个内科学经典病例分析

2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。
病例分析五
病例摘要
患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37℃，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。心率104次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4水平升高，TSH低。
血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；
尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；
血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L；
病例分析二
病例摘要
患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
病例分析库
病例分析一
病例摘要
患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。
4.>3个关节区，时间>6周；
5.晨僵>1小时，时间>6周；
6.类风湿结节；
7. RF及AKA阳性。
根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。
下一步需要做的检查
1.双手X线片。
2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。
3.胸片。
鉴别诊断及鉴别要点
1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。
2.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T3、T4、TSH均正常。
病例分析三
病例摘要：
患者，女性， 52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排尿量约2000~3000ml/24h），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体： T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃｍ，体重７０ｋｇ。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L 。
血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl；
免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA (-)。
诊断
类风湿关节炎（病情活动期）
诊断依据:
1.为中年女性，病程1年；
2.对称性多关节肿痛 时间>6周；
3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周；
诊断
Graves病
诊断依据
1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。
2.甲状腺弥漫性对称性肿大。
3.突眼。
4.T3和T4升高、TSH低。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
1.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高。
8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫
9. 血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（<4×109/L），淋巴细胞减少（<1.5×109/L），血小板减少（<100×109/L）
10. 免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月
11. 抗核抗体阳性
2.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。
3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。
（1）补液改为 5% Glucose或5%GlucoseNS。
（2）RI，按液体中的糖给，糖：RI=3-4g：1u 。
（3）补钾 。
急症抢救成功后，进一步检查
1.血糖(即刻)、尿糖、Cr。
4.C肽释放曲线+OGTT (镘头餐)。
5.GAD抗体 。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
诊断
1.1型糖尿病业
2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 $
3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭 (急性肾功能不全)
诊断依据ww
1.1型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显， 随机血糖大于11.1mmol/L，尿糖(++++)。
2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(++++) ， PH 7.15 ，CO2CP 12.5mol/L，神志不清 。
治疗措施
1.一般治疗：
1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。
2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。
2.药物治疗：
1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。
2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。
3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。
2.饮食治疗。
3.体育锻炼。
4.降糖药物治疗，首选双胍类。
5.病情的自我监测。
病例分析四
病例摘要：
患者，女，15岁，160cm，48kg。近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36℃，BP 80/60mmHg，P 104次/分，R 30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映(±)，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
1.1 型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。
2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等 。 化验 T3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。
治疗原则
1.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。
免疫系列：RF(-)，ANA 1：320（周边型）；Ads-DNA (+)；
诊断
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 （病情活动期）
诊断依据:
1.为生育期女性，病程半年；
2.面部蝶形红斑；
3.非侵蚀性关节炎; 关节肿痛；
4.口腔溃疡；
5.全血细胞减少；
6.大量蛋白尿，血尿；
7.补体 C3低，ANA阳性；
8.免疫学检查Ads-DNA阳性。
治疗措施
1.一般治疗
1)活动期应卧床休息。
2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。
3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。
4)病情变化应去医院检查，及时治疗。
2.药物治疗
使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日；因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续6-8月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显着减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。
3.高渗状态：渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫渗量。
4.肾功能不全：BUN 22.6mmol/L、Cr 202.２ mol/L。
急诊治疗
第一步：(将血糖降至13.9mmol/L)：
1.补液 0.9% NS。
2.RI 4.8U/小时。