中西医结合入院记录(男)
新标准中西医住院病历模板-范文
新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。
既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。
4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测：阴性。
诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。
治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。
3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。
4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。
签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。
中西医结合住院病历模板
中西医结合住院病历模板一般项目:姓名，职业，性别，工作单位，年龄，住址，婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名民族，联系电话发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。
主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。
主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。
主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史:起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
1.2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。
3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。
4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。
6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。
7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
中医描述:纳寐可，二便尚调等。
既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。
月经史:LMP 生育史:足-早-流-存家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。
望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
住院病人知情谈话记录
张掖吉虎中西医结合医院
住院病人(或家属)知情谈话记录
姓名性别年龄族别科别床号门诊号住院号联系电话
第一次知情谈话记录(入院介绍)
时间地点谈话医师签字
谈话内容摘要：1、初步诊断
2、诊治计划
3、预后
4、其他
病人签字家属签字
第二次知情谈话记录（住院期间谈话）
时间地点谈话医师签字
谈话内容摘要：1、目前诊断及下一步检查计划
2、前一阶段治疗效果及下一步治疗打算
3、预后
4、其他
病人签字家属签字
第三次知情谈话记录(出院前)
时间地点谈话医师签字
谈话内容摘要：1、诊断
2、疗效
3、出院医嘱
4、预后
5、其他
病人签字家属签字。
中西医结合打印病历
姓名：XXX住院号：111111入院记录现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（现病史字数要求：病史1周内300字以上，病史超过1周400字以上；不够400字者为乙级病历。
既往史：患者过去健康和疾病情况。
包括既往一般健康状况、疾病史，传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物及其他物质过敏史等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。
是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。
配偶及子女健康情况与疾病情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
中医望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。
中西医结合入院记录(男)
邢台市第四医院入院记录姓名：*** 性别：男年龄：*岁病区: 床号: 住院号：姓P高**出生地：省市名：性别: 男现住址：省市年龄: 岁工作单位：民族: 汉族入院时间：年月日时分婚姻: 已婚记录时间：年月日时分职农民病史陈述者：与患者的关系：发病节气：业：主诉：主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。
主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
主要内容包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
（2）主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
（3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。
（4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
（6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”以示区别。
（7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。
（8）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。
邢台市第四医院入院记录姓名：*** 性别：男年龄：*岁病区：床号：住院号：(9)患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。
中西医结合住院病历格式
江西中医学院附属医院入院记录科别：床号：住院号：一般项目：缺一项扣1分，扣完为止。
（5分）姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：年月日民族：记录日期：年月日婚况：发病节气：住址：病史陈述者：工作单位：可靠程度：主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
（10分）现病史：按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，并结合中医问诊记录目前情况。
包括以下内容：（30分）1、发病情况。
发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
（2分）2、主要症状特点及其发展变化情况。
（10分）3、伴随症状。
（5分）4、结合中医问诊，记录目前情况。
（2分）5、诊疗经过。
如果入院前经过了诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。
（2分）6、睡眠和饮食等一般情况的变化。
（5分）7、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
（2分）8、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。
（2分）既往史：记录患者既往健康和疾病状况。
包括以下内容：（10分）1、既往一般健康状况。
（1分）2、疾病史。
重点记录重要的过去病史。
传染病、地方病、职业病及其他疾病按时间顺序记录诊断、治疗情况。
（4分）3、预防接种史、手术外伤史和输血史等。
（2分）4、过敏史。
记录致敏药物、食物等名称及其表现。
（1分）其他情况：（2分）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史等（凡与本次发病有关的内容应全部记录）。
月经史记录格式：月经初潮年龄每次行经天数月经周期天数末次月经时间或闭经年龄 体 格 检 查（25分）体温（T ） 脉搏（P ） 呼吸（R ） 血压（BP ）一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语气、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈项，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管等），腹部（肝、胆、脾、肾、膀胱等），直肠肛门及外生殖器（根据病情需要记录），脊柱，四肢，神经系统等。
中西医结合病历书写范文
现病史：
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：
患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
胸片示：
双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
眼：
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径
2.5mm，对光反应xx。
耳：
耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：
无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：
口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
xx诊断依据:
1.病史：
反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：
发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：
血分析：
中风的住院病历入院记录
中风的住院病历入院记录1.基本信息患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX (如头痛、面瘫等)2.既往史糖尿病：有/无高血压：有/无心脏病史：有/无其他：（列举其他疾病或手术史）3.临床资料体温：XX℃脉搏：XX次/分钟呼吸：XX次/分钟血压：XX/XX ___4.现病史请描述患者的病情、发病时间、症状持续时间、引发因素等。
5.体格检查详细记录患者的体格检查结果，包括但不限于以下内容：意识状态：清醒/昏迷头部：颅内压征象、头皮挫伤、血肿等眼部：视力、眼底等面部：面瘫、面肌痉挛等四肢：强度、活动度、感觉等言语：失语、吞咽困难等其他异常体征：如肌力减退、感觉异常等6.辅助检查头颅CT/MRI：可见脑梗塞/出血区域血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等凝血功能检查：凝血酶原时间、国际标准化比值等心电图：是否有心脏相关问题其他：（列举其他辅助检查项目及结果）7.诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查，给出初步诊断并分析疾病的可能性，如：急性脑梗塞脑出血其他（请根据具体情况填写）8.治疗方案根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括但不限于以下内容：药物治疗：药物名称、剂量、频次等生活护理：饮食、休息等康复训练：功能训练、言语训练等9.注意事项针对患者的病情需要注意的问题，如请勿饮酒、避免剧烈活动等。
以上为中风的住院病历入院记录，请医务人员按照此记录进行患者治疗和护理。
有任何新的发现或相关信息，请及时添加和更新。
详细资料请参考患者病历夹中相关检查单和记录单。
医师行为记录内容范文
医师行为记录内容范文患者姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456。
日期，2023年5月1日。
主治医师，李医生。
入院情况，患者张三因胸痛、气促、咳嗽等症状于2023年4月28日入院。
入院时患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，心率100次/分，血压130/80mmHg，心肺听诊，心率加快，心音低钝，双肺呼吸音减弱，部分肺部可闻及湿啰音。
诊断，急性心肌梗死、肺部感染。
治疗过程：1. 2023年4月28日，患者入院后立即安排心电图检查，确诊为急性心肌梗死。
立即给予抗凝、抗栓治疗，并安排冠脉造影。
2. 2023年4月29日，患者冠脉造影显示左前降支近段闭塞，立即行介入治疗，成功植入支架。
3. 2023年4月30日，患者出现发热、咳嗽加重，胸部CT示右肺下叶实变，诊断为肺部感染。
给予抗感染治疗，患者症状明显改善。
4. 2023年5月1日，患者心梗症状缓解，无胸痛、气促等不适感。
肺部感染症状明显好转，体温正常，咳嗽明显减轻。
医嘱：1. 继续给予抗栓治疗，密切观察心肌梗死的相关指标。
2. 继续给予抗感染治疗，定期复查胸部CT，观察感染情况。
3. 加强心理护理，鼓励患者保持乐观心态，配合治疗。
4. 严格控制饮食，限制盐分和脂肪摄入，避免劳累，保持充足休息。
5. 出院后定期复查心脏彩超、心电图等相关指标，遵医嘱定期服药。
医师签名，李医生日期，2023年5月1日。
以上为患者张三的医师行为记录内容，患者目前病情稳定，心肌梗死症状缓解，肺部感染得到控制。
患者家属已被告知患者病情及治疗情况，患者及家属配合治疗，情绪稳定。
接下来将继续密切观察患者病情变化，保持良好的医患沟通，确保患者顺利康复。
中西医结合病历范例
入院记录
姓名：性别：
年龄：民族：
职业：婚姻状况：
出生地：入院时间：
病史陈述者：记录时间：
发病节气：家庭住址：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查
T：P：R：BP：
望、闻、切诊
舌象：
脉象：
辅助检查：
确诊诊断：初步诊断：
中医诊断：中医诊断：
西医诊断：西医诊断：经治医生：经治医生：上级医生：上级医生：
首次病程记录
姓名：性别：年龄：主因：
病例特点：
拟诊讨论
（一）初步诊断
中医
西医
（二）诊断依据
中医辨病辩证依据：
西医诊断依据
（三）鉴别诊断
中医鉴别诊断：（至少两个）
西医鉴别诊断：（至少两个）
诊疗计划：
经治医生：。
中西医结合病历模板
姓名：冯会文出生地：内蒙古省杭锦后旗市性别：男现住址：内蒙古省杭锦后旗市年龄：35岁工作单位：杭锦后旗第四中学婚姻：已婚入院时间：2011年11月18日11时30分民族：汉族记录时间：2011年11月19日08时30分职业：发病节气：教师春分病史陈述者：冯会文与患者关系：患者本人主诉：反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。
现病史：患者于1997年3月，无明显原因出现双下肢紫癜，伴关节痛、腹痛、便血，到当地县医院检查（具体化验不详），诊为“过敏性紫癜”，给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服，住院18天，紫癜消退后出院。
出院一周后，患者再次出现双下肢紫癜，到当地中医院血液科，查尿蛋白3+，潜血3+，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予激素及对症治疗（具体用药不详），病情缓解后出院。
后间断口服中药汤剂治疗，尿蛋白1+，潜血-。
1997年9月，患者就诊于内蒙古附属医院肾内科，查血肌酐高（具体数值不详），以“肾功能不全（代偿期）”为诊，住院20余天，出院时紫癜消退，查血肌酐正常。
后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药，至1997年12月至1998年10月，尿检持续正常。
1998年11月，患者再次出现双下肢紫癜，并逐渐波及周身，伴腹痛，便血，当地医院查尿蛋白2+，给予中药汤剂及对症治疗，病情缓解出院。
患者出院后尿蛋白1+，潜血阴性，伴小便泡沫增多。
2011年3月12日当地医院查尿常规：蛋白+-，潜血2+，伴腰酸乏力，纳食欠佳。
在当地应用中药治疗，患者尿检异常仍存，为求治疗，今就诊我院，病程中无尿频、尿急、尿痛，无发热及口腔溃疡，无脱发、畏光、面部红斑。
现症：反复双下肢紫癜，现精神一般，纳眠尚可、腰酸乏力，口干咽干，手足心热，舌质红，苔薄，脉沉细。
既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、外伤、输血史，对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于当地，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，个人无特殊嗜好，否认有毒物质接触史。
中西医结合医评估单
///// 结合医院入院护理评估单姓名性别年龄科别床号住院号入院诊断；入院时间：年月日时分入院病情：□危重□一般；入院方式：□门诊□急诊□步行□轮椅□平车□其他_____ 主诉：查体：体温℃，脉搏/心率次/分□正常□异常：□快□慢□短绌血压mmHg，呼吸次/分□正常□异常：□深□浅□快□慢□端坐呼吸□气管切开□插管□辅助器□用氧瞳孔：□正常□异常：异常的描述意识状态：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏迷□浅昏迷□深昏迷□谵安精神状态：□正常□焦虑□紧张□恐惧□其他皮肤：Braden评分：□＞18分□＜18分□15-18分□13-14分□10-12分□9分以下颜色：□正常□异常：□苍白□潮红□黄疸□其他_________完整性：□完整□破损部位：________ 大小：______cm2描述________________________________________________________________________压疮：部位：_______；_____度；大小：_ __cm2见（压疮观察记录单）口腔情况：□无义齿□有义齿其位置_________ 黏膜：□完整□破损□其他________视力情况：□正常□异常：描述________________________________________听力情况：□正常□异常：描述______________________________________排泄：小便：□正常□失禁□尿频□尿潴留□保留尿管□人工瘘管□其他_________ 大便：□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□人工瘘管□其他_____________其他：□呕吐□呕血□大量出汗□引流运动能力：□正常□异常：描述_____________________________语言能力：□正常□含糊不清□失语自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖见（意外事件危险因素评估表）家庭社会情况：职业文化程度婚姻状况子女医疗支付形式生活习惯：吸烟饮酒饮食睡眠过敏史：药物食物其他入院后治疗与护理：护理等级：卧位：饮食:主要治疗：护理要解决的主要问题：采取的主要护理措施：记录时间：记录者签名：护士长签名：。
入院记录
入院记录姓名：出生地：性别：男现住址：年龄：62岁单位：民族：汉族入院日期：2015年月日婚况：已婚记录日期：2015年月日职业：退休人员病史陈述者：发病节气：小雪主诉：头晕伴走路不稳3天。
现病史：患者3天前无明显诱因出现头晕、头沉，走路不稳，恶心未吐，无肢体不遂，未予系统诊治，上述症状未见缓解。
今为求中西医结合治疗来我院门诊，查头脑彩超示：脑动脉硬化。
双侧大脑中动脉，前动脉血管紧张度高。
椎基底动脉血管紧张的高。
遂由门诊以“眩晕（椎基底动脉供血不足）”之诊断收入我疗区。
现症见：头晕，视物旋转，恶心呕吐，呕吐屋为胃容物，走路不稳，神疲乏力，寐可，小便可，大便秘结。
病来无神志昏蒙，无发热及抽搐。
既往史：一般健康状态：一般疾病史：患者2个月前出现双下肢活动不利，渐及双上肢。
高血压病史5年，最高200/120mmHg，络活喜5mg日1次口服，血压控制尚可。
糖尿病病史3年，拜糖平50mg日3次口服，来得时12u睡前1次皮下注射。
2015年9月发现肺内占位性病变。
否认冠心病病史。
传染病史：否认肺结核，肝炎等传染病病史。
预防接种史：不详手术外伤史：否认手术史、外伤史。
输血史：否认药物过敏品史：否认已知食物及药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居沈阳，否认疫区疫水接触史，否认吸烟饮酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育有子女，家庭和睦，配偶体健，子女体健。
家族史：否认高血压、糖尿病等遗传病史。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：89次/分呼吸 18次/分血压176/116mmHg 一般状况：神色：神志清楚，面色正常形态：形体适中，扶入病室语声：语声清晰呼吸：呼吸调匀舌象：舌淡苔薄白脉象：细弱皮肤、粘膜、淋巴结：周身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官：头颅大小正常无畸形，耳鼻口无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：劲软，无抵抗，无劲静脉怒张，颈动脉搏动正常。
气管居中，甲状腺未触及肿大，血管无杂音。
病历书写规范细则-河北沧州中西医结合医院
河北省沧州中西医结合医院入院记录姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx姓名 xxx 出生地 xx市x县xx村人性别男现住址 xx市xx县xx村人年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村婚姻已婚入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分民族汉族记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿，无排尿困难。
就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。
一弟体健，一儿、一女均健康。
家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
中医病历示例
宁县××卫生院住院病历姓名：×××性别:男年龄：2岁科室：儿科床号：2 住院号：201400001入院记录姓名：*** 出生地：宁县**镇性别：男单位或住址：宁县**镇**村**组年龄：岁病史陈述者：患儿母亲（李 **）民族：汉可靠程度：可靠婚况：未婚入院时间：2014年3月31日11时00分职业：无病史采集时间：2014年3月31日11时00分发病节气：惊蛰病史记录时间：2014年3月31日15时30分主诉：发热咳嗽气喘三天，加重半天。
现病史：患儿於三天前无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰色白粘稠，伴哭闹不宁，纳食差，恶心欲吐，测体温达38.6℃，大小便正常。
当时在本村个体诊所以“感冒”给予对症治疗(具体用药不详)。
患儿发热退，但咳嗽末减，呈阵发性发作，喉中喘鸣，伴不思乳食，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。
经自服药物效果不佳，症状无明显好转，半天前上述症状加重，故于今日来我院门诊求治，门诊以“支气管肺炎”收住入院。
入院时症见：发热咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。
既往史：患儿既往有支气管肺炎病史。
无肝炎结核病史，无外伤手术史，无药物食物过敏史。
个人史：患儿系第一胎，足月顺产，新法接生，无产伤窒息史，按计划免疫程序预防接种，生长发育正常，无传染病接触史。
家族史：父母健康，否认家族遗传性疾病史。
望、闻、切诊：神志清楚，精神倦怠，形体适中，面色微青，口唇微发紫，咳声频繁，喉间痰鸣，气微促，舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。
体格检查T 37.3℃ P 110次/分 R 25次/分 BP 70/100mmHg神志清，精神欠佳，营养中等，发育正常，急性病容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，皮肤灼热，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大宁县××卫生院住院病历姓名：×××性别:男年龄：2岁科室：儿科床号：2 住院号：201400001 小正常无畸形，毛发分布均匀，有光泽。
颈椎病颈椎骨质增生中西医结合病例
姓名年龄：岁科别（病区）内科床号床住院号入院记录姓名：籍贯：四川·德阳性别：男性职业：农民年龄：xxx岁入院日期：2021-07-10 09：00婚否：已婚记录日期：2021-07-10 12：00民族：汉族陈述者：患者本人主诉:因间断性头晕1年，再发加重伴咳嗽3天。
现病史：入院前1年来，患者常无明显诱因出现阵发性头晕不适，持续时间约1-2小时，以晨起时最明显，休息后稍缓解，无畏寒发热、无视物旋转、模糊、耳鸣，无恶心呕吐、无咳嗽咯痰、无腹痛腹泻。
经服药治疗稍缓解（具体不详），但易反复发作，间断服药治疗。
近3天，患者因受热后感头晕症状加重伴全身乏力、约3-4次/日，头痛、鼻塞、咳嗽，无畏寒发热，无恶心呕吐、无意识障碍、无腹痛腹泻、无胸痛及呼吸困难、无大小便失禁，在外服药治疗无效，于今日到我院要求住院治疗，门诊以“颈椎病”收入住院治疗。
发病以来精神、食欲、睡眠欠佳，大小便肉眼未见异常，体重无明显变化。
过去史：既往有“慢性胃炎、颈椎骨质增生”病史。
否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢”等传染病史，否认“糖尿病、高血压、冠心病”慢性病史。
无手术、输血史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。
否认毒物及放射性物质沾染史。
无烟酒不良嗜好。
家族史：否认家族遗传病史及与此相类似的疾病史。
体格检查体温 36.7℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压106/41mmHg。
发育正常，营养中等，神志清晰，精神差，扶入病房，急性痛苦病容，被动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球无震颤。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛。
鼻腔通畅，未见异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇红润，咽部充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形，呼吸姓名年龄：岁科别（病区）内科床号床住院号动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。
中西医结合医院住院病历书写基本规范及格式要求
中西医结合医院住院病历书写基本规范及格式要求目录一、住院病历书写基本规范及格式要求 (1)第一节住院病历目录填写格式及要求 (1)第二节中医住院病案首页部分项目填写说明 (4)第三节入院记录书写规范及要求 (17)第四节 24小时内入出院（死亡）记录格式及要求 (22)第五节病程记录书写格式及要求 (24)第六节出院记录格式及要求 (41)第七节；电了病历录入基本要求 (42)二、护理文书书写规范及格式要求 (45)护理文书书写质量要求 (45)一、住院病历书写基本规范及格式要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
5．病历中未出现的项目栏中划“-”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病历目录中西医结合医院住院病历目录姓名: 科别: 住院号:三、出院病案目录中西医结合医院出院病案目录姓名: 科别: 出院日期: 住院号:第二节中医住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（二）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
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入院记录姓名：*** 性别：男年龄：*岁病区：床号：住院号：姓名：高** 出生地：省市性别：男现住址：省市年龄：岁工作单位：民族：汉族入院时间：年月日时分婚姻：已婚记录时间：年月日时分职业：农民病史陈述者：与患者的关系：发病节气：主诉：主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。
主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
主要内容包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
（2）主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
（3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。
（4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
（6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。
（8）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。
入院记录姓名：*** 性别：男年龄：*岁病区：床号：住院号：（9）患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。
（10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。
既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病。
要按时间先后书写，其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。
（2）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号，对诊断不肯定者，简述其症状。
（3）有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
系统回顾：（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。
（2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。
（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
（5）造血系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。
（6）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。
（7）肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。
（8）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。
个人史：（1）记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。
（2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。
（3）职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。
如有无经常与有毒有害物质接触史。
入院记录姓名：*** 性别：男年龄：*岁病区：床号：住院号：（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
6、婚姻史。
记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，是否离异。
若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
体格检查(记录病例中提供的有关内容.未明确提供的,按“无异常”记录)体温（T) ℃脉搏（P）次/分呼吸（R）次/分血压（BP） / mmHg一般情况：望神：应重点观察病人的精神、意识、面目表情、形体动作、反应能力等尤应重视眼神的变化。
望神的内容包括得神、失神、假神，此外神气不足、神志异常等等也应属于望神的内容。
形体：人的形体有壮、弱、肥、瘦之分。
声音：主要是听患者言语气息的高低、强弱、清浊、缓急等变化，以及咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等声响的异常，以分辨病情的寒热虚实。
气味：主要是嗅患者病体、排出物、病室等的异常气味。
以了解病情，判断疾病的寒热虚实。
舌象：是由舌质和舌苔两部分的色泽形态所构成的形象。
正常舌象，简称“淡红舌、薄白苔”。
脉象：浮脉类的脉象，有浮、洪、濡、散、芤、革六脉；沉脉类的脉象，有沉、伏、弱、牢四脉；迟脉类的脉象，有迟、缓、涩、结四脉；数脉类的脉象，有数、疾、促、动四脉；虚脉类脉象，有虚、细、微、代、短五脉；实脉类脉象，有实、滑、弦、紧、长等五脉；相兼脉是指数种脉象并见的脉象。
皮肤、粘膜：颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、湿度、弹性、有无脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、瘘管、肝掌、溃疡入院记录姓名：*** 性别：男年龄：*岁病区：床号：住院号：及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
全身浅表淋巴结：全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。
头部：头部及其器官。
头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、有无溃疡），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
耳：耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口：口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙（龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭及悬雍垂（位置、运动）喉（发音情况）。
颈部：颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
胸廓：胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动。
乳房发育情况有无肿块。
肺脏。
望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肝浊音界、肺下界、肺底缘移动范围。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导。
入院记录姓名：*** 性别：男年龄：*岁病区：床号：住院号：心脏。
望诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线的距离表示，并注明锁骨中线至前正中线的距离（cm）。
右侧（cm）肋间左侧（cm）ⅡⅢⅣⅤ听诊：心率，心律是否整齐，心音强度，有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），P2与A2的比较和心包摩擦音。
腹部：查体顺序按照望、听、叩、触实施。
望诊：腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，脐心疝，静脉曲张与血流方向，胃肠型及蠕动波。
触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛。
有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏：大小（测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以正中线上剑突至肝左叶下缘之距离，以厘米表示），质地（柔软、中等、坚硬），边缘钝或锐、有无压痛和结节。
胆囊：大小，形态，有无压痛。
脾脏：大小，（以左肋缘下多少厘米表示）硬度，表面，边缘状态，有无压痛。
巨脾以三线法表示。
肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛。
叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
肛门及外生殖器。
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。
肛门指检。
外生殖器（根据病情需要入院记录姓名：*** 性别：男年龄：*岁病区：床号：住院号：作相应检查）。
脊柱及四肢。
脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动有无障碍。
四肢：有无畸形、杵状指（趾）、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。
神经系统。
两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
病理反射，脑膜刺激征，必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
专科情况。
详细、全面记录专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得遗漏，必要时以画图说明。
辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。
辅助检查时间地点检查结果（如是外院加医院名称及检验编号）出院诊断：初步诊断:中医诊断中医诊断西医诊断西医诊断上级医师签名医师签名：X年X月X日补充诊断：XXX上级医师签名X年X月X日修正诊断：XXX上级医师签名X年X月X日。