病历书写及医患沟通

• 第一种情况：病史不清的危重患者处理方法： • 对于病史不清的危重患者来说，首先作为医生来说，家属的心情我们应该充分的理解，面对危重患者， 可能这时候昏迷，病史不清，对于这种情况也是最危险的时候，不管在何种情况下，我们都立即放下手头 的工作，尽全力去抢救，建立静脉通路是必须的，必须马上建立，最好用生理盐水，同时简短询问家属发 病前的情况，根据自己的临床经验判断患者可能为哪一方面疾病，同时尽一切可能稳定生命体征，并给出 初步的诊疗计划。同时简短的向患者家属交代病情及后果，个人觉得这个时候不是向家属长时间沟通病情 的时候，如果经过自己的努力患者病情趋于稳定，病因也趋于明朗，这个时候才是沟通的最佳时间，并且 要告诉预后及下一步可能的病情变化。
• 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
• 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝 黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
• 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
• 6．门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料 等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。
• 7. 法定传染病，应注明疫情报告情况。
• 8. 门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收 入院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、 上级医师的诊查过程或指标，均应记录在门诊病历中。
• （三）门（急）诊复诊病历记录格式 • 就诊时间、科别 • 主诉： • 病史： • 体格检查：必要的体格检查 • 辅助检查结果： • 诊断： • 诊疗意见： • 医师签名
急诊医患沟通
• 急诊医生，已做数年由余，在那个医院中最鱼龙混杂最前沿的地方逐渐的成长，时而悲伤，时而义愤，时 而激动，时而郁闷，时而欢喜雀跃。近来看了一些关于医患沟通的文章，看后感触颇多，写下来与急诊同 仁们分享。共同学习，共同探讨！ • 急诊医生首诊的患者，大部分都是没有明确诊断的患者，多以急危重症为主，患者濒临死亡，家属心 急如焚，情绪可想而知！在现实的医疗大环境下，为急诊医师在医患沟通方面提出了更高的要求！急救中 心的危重患者大多有一下情况： 1，病史不清，患者危重，家属心急，作为医生的我们该怎么办？
二、门（急）诊病历格式
• （一）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］格式 • 患者姓名 性别 出生 年 月 日 • 民族 职业 婚姻 • 工作单位或住址 • 药物过敏史
• （二）门（急）诊初诊病历记录格式 • 就诊时间、科别 • 主诉： • 现病史： • 既往史： • 体格检查：阳性体征、必要的阴性体征 • 辅助检查结果： • 诊断： • 诊疗意见： • 医师签名
• ②体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及变化情况，并记录新发现的体征。 • ③辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。 • ④诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。 • ⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。
• 5. 患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病 历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
• （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 • ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； • ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； • ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状（此症状的主要特点）、 他院诊治情况及疗效等）； • ④既往史及月经史：简要叙述与本次疾病有关的病史；在此项中注意填写育龄期女性的月经史（避免漏诊怀孕），同时有时 可以帮助快速定位疾病（如糖尿病并发症引起昏迷）。 • ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；急诊患者生命体征（呼吸、脉搏、血压、体温）、 意识状况等的记录 • ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; • ⑦治疗意见：对急诊重症患者注意常规书写（吸氧、心电监护、告病重），包括进一步措施或建议，辅助检查结果；所用药 品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息 方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病 历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写 有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等；儿科患者、意识障碍者、创伤及精 神病患者需写明陪护者姓名及与患者关系。 • ⑧医师签名。非执业医师书写的门急诊病历必须经具有执业资格的上级医师修改，认可并签名
• • •
第二种情况：病因清楚，患者濒死的处理方法： 对于病史清楚的危重患者，如既往有冠心病或脑血管病史，这次突然出现休克或昏迷，病因通过查体可迅速获得，这时候首要的任务仍是全力组织抢救，同时告 知家属并发症及预后，在这种情况下，家属往往容易接受一点，个人感觉医患纠纷首要的原因是家属对于医疗过程不满意，次要的问题才是沟通不到位！ 以前我曾经遇到过一例这样的患者，一个老太太，70多岁年纪，在其女儿家居住，患冠心病好多年啦，家里也不是没有条件治疗，只是考虑老太太年龄较大，儿 女们都不想让其再受苦了，一直吃药，一天晚上，老太太吃过晚饭，刚躺在床上，就晕厥过去，全身大汗，家属一看情况不对，急忙背老人下楼，开车急入院，到医 院时，正好我值班，老太太已经出现了休克状态，全身湿冷，呼吸微弱，我一面令护士建立静脉通路，询问病史知道情况后，我只给家属说了一句话：估计老人家不 行了，家属诧异直至！全力抢救！家属也说了一句话！在我心中，现在首先要做的是一份心电图，如果在晚一点，恐怕就来不及了,在插管上机的同时，心电图也出来 了，一看，广泛前壁下壁高侧壁心梗，刚做完，患者心跳停止了，立即心肺复苏！半个小时后，老太太的心率还是没有。 这个时候我汗流浃背的拿着心电图走出了抢救室，要知道，这个时候我与家属的交流只是简单的两句话，儿子们都感到了，看到我这个样子出来，都为了上来， 我说，老太太是突发大面积心梗，心跳已停止，现在还在抢救，不过我们会尽全力，但估计是没有什么希望了，家属都说要尽全力，很激动，这个时候，我知道单方 面的放弃是没有用的，要让他们有一个接受的过程，换位思考一下，如果事情发生在我的身上，我的反应也不会比他们好哪里去，人间第一情是亲情啊。家属这个时 候都要往抢救室涌，去看老太太!我说各位，不要进了，如果你们想看，我把窗帘打开，你们就在窗外看我们抢救吧！说完我就再次进入抢救室，同事们的抢救仍在 全力进行着，我大声说：继续全力抢救，又过了半个小时，老人家的心跳，还是没有恢复，我再次走出抢救室，我说：没有希望了，放弃吧！我理解你们的心情，但 我尽力了，家属对我说：医生，真的没有希望了吗？他们的心情已不再焦急，我说：是的。医生你受累啦，在等一会，我去找车，给老太太买衣服，患者儿子说，我 说：没什么？进去看看吧！家属这个时候都来到了抢救室，我再次给他们讲了病情及那个已成直线的心电图，家属很理解的放弃了抢救！ 在种情况下，全力抢救才是最重要的，对于医生来说，这是天职，什么时候对于生命都一刻也不能怠慢！医患纠纷往往发生在那些怠慢病情的医生身上，换位思 考一下，这是必然的！同时要在短暂的时间内找到患者的病因，在这个病例中，如果当时心电图是正常的，那么我一定会抽血急查电解质的！
•
•
• • •
2，病史清楚，患者濒死，家属激动，作为医生的我们该怎么办？
3，病史清楚，外科急症，无家属，作为医生的我们又该怎么办？ 4，病史清楚，留院观察中病情突然加重，面对家属的质问，作为医生的我们该怎么办？ 5 ，既往体健，急症突然出现，无家属，只有朋友，作为医生的我们又该怎么办？
•
作为医生在急诊科可以说会遇到千奇百怪的病情，千奇百怪的患者，我只说了五种比较常见的棘手情 况，作为急诊科的医生，要有沉稳而成熟的经验和策略去解决问题！不然的话（急）诊病历书写要求
• 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊 手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资 料等。 • （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 • （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生 年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
•
•
• 第三种情况：外科急症 • 对于外科急症，如多发伤及复合伤，此类患者以农民工及打架斗殴者居多，此 种情况总体上是考验急诊医师的快速检伤能力和综合协调能力，要迅速的查明伤情 伤势，并维持生命体征，同时协调各个外科综合会诊，迅速给出诊疗计划，伤势较 明显，家属一看就明，沟通在此时显得不是很关键了，关键的是抢时间救命，可简 短大致沟通伤情，以后的详细沟通留与专科医生比较妥当，因为毕竟有专科差别， 对伤情伤势及预后的理解可能有出入，多说无益！此时最最关键的是抢时间救命！ 对于外伤，我就不一一列举说明了，情况太多，多发伤，复合伤，事实都会出 现，这个时候，做外急诊科的医生来时，提高自己的快速检伤能力及对各种外伤的 处理能力才是最重要的！你的一个小小的措施，就可以救命的，同时要协调各个科 室进行综合会诊，如果病情极重，诊断明确，可以直接进手术室了，同时通知相关 科室，急诊手术！我曾经抢救过一个椎动脉被砍断的患者，大量的出血，没有会诊， 直接通知相关科室医生在手术室等我！立刻手术，当晚输血达5000ml，患者保命！
•
• 第四种情况：留院观察中突然病情加重 • 对于留院观察突然加重可能致死的情况，对于沟通，如果亡羊补牢，往往为时已晚！家属明白还行， 不明白的医患纠纷估计要发生！要想避免此种情况的发生，作为急诊医生来说，只有平时不断学习，多总 结临床经验才行，对每一个疾病要全面思考，觉不能大意！否则就会有失荆州之祸！要避免此种情况的发 生，只有在值班时闲的时候多看，多交流，时刻观察病情变化，一定要给家属及患者说这样的话：现在病 情虽稳定，但有病情变化的可能性，到时候怎么在处理！ 曾经遇到一例这样的患者：老年男性，70多岁，突发头晕，半小时后缓解，行头颅ct无异常发现，考虑 TIA，家属不同意住院治疗，想留观，先用点药看看，我按TIA处理，我知道，神经内科的病，是需要观察的， 我每隔10分钟，就去看一下老爷子的反应，每次去必沟通，家属对我越来越信任！当我第五次去的时候， 老爷子突然说话有点言语不清啦，家属也感觉到了，突然，老爷子失语了，只是默默的看着我，我说这下 不行了，病情进展啦，脑梗塞！马上住院溶栓，还有希望说话！家属立马行动起来了！到神经内科后，马 上溶栓，第二天但我去随访的时候，老爷子已经可以自由交谈了，家属对我很是感激，我知道，我赢得了 这场比赛！