中西医结合执业医师病案题库

急性胃炎一、典型病案邓某，女，45岁，农民。

主诉：反复胃脘剧痛20余天，复发1天。

现病史：患者因天热酷夏，贪凉过度，感受风寒，且进食生冷，便觉胃脘不适，旋即发作剧烈胃痛，痛则呕吐清水，立即送至某医院急诊，诊断为“急性胃炎”，住院8天，经输液，注射止痛剂，疼痛缓解。

出院半月余，病复发，遂来就诊。

初诊：胃脘阵阵剧痛，频频泛吐清涎，纳呆，神疲，形体消瘦，手足不温，面色萎黄无华，舌淡苔白厚腻，脉沉。

中医辨证：胃脾阳虚，寒凝水聚。

治法：温中补虚，降逆止痛方药：大建中汤。

蜀椒12克，干姜15克，党参12克，饴糖60克。

复诊：上方服三剂后，自觉胃脘发热，气串动，咕咕有声，疼痛缓解，泛涎停止。

宜再进温中健脾之剂，扶正气，驱余邪，以竟全功。

处方:党参12克，白术13克，炙甘草6克，干姜15克，砂仁10克，法半夏15克。

连服三剂，病愈。

追访8年，患者胃痛从未复发。

二、提出问题1．急性胃炎的诊断依据是什么？2．简述急性胃炎的诊断鉴别。

3．简述急性单纯性胃炎的西医治疗方法。

4．阐述急性胃炎的中医辩证论治。

5．本案例为什么辩证为脾胃阳虚，寒凝水聚证?6．对本案里的处方用药进行分析。

三、问题解答（一）急性胃炎的诊断依据1.病史有暴饮暴食、进不洁食物、进过冷过热和粗糙食物及酗酒或刺激性药物史2临床表现发病急、突然出现上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛或伴有腹泻。

3实验室及其他检查多数患者白细胞总数在正常范围内或轻度增高，沙门菌属感染者可轻度减少。

呕吐物或可疑食物培养可能发现致病菌，血培养阴性。

如治病的毒性食物明确或食者集体发病，则诊断为食物中毒。

（二）急性胃炎的鉴别诊断1.急性腐蚀性胃炎有服强酸（硫酸，盐酸，硝酸）强碱（氢氧化钠，氢氧化钾）或甲酚等历史。

服后引起消化道灼伤，出现口腔，咽喉，胸骨后及上腹部剧烈疼痛，伴有吞咽疼痛，困难，频繁恶心，呕吐。

严重者可呕血，呕出带血的黏膜腐片，可发生虚脱，休克或引起食管，胃穿孔的症状，口腔，咽喉可出现接触处的炎症，充血，水肿，糜烂，坏死黏膜剥落，溃疡或可见到黑色，白色痂。

2.急性阑尾炎早期可出现腹痛，恶心，呕吐，但随着病情的进展，疼痛逐渐转向右下腹，且有规定能够的压痛及反跳痛，多半有发热，白细胞和中性粒细胞计数明显增多。

3.胆囊炎，胆石症有反复发作的腹痛，常以右上腹为主，可放射至右肩，背部。

查体时注意巩膜，皮肤黄疸。

右上腹压痛，墨菲征阳性，后可接触到肿大的胆囊。

血胆红素定量，尿三胆检测有助于诊断。

4.其他大叶性肺炎，心肌梗死等发病初期可有不同程度的腹痛，恶心，呕吐。

如详细询问病史，体格检查及必要的复制检查，不难鉴别。

（三）急性单纯性胃炎的西医治疗1.一般治疗祛除病因，卧床休息，给予清淡易消化之流质饮食，呕吐严重者禁食。

2.纠正水，电解质紊乱和酸碱失衡口服葡萄糖盐水或补液盐（ORS），脱水明显或禁食者，予以静脉输液。

3.抗菌治疗由细菌引起者口服阿莫西林0.25~0.5g，每天3次；或黄连素0.3g;每天3次；伴腹泻者可用诺氟沙星或庆大霉素。

4.对症治疗保护胃粘膜如西咪替丁0.4g，口服，每天2次；硫糖铝1.0g，口服，每天3次；麦滋林颗粒1包，口服，每天3次。

腹痛明显者可用解痉药颠茄片8mg，每天3次，或丙胺太林15mg，每天3次，或阿托品0.5mg，皮下或肌肉内注射。

呕吐可用甲氧氯普胺10mg，每天3次，或多潘立酮10mg,每天3次。

（四）急性胃炎的中医治疗1.胃热炽盛证症候：胃脘疼痛，胀满，痛楚灼热感，口干而苦，恶心呕吐，吐出物为胃内容物，有酸臭味或苦味，饮食喜冷恶热，大便干结，尿黄，舌质红，苔黄厚或黄腻，脉弦滑。

治法：清热止痛，降逆通便。

方药：大黄黄连泻心汤。

2寒湿反胃症症候：寒热头痛，肢体酸痛，呕吐不食，腹痛肠鸣，大便清稀，小便白而少，舌质淡红，苔白，脉浮滑。

感秽浊疫毒者，则腹中痛甚，欲吐不得，夹食滞者，则呕吐酸腐。

治法：疏邪解表，化浊和中。

方药：藿香正气散。

3.食滞肠胃证证侯：嗳腐吞酸·厌食，胃脘胀满疼痛，呕吐宿食，吐后则舒，大便臭秽或夹不消化食物，小便清，苔厚腻或黄，脉滑。

治法：消食导滞。

方药：保和丸。

4.寒邪犯胃证证侯：胃痛卒发，痛无休止，得温则减，遇寒加重，多有受凉或饮食生冷病例，或伴有呕吐清水，胃寒怕冷，手足不温，喜食热饮，口淡不渴，舌苔薄白或白腻，脉沉迟。

治法：温中散寒，和胃止痛。

方药：良附丸和桂枝汤加减。

5肝郁气滞证证侯：胃脘胀满，攻撑作痛，痛及两胁，情志不畅是更甚，或呕吐吐酸，嗳气频作，饮食减少，舌质淡白，苔薄白，脉弦。

6食毒症证候：胃脘拘急疼痛，恶心呕吐，甚或呕血，大便色黑，烦躁不安，或绅士昏聩，舌质青紫，脉弦或代结。

治法：清胃解毒，化瘀止痛。

方药：黄连解毒汤或清热地黄汤加汤。

（五）本案例的辨证本案患者因天热酷夏，贪恋冷饮，发作剧烈胃痛，为寒气凝滞于胃所致；频频泛吐清涎，纳呆，神疲，形体消瘦，手足不温，面色萎黄无华，乃中阳不振，寒湿内阻，脾虚失于运化，水饮停聚，格据于中焦。

舌淡苔白厚腻，脉沉为寒凝水聚之象。

综合四诊，辨证为脾胃阳虚，寒凝水聚证。

（六）方药分析本案例要用大建中汤加味。

大建中汤补心脾，驱寒气，温中补虚，降逆止痛。

蜀椒辛热，主驱寒气，入脾暖胃，遂痹痛。

胃脘疼痛，泛吐清涎，法当温中。

干姜辛热通心，助阳逐冷散逆，党参甘温，大补脾肺之气；饴糖甘能补土，缓可和中。

盖人之一身，以中气为主，用辛辣甘热之药，温健其中脏，以大祛下焦之阴，而复其上焦之阳也。

诸药合用，扶正祛邪，攻补兼施，复以温中健脾治中化痰丸，扶正气，祛余邪，以竟全功。

消化性溃疡一．病例摘要黄某，男性，48岁，商人。

主诉：反复上腹痛20年，加重2个月。

现病史：20年前冬天开始出现上腹正中隐痛，常在餐后2小时发生，一直持续到下次进餐。

进食后腹痛缓解，不影响食欲。

有事午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。

发作一般持续2~3周。

以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。

长期以来，间断服用丙胺太林、复方氢氧化铝片，一般可以解痛，未曾住院治疗。

5年前起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。

去年11月在当地医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加剧，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射及发热，不厌油，痛时喜按。

4月22号解柏油样软便1次，量约200g，无头昏、冷汗、呕血，经用卡巴克罗后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。

近2天大便未解，尿色不黄。

现胃脘部隐痛，喜暖喜按，得食则安，纳少，时泛清水，神疲乏力，头晕，四肢不温。

既往史：平素身体尚健。

否认肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病史。

个人史：20岁起吸烟至今，每天半包，偶饮酒。

26岁结婚，生育一女。

家族史：其妻患有“神经衰弱”；父于20年前去世，患疾不详。

母于10年前因肺部肿块（性质不详）病故。

女儿体健。

体格检查：T36.℃，P73次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，体检合格。

皮肤色泽正常，弹性良好，无蜘蛛痣及肝掌，浅表淋巴结不肿大。

头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，扁桃体不肿大。

颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。

甲状腺不肿大，胸廓对称，肋间隙正常，双肺呼吸音清，无摩擦音干、湿啰音。

未见心尖搏动。

叩诊心界正常，心音正常，心率76/次，率齐，各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦、柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，未触及包块，无移动性浊音。

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。

外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。

脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。

神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。

舌质偏淡，舌苔薄白，脉细弱。

辅助检查：RBC4.2*1012/L,HB120g/L，WBC7.6*109/L，N0.66，L0.34。

尿常规（-）；粪常规示棕色，软，隐血试验（++），镜检阴性。

胃镜检查示十二指肠球部近大弯侧黏膜稍肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，HP（++）。

诊断为十二指肠球部溃疡。

二、提出问题1.本病例你考虑何病？诊断依据是什么？2.本病例应与那些疾病相鉴别？3.阐述消化性溃疡的中医辨证论治。

4.本病例应补充哪些检查？5.本病例的西医治疗原则及基本药物有哪些？6.简述本病例的中医治疗原则及方药。

三．问题解答（一）诊断1西医诊断①消化性溃疡②慢性浅表性胃窦炎诊断依据：患者上腹痛具有慢性。

节律性及周期性特点，进食及服碱性药物后能缓解，半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。

由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎。

临床资料说明溃疡病存在下属情况之一时，其疼痛的规律性便可消失：①伴有慢性胃炎②伴有胃黏膜脱垂③溃疡病高度活动期④巨型溃疡病⑤幽门管溃疡⑥球后部溃疡⑦复合型溃疡⑧穿透性溃疡⑨并发出血⑩并发梗阻⑩并发恶性病变。

此患者近2个月来上腹痛加重出现黑便，说明溃疡处在活动期，是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。

要证实以上初步诊断，并排除恶性病变，需要再做胃镜检查。

2.中医诊断胃脘痛，脾胃虚寒症辨证分析：患者腹痛病史数余年，脾胃阳虚，纳运不建，胃失温煦，中寒内生，故胃脘隐痛，喜暖喜按；纳少，时泛清水，亦脾胃虚寒之象，脾主四肢，阳气虚衰，不能达于四肢，则神疲乏力，四肢不温，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细弱。

此为中焦虚寒，阳气不足的表现。

（二）鉴别诊断1.西医方面（1）慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型。

胃镜检查是主要的鉴别方法。

（2）胃神经官能症：本病可有上腹部不适，恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡。

但常有明显的全身神经官能症，情绪波动与发病有密切关系。

内京检查与x线检查未发现明显异常。

（3）胃癌：胃良性溃疡与胃恶性溃疡的鉴别十分重要，但两者的鉴别雨哦是比较困难。

以下情况应当特别重视：1）中老年人近期内出现中上腹痛，出血或贫血。

2）胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效。

3)胃溃疡或活检病理有肠化生或不典型增生者。

临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。

（4）功能性消化不良：是指有消化不良症状而无溃疡或其他器官性疾病，如慢性胃炎，十二指肠炎或胆道疾病者。

此证颇常见，多见于年轻妇女。

有时症状酷似十二指肠溃疡，但x线及胃镜检查却无溃疡症状。

可有为肌张力减退，表现为餐后上腹饱胀不适，嗳气，反酸，恶心和无食欲，服用制酸剂不能缓解，但服用嘉甲氧氯普胺或多潘立酮后可获改善。

患者常有神经官能症表现，诸如焦虑失眠，神经紧张，情绪低落，忧郁等，也伴有肠道易激综合征，表现为结肠痉挛性腹痛或无痛性腹泻，心理治疗或正经要有时奏效。