中西医结合执业医师病案题库

急性胃炎

一、典型病案

邓某，女，45岁，农民。

主诉：反复胃脘剧痛20余天，复发1天。

现病史：患者因天热酷夏，贪凉过度，感受风寒，且进食生冷，便觉胃脘不适，旋即发作剧烈胃痛，痛则呕吐清水，立即送至某医院急诊，诊断为“急性胃炎”，住院8天，经输液，注射止痛剂，疼痛缓解。出院半月余，病复发，遂来就诊。

初诊：胃脘阵阵剧痛，频频泛吐清涎，纳呆，神疲，形体消瘦，手足不温，面色萎黄无华，舌淡苔白厚腻，脉沉。

中医辨证：胃脾阳虚，寒凝水聚。

治法：温中补虚，降逆止痛

方药：大建中汤。蜀椒12克，干姜15克，党参12克，饴糖60克。

复诊：上方服三剂后，自觉胃脘发热，气串动，咕咕有声，疼痛缓解，泛涎停止。宜再进温中健脾之剂，扶正气，驱余邪，以竟全功。

处方:党参12克，白术13克，炙甘草6克，干姜15克，砂仁10克，法半夏15克。

连服三剂，病愈。追访8年，患者胃痛从未复发。

二、提出问题

1．急性胃炎的诊断依据是什么？

2．简述急性胃炎的诊断鉴别。

3．简述急性单纯性胃炎的西医治疗方法。

4．阐述急性胃炎的中医辩证论治。

5．本案例为什么辩证为脾胃阳虚，寒凝水聚证?

6．对本案里的处方用药进行分析。

三、问题解答

（一）急性胃炎的诊断依据

1.病史有暴饮暴食、进不洁食物、进过冷过热和粗糙食物及酗酒或刺激性药物史

2临床表现发病急、突然出现上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛或伴有腹泻。

3实验室及其他检查多数患者白细胞总数在正常范围内或轻度增高，沙门菌属感染者可轻度减少。呕吐物或可疑食物培养可能发现致病菌，血培养阴性。如治病的毒性食物明确或食者集体发病，则诊断为食物中毒。

（二）急性胃炎的鉴别诊断

1.急性腐蚀性胃炎有服强酸（硫酸，盐酸，硝酸）强碱（氢氧化钠，氢氧化钾）或甲酚等历史。服后引起消化道灼伤，出现口腔，咽喉，胸骨后及上腹部剧烈疼痛，伴有吞咽疼痛，困难，频繁恶心，呕吐。严重者可呕血，呕出带血的黏膜腐片，可发生虚脱，休克或引起食管，胃穿孔的症状，口腔，咽喉可出现接触处的炎症，充血，水肿，糜烂，坏死黏膜剥落，溃疡或可见到黑色，白色痂。

2.急性阑尾炎早期可出现腹痛，恶心，呕吐，但随着病情的进展，疼痛逐渐转向右下腹，且有规定能够的压痛及反跳痛，多半有发热，白细胞和中性粒细胞计数明显增多。

3.胆囊炎，胆石症有反复发作的腹痛，常以右上腹为主，可放射至右肩，背部。查体时注意巩膜，皮肤黄疸。右上腹压痛，墨菲征阳性，后可接触到肿大的胆囊。血胆红素定量，尿三胆检测有助于诊断。

4.其他大叶性肺炎，心肌梗死等发病初期可有不同程度的腹痛，恶心，呕吐。如详细询问病史，体格检查及必要的复制检查，不难鉴别。（三）急性单纯性胃炎的西医治疗

1.一般治疗祛除病因，卧床休息，给予清淡易消化之流质饮食，呕吐严重者禁食。

2.纠正水，电解质紊乱和酸碱失衡口服葡萄糖盐水或补液盐（ORS），脱水明显或禁食者，予以静脉输液。

3.抗菌治疗由细菌引起者口服阿莫西林0.25~0.5g，每天3次；或黄连素0.3g;每天3次；伴腹泻者可用诺氟沙星或庆大霉素。

4.对症治疗保护胃粘膜如西咪替丁0.4g，口服，每天2次；硫糖铝1.0g，口服，每天3次；麦滋林颗粒1包，口服，每天3次。腹痛明显者可用解痉药颠茄片8mg，每天3次，或丙胺太林15mg，每天3次，或阿托品0.5mg，皮下或肌肉内注射。呕吐可用甲氧氯普胺10mg，每天3次，或多潘立酮10mg,每天3次。

（四）急性胃炎的中医治疗

1.胃热炽盛证

症候：胃脘疼痛，胀满，痛楚灼热感，口干而苦，恶心呕吐，吐出物为胃内容物，有酸臭味或苦味，饮食喜冷恶热，大便干结，尿黄，舌质红，苔黄厚或黄腻，脉弦滑。

治法：清热止痛，降逆通便。

方药：大黄黄连泻心汤。

2寒湿反胃症

症候：寒热头痛，肢体酸痛，呕吐不食，腹痛肠鸣，大便清稀，小便白而少，舌质淡红，苔白，脉浮滑。感秽浊疫毒者，则腹中痛甚，欲吐不得，夹食滞者，则呕吐酸腐。

治法：疏邪解表，化浊和中。

方药：藿香正气散。

3.食滞肠胃证

证侯：嗳腐吞酸·厌食，胃脘胀满疼痛，呕吐宿食，吐后则舒，大便臭秽或夹不消化食物，小便清，苔厚腻或黄，脉滑。

治法：消食导滞。

方药：保和丸。

4.寒邪犯胃证

证侯：胃痛卒发，痛无休止，得温则减，遇寒加重，多有受凉或饮食生冷病例，或伴有呕吐清水，胃寒怕冷，手足不温，喜食热饮，口淡不渴，舌苔薄白或白腻，脉沉迟。

治法：温中散寒，和胃止痛。

方药：良附丸和桂枝汤加减。

5肝郁气滞证

证侯：胃脘胀满，攻撑作痛，痛及两胁，情志不畅是更甚，或呕吐吐酸，嗳气频作，饮食减少，舌质淡白，苔薄白，脉弦。

6食毒症

证候：胃脘拘急疼痛，恶心呕吐，甚或呕血，大便色黑，烦躁不安，或绅士昏聩，舌质青紫，脉弦或代结。

治法：清胃解毒，化瘀止痛。

方药：黄连解毒汤或清热地黄汤加汤。

（五）本案例的辨证

本案患者因天热酷夏，贪恋冷饮，发作剧烈胃痛，为寒气凝滞于胃所致；频频泛吐清涎，纳呆，神疲，形体消瘦，手足不温，面色萎黄无华，乃中阳不振，寒湿内阻，脾虚失于运化，水饮停聚，格据于中焦。舌淡苔白厚腻，脉沉为寒凝水聚之象。

综合四诊，辨证为脾胃阳虚，寒凝水聚证。

（六）方药分析

本案例要用大建中汤加味。大建中汤补心脾，驱寒气，温中补虚，降逆止痛。蜀椒辛热，主驱寒气，入脾暖胃，遂痹痛。胃脘疼痛，泛吐清涎，法当温中。干姜辛热通心，助阳逐冷散逆，党参甘温，大补脾肺之气；饴糖甘能补土，缓可和中。盖人之一身，以中气为主，用辛辣甘热之药，温健其中脏，以大祛下焦之阴，而复其上焦之阳也。诸药合用，扶正祛邪，攻补兼施，复以温中健脾治中化痰丸，扶正气，祛余邪，以竟全功。