中西医结合住院病历模板
中西医病历书写范文
中西医病历书写范文# 中西医结合病历。
一、基本信息。
姓名：王小宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
住址：阳光小区3栋502室。
联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
头痛、头晕伴颈部酸痛1周，加重2天。
三、现病史。
患者是个程序员，每天对着电脑的时间那可老长了。
大概从1周前开始，就觉得脑袋不太舒服，像有个小锤子在里面时不时敲两下，晕乎乎的，脖子也跟着凑热闹，酸痛得很。
本来想着可能是最近项目赶得紧，累着了，休息休息就好了。
可是呢，这两天情况变得更糟糕了，头痛就像有人在脑袋里开派对，头晕得走路都有点像喝了二两酒似的，脖子也好像被人扭了一把，稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。
这才意识到问题可能有点严重，赶紧来咱们医院看看。
这期间也没受过啥外伤，睡眠也不好，因为脑袋疼嘛，翻来覆去的，感觉像烙饼一样，一晚上能醒好几回。
饮食也没什么胃口，就像嘴巴和胃商量好了似的，对啥食物都提不起兴趣，看啥都像代码里的乱码，不想吃。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是水喝少了，毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就过去了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些，都和他不沾边。
不过因为工作原因，颈椎一直不太好，时不时就会觉得脖子僵硬，但是之前都没像这次这么严重过。
也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都能接受。
预防接种史都是按国家规定来的，妥妥的。
五、中医望、闻、问、切。
1. 望诊。
面色有点萎黄，就像秋天里有点枯黄的树叶，没什么光泽。
眼睛也有点无神，感觉像是熬了好几个通宵的人。
舌苔比较厚腻，就像刚下过雨的泥地，白白的，中间还稍微有点黄，看着就不太清爽。
2. 闻诊。
说话声音有点低沉，没什么力气，感觉像个电量不足的机器人。
身上也没有什么特殊的气味，就是嘴里稍微有点口气，可能是最近消化不太好。
3. 问诊。
除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外，还感觉身体有点发冷，但是量体温又没有发烧。
新标准中西医住院病历模板-范文
新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。
既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。
4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测：阴性。
诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。
治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。
3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。
4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。
签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
中西医结合病历书写范文
住院病历姓名：***性别：男年纪： 5 岁民族：*出生地：***婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******常住地址：************************住院时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史采集时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史 xx：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：屡次发热、咳嗽 5 天现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改进。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收住院。
住院时症见：患儿精神疲备，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往 xx：既往健康，否定水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人 xx：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混淆饲养，准时增加辅食，生长发育正常，智力正常，准时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否定其他食品及药物过敏史。
月经婚育 xx：家族史：父亲母亲健康。
否定家族遗传病xx。
xxT 37℃P 92次/ 分 R 20次/ 分 bp整体情况：xx：神志清楚，精神疲备，表情正常。
望色：正常相貌，色彩偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特别气味。
舌象：舌红，苔 xx。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋奉迎：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉稳等，无皮肤划痕征。
淋奉迎：双颌下各可扪及花生米大小淋奉迎，表面圆滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色彩、散布均正常，无疖、癣、疤痕。
中医中西医结合一站病历汇总
西医诊断－急性上呼吸道感染。
治法：辛愠解表。
方药：荆防败毒散加减。
荆芥 15g 防风 12g 羌活 9g 柴胡 9g 前胡 12g 川芎 9g 枳壳 9g 茯苓 12g 桔梗 6g 甘草 6g 服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服
西医治疗： 一，对症治疗。 头痛，发热：阿司匹林退热。 鼻塞：麻黄素滴鼻。 咳嗽：棕色合剂，化痰片。 咽喉不适：润喉片。 二，抗病毒药物，金刚胺 0. 1，每日２次。 三，抗生素，阿莫西林。
1.咳嗽病案
张某，女，40 岁，工人，初诊(咳嗽：肝火犯肺支气管炎）:l 个半月前因与家人争吵后出现咳嗽，呈阵发性，咳
时面红，痰少质黏难咯，咳时痛引两胁，口干苦。1 个多月来自服各种止咳化痰药物，症状未见好转。T 36.5℃,P
92 次／分，BP l30/70mmHg,神清，精神欠佳，咽部充血，双侧扁桃体不肿大，双肺呼吸音清，心率 92 次／分，
检查－胸片示双下肺纹理增粗。
西医鉴别：与支气管哮喘相鉴别，后者于青年或少年突然起病，无慢性咳嗽，咯痰病史，以发作性哮喘为特征，
缓解后可无症状，常有个人或家族过敏史。
入院诊断：
中医诊断－咳嗽（肝火犯肺）。
西医诊断－慢性支气管炎。
治法：清肺平肝，顺气降火。
方药：加减泻白散合黛蛤散。
西医治疗：
—,抗感染：阿莫西林 0.5 tid po
2.杨某，19 岁学生咳嗽、咽痒伴头痛、恶汗、鼻塞、流涕、全身不适一天。要求与流行性感冒相鉴别与过敏性鼻
炎的鉴别 感冒——风寒束表
标准答案：
住院病历
姓名： 杨某
性别：男
年龄：19
民族：汉
婚况：未婚
职业：学生
主诉：咳嗽、头痛，鼻塞、流涕一天。
最新椎间盘突出症住院中西医病历模板
姓名：孙荣辉职业：农民性别：男住址:xx县xx镇xx村年龄：34岁入院时间：2016-09-01 17：08婚姻：已婚记录时间：2016-09-01 17：50民族：汉陈述人：患者本人主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。
现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。
患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。
无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。
家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。
体格检查T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg青年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
直肠肛门及外生殖器未查。
脊柱，四肢见专科检查。
专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。
中西医结合住院病历模板
中西医结合住院病历模板一般项目：性别，年龄，婚姻，出生地（写明省市、县），民族，发病节气联系人姓名，主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。
主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。
主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1.起病情况：患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
2.主要症状的特点：主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。
3.病情的发展与演变：主要症状的变化及新近出现的症状。
4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5.记载与鉴别诊断相关的阴性材料。
6.诊疗经过：何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。
7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
中医描述:纳寐可，二便尚调等。
既往史：1.预防接种及传染病史：乙肝，结核，伤寒等2.药物及其他过敏史：青霉素3.手术、外伤史及输血史4.过去的健康状况及疾病的系统回顾：高血压,糖尿病,冠心病等个人史：1.出生地及居留地：疫水疫区接触史2.生活习惯及嗜好：烟酒嗜好3.职业和工作条件：工业毒物，粉尘，放射性物质4.冶游史：下疳，淋病，梅毒婚姻史：已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。
月经史：LMP生育史：足-早-流-存家族史：传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。
望、闻、切诊：神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。
中西医结合入院记录(男)
邢台市第四医院入院记录姓名：*** 性别：男年龄：*岁病区: 床号: 住院号：姓P高**出生地：省市名：性别: 男现住址：省市年龄: 岁工作单位：民族: 汉族入院时间：年月日时分婚姻: 已婚记录时间：年月日时分职农民病史陈述者：与患者的关系：发病节气：业：主诉：主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。
主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
主要内容包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
（2）主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
（3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。
（4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
（6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”以示区别。
（7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。
（8）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。
邢台市第四医院入院记录姓名：*** 性别：男年龄：*岁病区：床号：住院号：(9)患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。
中西医结合病历书写模板范文
中西医结合病历书写模板范文病历书写模板——中西医结合患者信息：姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：入院日期/就诊日期：主诉：患者主诉xxxx（详细描述患者的症状、不适感等）现病史：患者xxxx（详细描述患者病情的发展过程，包括病程时间、症状变化等）既往史：1. xxxx（详细描述患者以往的疾病史，包括手术史、慢性病史等）2. xxxx3. xxxx个人史：1. 过敏史：患者对xxx（详细描述患者对特定药物、食物、环境等的过敏情况）家族史：患者家族中是否有与其患病相关的疾病，如高血压、糖尿病等。
体格检查：1. 一般情况：患者外貌及神志如何，有无明显不适。
2. 体温：患者的体温，是否发热。
3. 皮肤检查：皮肤颜色、红斑、糜烂、水肿、瘀斑等情况。
4. 淋巴结：触诊患者淋巴结是否肿大。
5. 心肺听诊：观察心肺听诊的结果，包括心率、心音、呼吸音等。
6. 腹部检查：触诊患者腹部的情况，包括有无压痛、肝脾是否肿大等。
7. 其他检查项目：根据患者的症状，可选择相应的检查项目。
辅助检查：1. 实验室检查：包括血常规、生化指标、病原学检查等。
2. 影像学检查：如X射线、CT、MRI等。
3. 病理检查：如组织活检、细胞学检查等。
西医诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果作出西医诊断。
中医四诊（望、闻、问、切）：1. 望诊：包括面色、舌质、舌苔、脉象等。
2. 闻诊：闻患者呼吸是否有特殊气味等。
3. 问诊：询问患者病情、症状等。
4. 切诊：根据患者经络、腧穴等处的触诊结果。
中医辨证（证候分析）：根据中医四诊的结果，分析患者的病情，判断辨证。
中医诊断：根据中医辨证和患者的症状，作出中医诊断。
治疗方案：中西医结合治疗方案，包括西医药物治疗、中医草药方剂治疗、针灸治疗等。
预后评估：根据患者的病情和治疗方案，对预后进行评估。
随访计划：包括术后随访、药物调整、康复训练等计划。
备注：在此处可以记录医生对病情的评价、治疗的效果等。
中西医结合治疗住院病历
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】病案书写（60 分钟）张XX,女，36岁，工人,2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2 周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2 天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T : 38.4 C, R: 18次/分，P: 96次/分，BP:120/75 mmHg 。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp ，红细胞++/Hp ，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7 X 109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml 。
参考答案：住院病历姓名：张XX 性别：女年龄：36 岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002 年9 月8 日病史采集时间：2002 年9 月8 日主述：尿频尿急尿痛2 周，加重2 天伴腰痛发热现病史：2 周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2 天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1 子，10 岁。
流产1 次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：38.4C R：18 次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
新中西医住院病历
新中西医住院病历住院病历姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人性别女住址上海市蒙古路号年龄 32岁入院日期 -4-30 婚否已病史采取日期 -4-30籍贯江苏盐城县病史记录日期 -4-30 民族汉病情陈述者本人主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余现病史患者于XX年1月始乏力、怕热、多汗时有心悸、气促多食、易饥，每餐主食～g，每日进4～5餐同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治当时检验：T/L(20μg/dl)摄I 率3h98%24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg自XX 年开始月经紊乱、量少、周期延长今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛x 月x日在本院急诊体检；心率±/心律不齐，心电图证实为房颤静注去乙酰毛花甙丙，15分钟后心率降至±/心律仍不齐口服异搏定2天后心律转为窦性x月x日复查仍为房颤心率±/甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音检查T/L(22μg/dl)，/L(3ng/ml)，摄I率%24h%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院过去史平素身体健康4岁时患麻疹二周痊愈否认其他急性传染病史幼年曾种牛痘苗，XX年接种四联菌苗一次无特殊皮肤病史系统回顾五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史创伤及手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史生于江苏盐城市10岁来沪，20岁当工人，未去过外地无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好月经史：13 2～3 ，无痛经 28婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁已行绝育术家族史丈夫体健，子、女均健康父母早亡，死因不明一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎目前正服泼尼松治疗另一妹及二弟均体健体格检查一般情况休温℃脉搏±/呼吸20/血压20/(/80)发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作皮肤色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕淋巴结表浅淋巴结均未触及头部头颅：无畸形发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕眼部：眉毛无脱落无倒睫上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤轻度眼球突出，活动正常结膜无充血，巩膜无黄染角膜透明，无溃疡、斑翳瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛乳突下无压痛听力粗测正常鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着龋洞牙龋无溢血、溢脓、色素沉着扁桃体不大，悬壅垂居中咽充血，咽后壁有少量滤泡增生咽反射存在，舌苔薄白，质稍红颈部对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张气管居中甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常肺脏视诊；呈胸式呼吸，频率20/，节律正常呼吸运动双侧对称触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感叩诊：心界不增大，如右表锁骨中线距前正中线9cm 右(cm) 肋间左(cm) 2 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 7 Ⅴ 8听诊：心率±/，心律绝对不齐各瓣音区心音正常，未闻及杂音P2=A2，无心包摩擦音腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛无过度回响及移动性浊音听诊：肠鸣音活跃，7～8/，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音外阴及肛门未见异常脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊双手细震颤阳性双足各趾间湿润，有落屑性皮损神经系四肢运动及感觉良好膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称巴彬斯奇征及克尼格征阴性检验及其他检查血像；红细胞计数×/L血红蛋白g/L；白细胞计数，×/L中性76%，淋巴24% 尿、粪常规；阴性T/L(22μg/dl)，/L(3ng/ml)，摄I率%24h%；心电图检查；示心房纤颤住院病历范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史月经婚育史：家族史：父母健康否认家族遗传病史体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********望色：正常面容，色泽偏白******望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********望态：体位正常，姿势自然，步态正常********声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********气味：无特殊气味******舌象：舌红，苔白****脉象：脉浮数******皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，******** 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，******** 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常****** 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******颈部：形：对称，无异常肿块******态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******气管：位置居中******甲状腺：无肿大或结节******颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******乳房：大小正常，无红肿压痛******肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常无胸膜摩擦音、哮鸣音******心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉股动脉及肱动脉无抢击音******周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，******** 腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******胆囊：未触及，胆囊区无压痛******脾脏：未触及，脾区无压痛******肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******膀胱：未触及，输尿管无压痛点******二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常******排泄物：未查******脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常****** 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******病理反射： (-)， (-)， (-)， (-)， (-)实验室检查：血分析： /L， %%胸片示：双肺支气管感染******辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征西医诊断依据:1病史：反复发热、咳嗽5天******2症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂咽充血(+++)，双扁桃体II°大双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音****** 3、辅助检查：血分析： /L， %%，胸片示：双肺支气管感染入院诊断******中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：******住院医师：******姓名：程XX 性别：男年龄：82岁职业：退休民族：汉族婚姻：已婚出生地：XX市住址：XX区入院日期：-4-9 记录日期：-4-13 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉左上腹痛十余天现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解无恶心、呕吐于XX年x月x日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史婚育史已婚已育，现有2子3女，家人体健家族史家族中无遗传性疾病及传染病史体格检查体温 37oC 脉搏次/分呼吸 18次/分血压 /70 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点淋巴结全身浅淋巴结无肿大头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
中医(中西医结合)病历书写范文
中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
中西医结合病历书写范文
中西医结合病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：5岁民族：*出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
中西医结合住院病历模板范文
中西医结合住院病历模板范文英文回答：Integrated Chinese and Western Medicine Inpatient Medical Record Template.Personal Information.Name:Age:Gender:Date of Admission:Date of Discharge:Ward:Bed Number:Medical History.Past Medical History:Current Medications:Allergies:Physical Examination.General Examination:Vital Signs:Respiratory Examination:Cardiovascular Examination: Abdominal Examination:Neurological Examination: Laboratory Tests.Blood Tests:Imaging Studies:Other Tests:Diagnosis.Western Medicine Diagnosis: Chinese Medicine Diagnosis: Treatment Plan.Western Medicine Treatment: Chinese Medicine Treatment:Progress Notes.Date:Time:Progress:Changes in Treatment: Discharge Summary.Date of Discharge:Discharge Diagnosis:Treatment Received:Follow-up Instructions: Consent for Treatment.I have read and understood the above medical record template.I consent to the treatment plan outlined above.Signature:Date:中文回答：中西医结合住院病历模板范文。
中西医结合病历范例
入院记录
姓名：性别：
年龄：民族：
职业：婚姻状况：
出生地：入院时间：
病史陈述者：记录时间：
发病节气：家庭住址：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查
T：P：R：BP：
望、闻、切诊
舌象：
脉象：
辅助检查：
确诊诊断：初步诊断：
中医诊断：中医诊断：
西医诊断：西医诊断：经治医生：经治医生：上级医生：上级医生：
首次病程记录
姓名：性别：年龄：主因：
病例特点：
拟诊讨论
（一）初步诊断
中医
西医
（二）诊断依据
中医辨病辩证依据：
西医诊断依据
（三）鉴别诊断
中医鉴别诊断：（至少两个）
西医鉴别诊断：（至少两个）
诊疗计划：
经治医生：。
中西医结合病历模板
姓名：冯会文出生地：内蒙古省杭锦后旗市性别：男现住址：内蒙古省杭锦后旗市年龄：35岁工作单位：杭锦后旗第四中学婚姻：已婚入院时间：2011年11月18日11时30分民族：汉族记录时间：2011年11月19日08时30分职业：发病节气：教师春分病史陈述者：冯会文与患者关系：患者本人主诉：反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。
现病史：患者于1997年3月，无明显原因出现双下肢紫癜，伴关节痛、腹痛、便血，到当地县医院检查（具体化验不详），诊为“过敏性紫癜”，给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服，住院18天，紫癜消退后出院。
出院一周后，患者再次出现双下肢紫癜，到当地中医院血液科，查尿蛋白3+，潜血3+，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予激素及对症治疗（具体用药不详），病情缓解后出院。
后间断口服中药汤剂治疗，尿蛋白1+，潜血-。
1997年9月，患者就诊于内蒙古附属医院肾内科，查血肌酐高（具体数值不详），以“肾功能不全（代偿期）”为诊，住院20余天，出院时紫癜消退，查血肌酐正常。
后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药，至1997年12月至1998年10月，尿检持续正常。
1998年11月，患者再次出现双下肢紫癜，并逐渐波及周身，伴腹痛，便血，当地医院查尿蛋白2+，给予中药汤剂及对症治疗，病情缓解出院。
患者出院后尿蛋白1+，潜血阴性，伴小便泡沫增多。
2011年3月12日当地医院查尿常规：蛋白+-，潜血2+，伴腰酸乏力，纳食欠佳。
在当地应用中药治疗，患者尿检异常仍存，为求治疗，今就诊我院，病程中无尿频、尿急、尿痛，无发热及口腔溃疡，无脱发、畏光、面部红斑。
现症：反复双下肢紫癜，现精神一般，纳眠尚可、腰酸乏力，口干咽干，手足心热，舌质红，苔薄，脉沉细。
既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、外伤、输血史，对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于当地，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，个人无特殊嗜好，否认有毒物质接触史。
中西医结合模式住院病历(教授修改后)
中西医结合模式病历住院病历姓名：徐××地址：北京市东城区钱粮胡同XXX号性别：男职业：退休工人年龄：52岁入院日期：2002年11月29日民族：汉族记录日期：2002年11月29日婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：江苏可靠程度：基本可靠主诉：多饮多尿8年，左足第3趾麻凉痛、紫暗9月，溃烂1月余。
现病史：患者1994年10月始觉口干口渴多饮，每日饮水量达3000ml以上；尿量较前显著增多（未计量），尿中有较多泡沫。
同时伴有倦怠乏力等，未行诊治。
至同年12月底因“胃痛”到外院就诊，查FBG 245㎎/dl，尿糖（++++），诊断为糖尿病，即开始控制饮食，平素主食约5两/日，肉食少量，偶尔进食少量水果；并予优降糖2.5mg tid及降糖灵25mg tid治疗。
4周后复查FBG 160mg/dl、尿糖（+）。
口干多饮及多尿等症状减轻。
此后饮食控制不严格，服药不规律，亦未监测血糖。
1996年底上述症状加重，并出现明显饥饿，约3个月间体重减轻约5kg。
先后在多家医院就诊，服用过美吡达 5-10mg tid、或糖适平30-60mg tid等，或合用二甲双胍0.25-0.5 tid治疗，症状无明显改善。
偶而出现心前区隐痛，持续约30秒后自行缓解，无向左肩背放射痛，也不伴有胸闷、心悸等症状，未予诊治。
这期间多次查FBG波动在215～340mg/dl之间，尿常规间断出现尿蛋白，未查尿蛋白定量和肾功能，自述从无尿酮体出现。
2002年2月出现左下肢麻木、怕凉、疼痛、感觉异常等，左足第3趾皮肤紫暗、刺痛明显，外院改用胰岛素（剂量不详），并静滴葛根素等治疗两周，足痛症状有所缓解，但血糖控制仍差。
近1个月左下肢麻凉痛加重，左足第3趾皮肤溃烂、渗出，本科门诊查FBG 240 mg/dl；早20PBG 414 mg/dl，尿常规Pro75mg/dl、Glu 1000 mg/dl，其余（-），查体左足第3趾皮肤紫暗，末端可见约0.5 cm×0.5 cm大小溃疡，伴少量渗出；局部皮肤温度减低，左足背动脉波动减弱。
中西医结合治疗住院病历
病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：住院病历姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
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中西医结合住院病历模板一般项目:姓名，职业，性别，工作单位，年龄，住址，婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名民族，联系电话发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。
主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。
主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。
主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史:起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
1.2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。
3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。
4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。
6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。
7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
中医描述:纳寐可，二便尚调等。
既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。
月经史:LMP 生育史:足-早-流-存家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。
望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。
体格检查:T: P: R: BP: 神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。
皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。
眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。
耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力测试障碍。
鼻外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，鼻旁窦无压痛。
口唇淡，舌体伸出居中，咽部无充红肿，扁桃体无肿大。
颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝经静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大。
胸廓正常无畸形，呼吸活动度对称，触觉语颤正常，无胸膜摩感，无皮下捻发感，叩诊清音，听诊呼吸规则，未闻及明显干湿罗音。
心尖搏动正常，位置正常，触诊心尖搏动正常，心率70/分，律齐，心音正常，无额外心音，无心包摩擦音，各瓣膜区未及明显杂音。
腹部凹陷，无腹壁静脉曲张。
腹壁柔软，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非征阴性，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水声，未及腹部包块。
叩诊肝浊音界存在，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
肛门、生殖器未查。
脊柱正常，无棘突压痛，叩痛。
双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及辅助检查中医辨病辨证依据:患者，性别，年龄，以“xxx主诉xxx”入院，辨病当属中医“xx病名xx”范畴。
xxx主要症状xxx+舌苔脉象，辩证属xx证型xx。
病因病机为xxx体现病位、病理因素、病性、病理演变等xxx。
病机?主要症状分别解释+舌苔脉象，为x x之象。
西医诊断依据:1. 病史。
2. 阳性症状体征3. 辅助检查入院诊断:中医诊断:病名证型西医:病名诊疗计划:附:中医治则:xx方剂:葛根芩连汤加减药物组成:葛根10g 黄连3g 黄芩10g山楂15g 神曲15g 车前子15g 包煎剂量及煎服法:三剂，水煎服。
日一剂，早晚分服。
实习医师:下面是经典古文名句赏析～～不需要的朋友，可以下载后编辑删除～～谢谢经典古文名篇(一);1.陋室铭刘禹锡(唐)字梦得《刘梦得文集》;山不在高，有仙则名;2(马说韩愈(唐)字退之《昌黎先生集》;世有伯乐，然后有千里马;马之千里者，一食(shí)或尽粟一石(dàn);策之不以其道，食(sì)之不能尽其材(才)，鸣之;3(师说韩愈(唐);古之学者必有师;嗟乎～师道之不传也久矣～欲人之无惑也难矣～古之圣;圣人无常师;李氏子蟠，年十七经典古文名篇(一)1. 陋室铭刘禹锡(唐)字梦得《刘梦得文集》山不在高，有仙则名。
水不在深，有龙则灵。
斯是陋室，惟吾德馨。
苔痕上阶绿，草色入帘青。
谈笑有鸿儒，往来无白丁。
可以调素琴，阅金经。
无丝竹之乱耳，无案牍之劳形。
南阳诸葛庐，西蜀子云亭。
孔子云:何陋之有, 2(马说韩愈(唐) 字退之《昌黎先生集》世有伯乐，然后有千里马。
千里马常有，而伯乐不常有。
故虽有名马，只辱于奴隶人之手，骈死于槽枥之间，不以千里称也。
马之千里者，一食(shí)或尽粟一石(dàn)。
食(sì)马者不知千里而食(sì)也。
是马也，虽有千里之能，食(shí)不饱，力不足，才美不外见(现)，且欲与常马等不可得，安求其能千里也,策之不以其道，食(sì)之不能尽其材(才)，鸣之而不能通其意，执策而临之，曰:“天下无马～”呜呼～其真无马邪(ye),其真不知马也。
3(师说韩愈(唐)古之学者必有师。
师者，所以传道受(授)业解惑也。
人非生而知之者，孰能无惑,惑而不从师，其为惑也，终不解矣。
生乎吾前，其闻道也固先乎吾，吾从而师之;生乎吾后，其闻道也亦先乎吾，吾从而师之。
吾师道也，夫庸知其年之先后生于吾乎,是故无贵无贱，无长无少，道之所存，师之所存也。
嗟乎～师道之不传也久矣～欲人之无惑也难矣～古之圣人，其出人也远矣，犹且从师而问焉;今之众人，其下圣人也亦远矣，而耻学于师。
是故圣益圣，愚益愚。
圣人之所以为圣，愚人之所以为愚，其皆出于此乎,爱其子，择师而教之;于其身也，则耻师焉，惑矣。
彼童子之师，授之书而习其句读(d?u)者，非吾所谓传其道解其惑者也。
句读之不知，惑之不解，或师焉，或不(fǒu)焉，小学而大遗，吾未见其明也。
巫医乐师百工之人，不耻相师。
士大夫之族，曰师曰弟子云者，则群聚而笑之。
问之，则曰:“彼与彼年相若也，道相似也，位卑则足羞，官盛则近谀。
”呜呼～师道之不复，可知矣。
巫医乐师百工之人，君子不齿，今其智乃反不能及，其可怪也欤～圣人无常师。
孔子师郯(tán)子、苌(cháng)弘、师襄、老聃(dàn)。
郯子之徒，其贤不及孔子。
孔子曰:三人行，则必有我师。
是故弟子不必不如师，师不必贤于弟子，闻道有先后，术业有专攻，如是而已。
李氏子蟠，年十七，好古文，六艺经传皆通习之，不拘于时，学于余。
余嘉其能行古道，作《师说》以贻之。
4.爱莲说周敦颐(北宋) 字茂叔《周元公集》水陆草木之花，可爱者甚藩(fán)。
晋陶渊明独爱菊。
自李唐来，世人甚爱牡丹。
予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。
予谓菊，花之隐逸者也;牡丹，花之富贵者也;莲，花之君子者也。
噫～菊之爱，陶后鲜有闻。
莲之爱，同予者何人,牡丹之爱，宜乎众矣～5.得道多助，失道寡助《孟子?公孙丑》(战国)名轲字子舆天时不如地利，地利不如人和。
三里之城，七里之郭，环而攻之而不胜。
夫还而攻之，必有得天时者矣，然而不胜者，是天时不如地利也。
城非不高也，池非不深也，兵革非不坚利也，米粟非不多也，委而去之，是地利不如人和也。
故曰，域民不以封疆之界，固国不以山溪之险，威天下不以兵革之利。
得道者多助，失道者寡助。
寡助之至，亲戚畔(叛)之。
多助之至，天下顺之。
以天下之所顺，攻亲戚之所畔，故君子有不战，战必胜矣。
6(生于忧患，死于安乐《孟子?告子》舜发于畎亩之中，傅说(yua)举于版筑之间，胶鬲举于鱼盐之中，管夷吾举于士，孙叔敖举于海，百里奚举于市。
故天将降大任于是人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，曾(增)益其所不能。
人恒过，然后能改;困于心，衡于虑，而后作;征于色，发于声，而后喻。
入则无法家拂(bì)士，出则无敌国外患者，国恒亡。
然后知生于忧患，而死于安乐也。
7(鱼我所欲也《孟子》鱼，我所欲也，熊掌，亦我所欲也，二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。
生，亦我所欲也，义，亦我所欲也，二者不可得兼，舍生而取义者也。
生亦我所欲，所欲有甚于生者，故不为苟得也。
死亦我所恶，所恶有甚于死者，故患有所不避也。
如使人之所欲莫甚于生，则凡可以得生者何不用也,使人之所恶莫甚于死者，则凡可以避患者何不为也,由是则生而有不用也;由是则可以避患而有不为也。
是故所欲有甚于生者，所恶有甚于死者。
非独贤者有是心也，人皆有之，贤者能勿丧耳。
一箪食，一豆羹，得之则生，弗得则死。
呼尔而与之，行道之人弗受;蹴尔而与之，乞人不屑也。
万钟则不辨礼义而受之，万钟于我何加焉～为宫室之美，妻妾之奉，所识穷乏者得我欤,向为身死而不受，今为宫室之美为之;向为身死而不受，今为妻妾之奉为之;向为身死而不受，今为所识穷乏者得我而为之:是亦不可以已乎,此之谓失其本心。
8(劝学《荀子》(战国)名况君子曰:学不可以已。
青，取之于蓝，而青于蓝;冰，水为之，而寒于水。
木直中(zh?ng)绳，以为轮，其曲中规。
虽有(又)槁(gào)暴(pù)，不复挺者，使之然也。
故木受绳则直，金就砺则利，君子博学而日参(cān)省乎己，则知明而行无过矣。
吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也;吾尝跂(qí)而望矣，不如登高之博见也。
登高而招，臂非加长也，而见者远;顺风而呼，声非加疾也，而闻者彰。
假舆马者，非利足也，而致千里;假舟楫者，非能水也，而绝江河。
君子生(性)非异也，善假于物也。
积土成山，风雨兴焉;积水成渊，蛟龙生焉;积善成德，而神明自得，圣心备焉。
故不积跬步，无以至千里;不积小流，无以成江海。
骐骥一跃，不能十步;驽马十驾，功在不舍。
锲而舍之，朽木不折;锲而不舍，金石可镂。
蚓无爪牙之利，筋骨之强，上食埃土，不饮黄泉，用心一也。
蟹六跪而二螯，非蛇鳝之穴无可寄托者，用心躁也。
9(问说刘开(清)字明东、方来号孟涂君子学必好问。