中西医结合住院病历模板

中西医结合住院病历模板

一般项目:

姓名，职业，

性别，工作单位，

年龄，住址，

婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名

民族，联系电话

发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。

主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。

现病史:

起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 1.

2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓

解的因素。

3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。

4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，

特别是与主要症状之间的相互关系。

5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。

6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有

药物名称，剂量和效果。

7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。

中医描述:纳寐可，二便尚调等。

既往史:

1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等

2. 药物及其他过敏史:青霉素

3. 手术、外伤史及输血史

4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:

1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史

2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好

3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质

4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒

婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。月经史:LMP 生育史:足-早-流-存

家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。

望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。

体格检查:T: P: R: BP: 神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。耳廓

正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力测试障碍。鼻外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，鼻旁窦无压痛。口唇淡，舌体伸出居中，咽部无充红肿，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝经静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大。胸廓正常无畸形，呼吸活动度对称，触觉语颤正常，无胸膜摩感，无皮下捻发感，叩诊清音，听诊呼吸规则，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动正常，位置正常，触诊心尖搏动正常，心率70/分，律齐，心音正常，无额外心音，无心包摩擦音，各瓣膜区未及明显杂音。腹部凹陷，无腹壁静脉曲张。腹壁柔软，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非征阴性，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水声，

未及腹部包块。叩诊肝浊音界存在，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊柱正常，无棘突压痛，叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

中医辨病辨证依据:患者，性别，年龄，以“xxx主诉xxx”入院，辨病当属中医“xx病名xx”范畴。xxx主要症状xxx+舌苔脉象，辩证属xx证型xx。病因病机为xxx体现病位、病理因素、病性、病理演变等xxx。病机?主要症状分别解释+舌苔脉象，为x x之象。

西医诊断依据:

1. 病史。

2. 阳性症状体征

3. 辅助检查

入院诊断:

中医诊断:病名

证型

西医:病名

诊疗计划:

附:中医治则:xx

方剂:葛根芩连汤加减

药物组成:

葛根10g 黄连3g 黄芩10g

山楂15g 神曲15g 车前子15g 包煎

剂量及煎服法:三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

实习医师:

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经典古文名篇(一);1.陋室铭刘禹锡(唐)字梦得《刘梦得文集》;山不在高，有仙则名;2(马说韩愈(唐)字退之《昌黎先生集》;世有伯乐，然后有千里马;马之千里者，一食(shí)或尽粟一石(dàn);策之不以其道，食(sì)之不能尽其材(才)，鸣之;3(师说韩愈(唐);古之学者必有师;嗟乎～师道之不传也久矣～欲人之无惑也难矣～古之圣;圣人无常师;李氏子蟠，年十七

经典古文名篇(一)

1. 陋室铭刘禹锡(唐)字梦得《刘梦得文集》

山不在高，有仙则名。水不在深，有龙则灵。斯是陋室，惟吾德馨。苔痕上阶绿，草色入帘青。谈笑有鸿儒，往来无白丁。可以调素琴，阅金经。无丝竹之乱耳，无案牍之劳形。南阳诸葛庐，西蜀子云亭。孔子云:何陋之有, 2(马说韩愈(唐) 字退之《昌黎先生集》

世有伯乐，然后有千里马。千里马常有，而伯乐不常有。故虽有名马，只辱于奴隶人之手，骈死于槽枥之间，不以千里称也。

马之千里者，一食(shí)或尽粟一石(dàn)。食(sì)马者不知千里而食(sì)也。是马也，虽有千里之能，食(shí)不饱，力不足，才美不外见(现)，且欲与常马等不可得，安求其能千里也,

策之不以其道，食(sì)之不能尽其材(才)，鸣之而不能通其意，执策而临之，曰:“天下无马～”呜呼～其真无马邪(ye),其真不知马也。

3(师说韩愈(唐)

古之学者必有师。师者，所以传道受(授)业解惑也。人非生而知之者，孰能无惑,惑而不从师，其为惑也，终不解矣。生乎吾前，其闻道也固先乎吾，吾从而师之;生乎吾后，其闻道也亦先乎吾，吾从而师之。吾师道也，夫庸知其年之先后生于吾乎,是故无贵无贱，无长无少，道之所存，师之所存也。

嗟乎～师道之不传也久矣～欲人之无惑也难矣～古之圣人，其出人也远矣，犹且从师而问焉;今之众人，其下圣人也亦远矣，而耻学于师。是故圣益圣，愚益愚。圣人之所以为圣，愚人之所以为愚，其皆出于此乎,爱其子，择师而教之;于其