内科学试题 病例分析

内科学试题病例分析

第一题、

病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。

查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。

请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。

第二题、

病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。

4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。

既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。

查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值<0.005ng/ml)。

请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。

第三题、

病史摘要男性，40岁，间断上腹痛10余年，在发3天。

10余年前间断出现上腹胀痛，伴恶心、嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春之交出现餐前及夜间上腹痛，伴反酸，进食后减轻。食欲好。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。3天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史15年。

查体：T36.7°C，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大。心肺无异常。腹软，见下、剑下压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy征阳性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

实验室检查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，PLT200×109/L，腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。

请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。

第四题、

病史摘要女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。

2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg , 平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。

查体：T36.5°C，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤黏膜无出血点、淤斑，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗(＋)。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（＋），Brudzinski征（＋）。

请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。

病例分析题答案：

第一题

一、诊断及诊断依据㈠、诊断

1、慢性喘息性支气管炎发作

2、阻塞性肺气肿

3、慢性肺原性心脏病

4、心功能失代偿期

㈡、诊断依据

1、慢性喘息性支气管炎

急性发作

①、慢性咳、痰、喘病

史，咳嗽、咳痰加重，

伴发热

②、长期大量吸烟史

③、双肺干湿性罗音

④、中性粒细胞比例增

高

2、阻塞性肺气肿

①、活动后气促10年

.

②、体检肺气肿体征

3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期

①、右心扩大体征

②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）

二、鉴别诊断

1、支气管哮喘

2、冠心病

3、心肌病

4、心包积液

三、进一步检查

1、血气分析

2、胸片

3、电解质、肝肾功能

4、痰培养＋药敏

5、超声心动图

6、心电图

四、治疗原则

1、持续低流量吸氧

2、抗感染治疗（联合使

用抗生素或广谱）

3、化痰、平喘（支气管

舒张剂）

4、控制右心衰（间断利

尿）

5、康复治疗

第二题、

一、诊断及诊断依据

㈠、诊断

冠心病

急性广泛前臂心肌梗

死

心脏不大

室性早搏

心功能（Killip）2级

心脏骤停心肺复苏术后

㈡、诊断依据

1、急性起病，突发胸骨

后压榨性疼痛，含硝酸

甘油无效

2、突然抽搐，意识丧失

3、双肺底细湿罗音，心

音低

4、辅助检查：心电图胸

前导联S-T段弓背向上

抬高，室性早搏，CK及

CK-MB增高，肌钙蛋白

T增高

二、鉴别诊断

1、心绞痛

2、急性心包炎

3、急性肺栓塞

4、急腹症

5、主动脉夹层

三、进一步检查

1、动态观察心电图

2、动态观察血清心肌酶

3、血气分析，凝血功能

检查

4、血常规检查，血脂、

血钾

5、超声心动图