了一次详细的病史询问。
患者描述说，过去几周以来，他感觉自己身体虚弱，体温在37.5摄氏度左右，但是晚上会不断升高，在38.5度到39.5度之间波动。
除此之外，他没有其他任何疼痛或不适感，也没有任何明显的外伤或感染迹象。
他的家庭状况良好，背景非常健康。
医生又进一步详细检查了患者的生活习惯、进食状况和用药史。
患者表示他的生活规律良好，作息正常，饮食平衡。
至于用药情况，除了偶尔的头痛，他没有服用其他药物。
在对症状和病史进行分析后，医生进一步进行身体检查。
虽然体检并未发现明显的异常，但医生决定进一步进行一些实验室检查。
首先，医生要求患者进行全血细胞计数和血常规检查。
该检查显示，患者的白细胞计数和血红蛋白水平正常，只是血小板计数稍微偏低。
同时，红细胞沉降率(ESR) 和C-反应蛋白测定显示了轻度的炎症反应。
接下来，医生要求患者进行一系列的血液培养。
在培养过程中，某种特殊的细菌被成功分离出来。
这是一种罕见的细菌，名为莫拉克斯菌。
医生对此十分惊讶。
莫拉克斯菌是一种存在于土壤和水中的细菌，与人类的疾病很少相关。
一般来说，如果有人感染了莫拉克斯菌，可能意味着他们的身体免疫系统已经受到了损害。
医生进一步要求患者进行免疫功能检查。
结果显示，该患者的T淋巴细胞计数略低于正常范围。
这一结果暗示了该患者的免疫系统功能确实受损。
基于这些发现，医生初步诊断该患者患有莫拉克斯菌感染，并可能存在免疫系统异常。
为了确保诊断的准确性，医生要求患者进行额外的影像学检查。
X光片和核磁共振成像显示，患者的腹部器官存在轻度炎症反应。
再进一步进行活检检查后，医生最后确认了诊断。
在经过几周的治疗后，患者的体温正常化，症状得到了有效缓解。
医生与患者进行了充分的沟通，提供了一些建议来改善他的免疫功能。
内科完整病历
内科完整病历病历记录姓名。
未提供。
性别。
未提供年龄。
未提供。
出生地。
未提供住址。
未提供。
民族。
汉族婚姻。
已婚。
职业。
务农病史陈述者。
患者本人。
联系方式。
未提供入院日期。
2017-12-06.记录日期。
2017-12-15主诉。
持续咳嗽和痰血2个月。
现病史。
患者于2017年9月20日开始出现轻微咳嗽，咳出少量白色稀薄痰，感到疲乏，没有发烧、畏寒、盗汗，没有胸闷、胸痛、呼吸急促，没有声音嘶哑或咳嗽。
5天后，患者发现痰中带有血丝，暗红色，没有咳出血块，之后出现间歇性痰血，没有咳嗽加重或痰量增加的情况。
10月20日，患者就诊于xxxx，进行肺部CT检查，结果显示左肺上叶有轻微感染性病变，建议治疗后再复查。
随后，患者接受了半个月的抗生素治疗，但咳嗽和咳痰没有明显改善。
患者随后前往我院门诊，进行肺部CT检查，结果显示气管左侧壁旁有结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议进行纤支镜检查。
11月28日，患者进行了支气管镜检查，结果显示左肺上叶上部有新生物，经过活检后，病理诊断为小细胞肺癌。
12月1日，患者咳嗽次数增加，咳出的痰量增多，痰变为黄绿色浓稠，痰中带有血丝。
患者来我院门诊接受进一步治疗，门诊收治为“肺小细胞癌”。
患者精神状态和睡眠良好，食欲一般，大小便正常，体重没有明显减轻。
既往史。
患者有16年的高血压病史，口服硝苯地平10mg bid控制血压，血压得到控制。
否认肝炎、结核、疟疾等疾病史，没有心脏病、糖尿病、脑血管疾病或精神疾病史。
否认手术、外伤、输血史，没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统。
持续咳嗽和痰血2个月，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗或与肺结核患者密切接触史等。
循环系统。
患者有16年的高血压病史，否认心悸、呼吸急促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病或风湿热病史。
消化系统。
否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘等症状。
泌尿系统。
否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。
内科临床典型病例分析完整版
患者接受治疗，症状得到明显缓解，生活质量提 高
目前患者仍在接受治疗，病情稳定
THANKS
谢谢您的观看
同时，患者接受了生活方式的调整，包括 戒烟、低盐低脂饮食、适量运动等。
经过一个月的治疗，患者胸闷、胸 痛等症状明显减轻，生活质量提高 。
04
病例四：肺癌
病例简介
01
患者男性，58岁，已婚
02
职业：退休工人
居住地：城市
03
病史及症状
吸烟史
30年，每天吸烟2包
咳嗽
干咳，持续3个月
痰中带血
时有发生，无其他明显症状
视力模糊
视力减退，看东西模糊不清 。
皮肤瘙痒
下半身皮肤瘙痒，尤其在冬 季更为明显。
检查与诊断
• 血糖：空腹血糖13.8mmol/L，餐后2小时血糖22.5mmol/L。 • 尿糖：尿糖强阳性。 • 尿酮体：阴性。 • 血酮：正常。 • 糖化血红蛋白：12.0%。 • 心电图：窦性心律，正常心电图。 • 血压：130/85mmHg。 • 体征：消瘦，皮肤干燥弹性差，双下肢轻度水肿。 • 诊断：糖尿病（Ⅱ型）
生活方式干预：减轻工作压力，改善饮食及戒烟限酒
建议长期坚持药物治疗及生活方式干预，定期随诊复 查
02
病例二：糖尿病
病例简介
患者年龄：45岁
性别：男
职业：职员
病程：2年
病史及症状
多饮多尿
患者主诉每日饮水量约2升 ，排尿次数每天约10次，且 夜尿较为频繁。
消瘦乏力
患者体重较2年前下降约10 公斤，并时常感到乏力、精 神不振。
内科临床典型病例分析完 整版
xx年xx月xx日
contents
内科大病历书写范文
内科大病历书写范文病历编号，123456。
姓名，王小明性别，男年龄，45岁民族，汉族职业，教师。
主诉，患者自述近期出现胸闷、呼吸困难、咳嗽症状，伴有发热，全身乏力。
现病史，患者近期体温持续升高，最高达到39.5摄氏度，伴有畏寒、盗汗，咳嗽伴有黏液痰，呈白色，质地较稠。
患者感觉胸闷、气促，活动后加重。
食欲减退，精神状态较差，全身乏力，体重下降明显。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史，无输血史。
个人史，患者长期从事教师工作，生活规律，饮食习惯良好，无过敏史。
家族史，父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音，心率100次/分，心律不齐，心音低钝，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，红细胞计数4.0×10^12/L，血红蛋白100g/L，血小板计数200×10^9/L。
2. 胸部X线片，双肺纹理增多，右肺下叶可见多发斑片状浸润影。
3. 肝肾功能、电解质、C-反应蛋白、血气分析等相应检查待查。
初步诊断，患者急性肺炎，急性期。
治疗方案：1. 综合治疗，患者卧床休息，保持室内空气清新，保持水分平衡，适当增加营养，避免劳累。
2. 药物治疗，抗生素治疗，如头孢类或青霉素类抗生素，以及辅助治疗药物，如退热镇痛药、祛痰药等。
3. 监测，密切观察患者病情变化，定期复查相关辅助检查，如血常规、胸部X线片等。
随访计划，患者出院后需定期复查，密切关注病情变化，遵医嘱进行药物治疗，保持良好的生活方式和饮食习惯。
备注，患者病情较重，需密切观察，加强治疗，避免并发症的发生。
以上病历内容真实有效，仅供临床医生参考。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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中医内科病历-1-呕吐
中医内科病历-呕吐病案号：20180919021问诊：主诉：反复纳差，恶心1+月，乏力伴心累一周。
现病史：1+月前，患者无明显诱因出现恶心，呕吐。
呕吐物为胃内容物，伴有反酸，无呃逆，胃口差，未进行治疗。
自行购买药物（藿香正气水，逍遥丸）治疗，无明显好转。
既往史：10年前做过胆囊结石手术。
个人史：出生在西安，家庭环境较好，喜食辛辣，偶有饮酒。
婚育史：29岁结婚，育有一女，体健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：否认有家族遗传病史。
望、闻、切诊：神色形态：神志清，精神不振，面色苍白，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽。
皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无斑点。
舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目光暗淡，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼稍微煽动，耳轮红润不枯，无耳篓及生疮，牙齿微有黄垢，排列不齐，无缺齿，咽部色泽红润，未见乳蛾，项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤癗疠。
胸腹：皮肤华润无斑点，胸腹偏平，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊椎四肢无畸形，不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无外阴肿大，外阴皮肤无异常，无脱肛及痔瘘，大小便无异常。
℃体格检查：T：38℃，P：92次/分，R：26次/分BP：17.3/12kPa神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结无肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，律齐，个瓣膜听诊为闻及病理学杂音，腹部柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引起。
实验室检查：血常规：无异常便常规：无异常。
入院诊断：中医诊断：呕吐证名：寒邪犯胃、脾失健运、胃气上逆西医诊断：急性胃炎、胆囊炎治则治法：解表散寒、降逆止呕、和胃健脾方药：藿香正气和香砂养胃加减。
内科病历范文(共3页)
内科病历范文(共3页)内科病历范文病历信息- 姓名：某某某- 性别：女- 年龄：60岁- 就诊日期：2022年6月12日主诉患者因乏力、头痛、恶心呕吐2周就医。
现病史患者于2周前出现乏力症状，伴有渐进性头痛、恶心和呕吐。
乏力程度逐渐加重，头痛持续存在，而恶心和呕吐则间断性出现。
患者未明显发热，未出现视力模糊、肢体活动障碍等神经系统症状。
既往史- 高血压病史：患者患有高血压病10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
- 糖尿病病史：患者患有糖尿病5年，控制良好，无明显血糖波动。
- 乳腺癌手术史：患者曾于5年前因右侧乳腺癌行乳房切除手术，并接受放疗和化疗治疗。
个人史- 吸烟史：有患者有吸烟史，吸烟20年，每天约20支。
- 饮酒史：无。
体格检查- 体温：36.7℃- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸频率：18次/分- 一般情况：患者意识清楚，神志良好，表情轻松。
- 头颅：颅骨无畸形，头皮无异常，无颅内压增高征象。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常，无眼底异常。
- 口腔咽喉：咽部无充血，扁桃体无肿大。
- 心肺听诊：心率正常，呼吸音清晰，无罗音。
- 腹部触诊：腹平软，无压痛，包块及脏器增大。
- 下肢：无浮肿，双下肢无压痛。
诊断与治疗建议根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能存在头痛和恶心呕吐的病因。
建议进行以下进一步检查与治疗：1. 头部CT/MRI扫描，以排除颅内病变。
2. 血液检查，包括血常规、电解质、肝肾功能等指标，以了解患者的身体状况。
3. 心电图，评估心脏功能。
4. 放射性核素扫描等进一步检查，以排除其他潜在疾病。
根据检查结果，将结合临床表现，制定进一步的治疗方案。
同时，建议患者保持良好的生活惯，定期复诊，并遵医嘱进行药物治疗。
以上为初步诊断及治疗建议，具体诊断仍需进一步检查和医生的综合判断。
请患者配合医生的治疗和随访计划。
随访计划- 门诊复诊：建议患者于就诊后1周内复诊，以评估治疗效果和进一步调整治疗方案。
内科临床典型病例分析
内科临床典型病例分析病例一：高血压病患者，男性，65岁，主要症状包括头痛、头晕、乏力等。
病史：有10年高血压病史，平时不规律的饮食和作息习惯。
体格检查：血压为170/100 mmHg。
血液检查：血钠水平为140 mmol/L，血钾水平为4.0 mmol/L。
分析：该患者的高血压病已有10年病史，血压控制不理想。
从体格检查和血液检查结果来看，患者的血压较高，但血钠和血钾水平正常，排除了肾脏疾病和伴有低血钠或低血钾的情况。
诊断：该患者诊断为原发性高血压病。
治疗：针对该患者的高血压病，应首先调整生活方式，包括合理饮食、戒烟限酒、加强体育锻炼等。
药物治疗方面，可选用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物。
病例二：糖尿病患者，女性，50岁，主要症状为多饮、多食、多尿等。
病史：无糖尿病家族史，近期体重明显增加。
体格检查：体重增加，尿糖阳性。
分析：该患者出现多饮多尿等症状，体重增加，尿糖阳性，提示可能为糖尿病。
由于无糖尿病家族史，应考虑为非遗传性糖尿病。
诊断：该患者诊断为非遗传性糖尿病。
治疗：针对该患者的糖尿病，应进行血糖监测，控制饮食，限制碳水化合物的摄入，并合理搭配饮食。
药物治疗方面，可选用胰岛素或口服降糖药物进行治疗。
病例三：慢性肾炎患者，男性，40岁，主要症状为蛋白尿、水肿等。
病史：有多年食欲不振、乏力等症状。
体格检查：浮肿、血压升高。
分析：该患者表现为蛋白尿、水肿等症状，伴有血压升高，提示可能为慢性肾炎。
病史中的食欲不振、乏力等症状可能与肾功能受损有关。
诊断：该患者诊断为慢性肾炎。
治疗：针对该患者的慢性肾炎，应控制蛋白尿和水肿，限制钠盐的摄入，并辅助应用利尿药物。
药物治疗方面，可选用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂进行治疗。
结论临床上，内科典型病例的准确诊断对于患者的治疗和康复至关重要。
通过对高血压病、糖尿病和慢性肾炎等疾病的典型病例分析，我们可以看到不同疾病的临床表现及其对应的诊断和治疗方法。
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板1呼吸内科完整病历模板1病案首页住院号：姓名：性别：年龄：住址：婚姻：职业：病种：入院日期：出院日期：现病：主述患者于○○年○月○日开始出现咳嗽、咳痰、胸闷气急等症状，伴有低热不退。
其咳嗽呈阵发性，痰多，白色带黄，稀薄。
胸闷气急时加重，呼吸急促。
近期显著加重，活动耐受明显下降。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
没有类似病史。
体检：神清；面无苍白、发绀；皮肤：色泽正常，无黄染；淋巴结未触及异常肿大；呼吸道：左UN指，清音。
心尖搏动于第5肋间，无过远过近，心音清晰，未闻及杂音。
呼吸音粗，双肺底部可闻及湿啰音。
肺力：正常；肝脏：肝大于肋缘1cm，质中、边界清楚，未触及压痛；脾脏未触及压痛，质软；双肾区：未触及异常；腹部：轻压无痛加重征；四肢：无浮肿。
初步诊断：1.支气管哮喘，稳定期；2.慢性支气管炎辅助检查：血常规：WBC10.5×10^9/L，中性粒细胞75%；尿常规：阴性；心电图：窦性心律，心室正常；胸部X线片：双肺纹理增多，左肺底部可见片状阴影；肺功能检查：FEV1/FVC74%，FEV11.8L，降低；动脉血气分析：pH 7.42，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg；初步诊断：支气管哮喘，稳定期；慢性支气管炎主要治疗措施：1.积极控制炎症：糖皮质激素吸入，布地奈德气雾剂，每日吸入2次，每次100μg；2.支持治疗：补充液体，维持水电解负平衡；3. 症状缓解：沐舒坦口服液，每日3次，每次10ml，减轻咳嗽、咳痰等症状；治疗结果：患者症状明显缓解，咳嗽、咳痰减少，胸闷气急明显好转。
体温正常，呼吸平稳。
复查血常规：WBC9.0×10^9/L，中性粒细胞70%；尿常规：阴性；重复胸片：片状阴影明显减轻。
出院指导：1.过敏源避免：避免接触和吸入容易引起过敏的物质；2.室内空气清洁：保持室内空气清洁，避免尘螨、花粉等过敏原；3.规律作息：保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠；4.饮食调理：避免辛辣刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；5.定期复查：定期复查肺功能，掌握病情变化；6.如有不适，请及时就医。
内科住院病历范文30份
内科住院病历范文30份病历类型：住院病历患者基本信息：姓名：张三年龄：55岁性别：男就诊时间：2024年1月1日籍贯：山东省科室：内科入院日期：2024年1月1日主诉：患者因近期乏力、体重下降明显，并出现呼吸困难，伴有咳嗽、发热等症状。
现病史：患者于2个月前开始感到乏力，体力活动能力逐渐下降。
最近一个月体重下降约5公斤，伴有咳嗽，有时咳痰带有血丝。
入院前一周开始出现呼吸困难，尤其活动时明显加重，休息时稍有缓解。
既往史：患者有高血压病史20年，未按时服药。
否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。
无过敏史。
体格检查：神经：神志清楚，颅神经无异常。
心脏：心率78次/分，心律齐，无心律失常。
心尖搏动良好。
肺部：左上肺闻及少许湿啰音，其余肺部及胸骨全部区域无异常。
腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大。
四肢：四肢无浮肿，无肌力异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.95×10^12/L，血小板计数160×10^9/L。
2.胸部X线片：左肺上叶见不规则肿块，心影增大。
3.心电图：窦性心律，QRS波群、ST-T波正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，SaO2 92%。
5.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV12.20L。
初步诊断：心源性呼吸困难处理与治疗：1.低盐饮食，禁忌咸鲜食物。
2. 给予抗高血压治疗，口服西酞普兰10mg/d。
3.给予支持治疗，镇静、止咳、降温、氧疗。
后续处理：1.继续观察患者的症状变化和体征表现。
2.根据病情变化，调整药物治疗方案。
3.参加心功能康复训练，提高身体机能。
随访计划：1.3天后复查血常规、心电图等相关检查项目。
2.每周住院期间，随访患者病情，及时调整治疗方案。
3.出院后每月复查病情一次，定期复查心电图、动脉血气分析、胸部X线片等相关检查，调整治疗方案。
内科完整病历
病历记录姓名：性别：年纪：出生地：地址：民族：汉族婚姻：已婚职业：务农病史陈说者：患者自己联系方式：住院日期： 2017-12-06记录日期：2017-12-15主诉：咳嗽、痰血 2 月余。
现病史：患者诉 2017 年 9 月 20 日无显然诱因出现轻咳，咳少量白色稀疏痰，感乏力，否定发热、畏寒、盗汗，否定胸闷、胸痛、气促，否定声嘶、呛咳。
5 往后，清早发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，以后中断性出现痰血，否定咳嗽加重、痰量增添状况。
10月 20日患者就诊于xxxx ，查肺部CT 示 : 左肺上叶少量感染性病变，建议治疗后复查。
遂予“抗生素”（详细不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无显然好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部 CT示气管左边壁旁结节，纵隔及左肺门淋奉承肿大，性质待定，建议纤支镜检查。
11 月28 日支气管镜左肺上叶上部重生物活检，病理示:切合小细胞肺癌。
12月1日患者咳嗽次数较前增添，痰量较前增加，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院。
患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无显然减少。
既往史：“高血压” 16 年，口服硝苯地平10mg bid 控制血压，血压控制可。
否定肝炎、结核、疟疾病史，否定心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。
否定手术、外伤、输血史，否定药物、食品过敏史，预防接种史不详。
系统回首：呼吸系统：咳嗽、痰血 2 月余，否定呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者亲密接触史等。
循环系统：高血压 16 年，否定心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛苦、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。
消化系统：否定腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。
泌尿系统：否定尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否定水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病流传史。
造血系统：否定头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无频频鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否定化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
中医内科住院病历范文
住院病历姓名：何××出生地：高县性别：男常住地址：庆符年龄：59 单位：无民族：汉入院时间：2013年3月25号婚况：已病史采集时间：2013年3月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。
经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。
入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。
既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。
婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。
过敏史：无家族史：否认家族遗传病史体格检查：T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
气味：无特殊气味。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下未淋巴结。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
10篇完整病历之(一)：心内科
既往无食欲减退,无恶心,呕吐,无反酸嗳气,无慢性腹痛腹泻,无腹胀,吞 咽困难,呕血,便血,便秘,无皮肤黄染,无体重下降。
泌尿生殖系统：
无苍白,浮肿史,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色 无明显改变。
血液系统：
无头昏，疲乏无力史，无头昏,眼花,耳鸣史,无皮下出血，鼻出血史，无肝、
xx平第
（4）页住院号：111220完整住院病历
（四）
触诊： 腹肌软，无包块,肿块,全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤。
脏器触诊:肝脾肋下未触及,双肾未触及,胆囊点无压痛,墨菲征阴性.叩诊： 移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.
听诊：
肠鸣音4-5次|分，调中,无震水音,无血管杂音。
肛门及生殖器： 无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压 痛。外生殖器发育正常,无畸形,无溃疡,阴毛分布正常,尿道无异常分泌物。
脾、淋巴结肿大史,无黄疸,发热,骨骼疼痛史。病历记录
姓名:
xx平第
（2）页住院号：111220完整住院病历
（二）
代谢及内分泌系统：
既往无食欲异常，无烦渴，多饮，多食，多尿史，无怕热，肌肉震颤史， 无性格，智力，皮肤，毛发,性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：
无头痛，失眠，昏厥，意识障碍，记忆力改变史，无视力障碍，瘫痪，抽 搐，痉挛，精神异常史。
家族史：
家人均体健，无特殊遗传家族史及传染病史可询，家中无类似例。
体格检查T37.0C P102次/分R22次/分
般情况：
发育正常，营养良好，神志清楚，强迫体位，慢性面容，查体配合。 皮肤黏膜：
色泽苍白,弹性减低,温度湿润,无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛 痣,双眼睑轻度浮肿,双下肢皮肤中度凹陷性水肿,毛发分布正常,无疤痕,溃疡.
内科完整病历范文
内科完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，内科住院号，123456。
主诉，发热、咳嗽、乏力3天。
现病史，患者3天前开始出现发热、咳嗽、乏力症状，发热最高达到39.5摄氏度，伴有干咳，咳嗽时有少许白色痰液，伴有胸闷、气促感。
无明显头痛、恶心、呕吐等症状。
未就诊或治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史。
无过敏史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
平时饮食规律，作息正常。
家族史，父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神可，面色苍白，全身皮肤无黄染、皮疹等。
生命体征，体温38.9摄氏度，脉搏90次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼底出血。
颈软，无抵抗，气管居中。
肺部听诊，两肺呼吸音粗糙，可闻及少许干罗音。
心脏听诊，心率齐，无明显杂音。
腹部无压痛，肝脾未及及，肠鸣音正常。
四肢无浮肿，肌力正常。
辅助检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%。
C反应蛋白，阳性。
血生化，肝功能、肾功能、电解质正常。
胸部X线片，双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。
血气分析，PH7.42，PaCO2 40mmHg，PaO2 70mmHg。
初步诊断，右肺下叶炎症。
处理方案，1. 细菌培养及药敏试验，根据结果选用合适抗生素。
2. 对症治疗，降温、止咳、祛痰。
3. 加强营养，增强体质。
4. 严密观察病情变化。
观察指标，1. 体温，每4小时测量一次。
2. 呼吸频率，每4小时测量一次。
3. 血常规，每天复查一次。
4. 胸部X线片，48小时后复查。
医嘱，1. 卧床休息，避免劳累。
2. 保持室内空气清新，避免受凉。
3. 加强营养，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果。
4. 按时服用抗生素和对症药物。
5. 遵医嘱复查。
诊疗进展，患者入院后，按医嘱给予抗生素治疗，同时给予退热、止咳、祛痰等对症治疗。
中医内科病历-1-呕吐
中医内科病历-呕吐病案号：20180919021问诊：主诉：反复纳差，恶心1+月，乏力伴心累一周。
现病史：1+月前，患者无明显诱因出现恶心，呕吐。
呕吐物为胃内容物，伴有反酸，无呃逆，胃口差，未进行治疗。
自行购买药物（藿香正气水，逍遥丸）治疗，无明显好转。
既往史：10年前做过胆囊结石手术。
个人史：出生在西安，家庭环境较好，喜食辛辣，偶有饮酒。
婚育史：29岁结婚，育有一女，体健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：否认有家族遗传病史。
望、闻、切诊：神色形态：神志清，精神不振，面色苍白，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽。
皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无斑点。
舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目光暗淡，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼稍微煽动，耳轮红润不枯，无耳篓及生疮，牙齿微有黄垢，排列不齐，无缺齿，咽部色泽红润，未见乳蛾，项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤癗疠。
胸腹：皮肤华润无斑点，胸腹偏平，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊椎四肢无畸形，不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无外阴肿大，外阴皮肤无异常，无脱肛及痔瘘，大小便无异常。
℃体格检查：T：38℃，P：92次/分，R：26次/分BP：17.3/12kPa神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结无肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，律齐，个瓣膜听诊为闻及病理学杂音，腹部柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引起。
实验室检查：血常规：无异常便常规：无异常。
入院诊断：中医诊断：呕吐证名：寒邪犯胃、脾失健运、胃气上逆西医诊断：急性胃炎、胆囊炎治则治法：解表散寒、降逆止呕、和胃健脾方药：藿香正气和香砂养胃加减。
内科完全病历范文[1]
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内科完全病历范文[1] -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1完整病历（一）姓名：王X X性别：女年龄：39岁婚姻：已婚民族：汉职业: 职工出生地：湖南湘潭住址：湘潭县河口镇白求村入院日期：2006年4月5日记录日期：2006年4月5日病史叙述者：患者自述主诉：心悸、乏力、头昏10余天现病史：患者自诉于10余天前，无明显诱因出现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、口干，于2006年3月28日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入我科。
患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。
体重下降十余斤。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。
系统查询：1.呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。
2．循环系统：无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。
3．消化系统：既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。
无黄疸，无体重下降。
4．泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛，尿色无改变。
5．血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。
完全病历（二）6．代谢、内分泌系统：既往无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
7．神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。
8．关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。
腰椎情况见既往史。
个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2－3包，烟龄10余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009—12—7婚否已病史采集日期2009—12—714：30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009—12—7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年,加重半月.现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧,有时伴气急.每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解.每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理.曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿.常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）.痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样.发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急.今年11月23日受凉后,上述症状又发作.痰为黄色脓性,不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊,血像：白细胞11×109/L(11000/μl）,中性80％，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘"、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
内科临床典型病例分析最新版本
内科学典型病例分析急性左心衰 劳力性心绞痛 心肌梗死 阵发性室上性心动过速 主动脉瓣狭窄 急性心脏压塞 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 支气管哮喘 肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺结核 结核性胸膜炎 肺癌 慢性胃炎 十二指肠溃疡 肝炎后肝硬化 原发性肝癌 肝性脑病 急性胰腺炎 肠结核 结核性腹膜炎 甲状腺功能亢进症 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 重型再生障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血 急性淋巴细胞白血病 特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 脑出血 新型隐球菌脑膜炎 慢性肾炎 肾病综合征 慢性肾盂肾炎 慢性肾衰竭 系统性红斑狼疮 有机磷农药中毒 病例一 急性左心衰 病史 1．病史摘要： 杨XX,男，56岁。
主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。
患者 5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼 痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心 肌梗死”，给予尿激酶溶栓， 2 小时后疼痛减轻； 2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、 喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA 及支架术 既往无高血压病史，有 20年吸烟史， 20 支／日，无嗜酒。
2．病史分析： (1) 在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病 ( 急性广泛前壁心肌梗死、 乳头肌功能不全或断裂、 室间隔破裂穿孔 ) 、感染性心内膜炎、 高血压性心脏病血压急剧升高等。
还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴 随症状等。
⑵ 常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型： a 、吸气性呼吸困难， 特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等； b 、呼 气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气 肿合并感染等；c 、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺 栓塞、气胸等。
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完整住院病例（一）
08成人临本苏雅娜学号022
姓名:张日光
性别:男
年龄:73岁
婚姻:已婚
民族:汉
职业:农民
出生地:广东高要
住址:广东高要金渡大坑村
入院日期:2009-5-12
记录日期:2009-5-12
病史叙述者：患者本人
主诉：反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周。
现病史：缘患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予规矩抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡医处予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来胃納、睡眠欠佳，小便减少大便正常，体重无明显变化。
既往史：过去体质较弱，有吸烟病史30余年。
否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及食物药物过敏史。
系统查询
1．呼吸系统：见现病史，无胸痛、盗汗、咯血。
2．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。
3．消化系统无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。
4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。
5．血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
8．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。
个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，有烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤，居住条件一舨。
婚姻史：26岁结婚,配偶健康，夫妻关系和睦。
育有一子一女，均健康。
家族史：父母均健在，2妹2弟，无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，家属成员中无同样患者。
体格检查
T38℃， P 112次/min， R30次/min BP 100/70mmHg, Wt60kg。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检查合作。
皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。
淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.5cm,质软，可移动，轻度压痛。
其他浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。
巩膜未见黄染。
角膜透明，瞳孔大小正常、等圆、对光反射、调节反射存在。
耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 7 龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，两扁桃体II度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓：桶状胸，肋间隙明显增宽，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。
无皮下捻发感。
肺
望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。
触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。
听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm外最明显。
未见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如下所示。
右（cm）肋间左（cm）
2 Ⅱ 2
3 Ⅲ 4.5
4 Ⅳ 6
/ Ⅴ 10
锁内中线距前正中线8.5cm，心脏向左下扩大。
听诊：心率112次/min，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音。
心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。
未闻及心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等。
脉率112次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹部
望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪驻腹部肿块。
肝脏右肋缘下4 cm,剑突下6 cm,质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛。
脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。
叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性。
双肾区、肝区均有轻叩痛。
听诊；肠鸣音6次/min,无震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。
外生殖器无畸形，发育正常。
脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性水肿。
神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及巴氏征阴性。
巴彬斯基征阴性。
实验室检查
血常规：RBC 4.5*1012/L, Hb 108 g/L, WBC 15.5*100/L, N 0.82, L 0.18.
尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（－），糖（-），镜检白细胞3～5/HP,透明管型0～1/HP
摘要
患者，张日光，男，73岁，农民，因反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周，于2009年5月15日入院，缘患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予规矩抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡医处予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来胃納、睡眠欠佳，小便减少大便正常，体重无明显变化。
入院时体查：T38 0C，P 112次/min,呼吸急促，30次/min, BP 100/70mmHg,口唇发绀。
颈静脉怒张，心界向左下扩大，心率112次/ min,，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，桶状胸，肋间隙明显增宽两肺有散在干性啰音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 剑突下功夫6 cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。
红细胞 4.5×1012/L,血红蛋白 108 g/L，白细胞 15.5×109/L, N 0.82, L 0.18,尿常规蛋白（－），镜检可见少量白细胞，透明管型号0～1/HP。
初步诊断:1.慢性支气管炎急性发作
， 2. 慢性阻塞性肺气肿
3．肺源性心脏病
4．肺部感染
5. 龋齿 7
医师签名：苏雅娜。