《中医方剂学》笔记 01.解表剂——辛温解表

第一章 解表剂 第一节 辛温解表
一、麻黄汤：《伤寒论》
【处方】麻黄6g 桂枝4g 杏仁9g 甘草（炙）3g
【功能主治】外感风寒。恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。
方解
外感风寒表实证(太阳伤寒)
卫阳被遏 → 恶寒重 发热轻 无汗 脉浮
营卫郁滞 → 头身疼动、脉紧
肺气不宣 → 咳喘
（使用注意：阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。因为本方较温燥 ）
方解(方义分析)
病机：外寒里饮证
功用：解表散寒，温肺化饮
外寒 | 里饮
君 麻黄\ 发散风寒 | 臣 干姜\ 温肺化饮
桂枝、生姜、甘草一个系列，“辛甘化阳”（化有转化之意）
芍药、大枣、甘草这个系列，形成“酸甘化阴”（化有转化之意）这是一个标准的阴阳双向调节。
桂枝得芍药，散中有收，汗出有源
芍药得桂枝 滋而能化，补不敛邪
附方1 桂枝加葛根汤
组成：桂枝汤加葛根
功用：解肌发表，生津舒筋。
主治：桂枝加葛根汤是治疗风寒客于太阳经输，项背，同时主证是营卫不和的。
五、小青龙汤:《伤寒论》
【处方】麻黄（去节）9克 芍药9克 细辛3克 干姜3克 甘草（炙）6克 桂枝6克（去皮）五味子3克 半夏9克（洗）
【功能主治】解表蠲饮，止咳平喘。治风寒客表，水饮内停，恶寒发热，无汗，咳喘，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮；溢饮，身体重痛，肌肤悉肿。现用于慢性支气管炎，支气管哮喘、肺气肿等属外感风寒，内有停饮者。
麻、杏宣降（桔梗、白前也是一宣一降，化痰止咳）
张仲景对服用麻黄汤的要求：密切观察、中病即止、不可过量；（这也是用解表剂的通则）
附方1.大青龙汤：《伤寒论》
【处方】麻黄12克（去节）桂枝4克（去皮）甘草5克（炙）杏仁6克（去皮、尖）生姜9克（切）大枣10枚（擘）石膏20克（碎）
【功能主治】发汗解表，清热除烦。主外感风寒，兼有里热，恶寒发热，身疼痛，无汗烦躁，脉浮紧3亦治溢饮，见上述症状而兼喘咳面浮者。
营阴泄弱 → 汗出、脉缓
肺胃不和 → 鼻鸣、干呕
方义分析
君：桂枝 1.散风邪(风寒以风为主，也能散寒) 2.助卫阳
臣：白芍 1.益营阴 2.敛汗出
佐：生姜 助君药散邪，兼和胃止呕
大枣 益气补中，健脾生津
佐使：甘草 1.助桂枝、生姜以辛甘化阳以实卫；助白芍、大枣以酸甘化阴以和胃
【用法用量】上药八味，以水一升，先煮麻黄去上沫，纳诸药，煮取300毫升，去滓，分两次温服。
若口渴，去半夏，加栝楼根9克；微利，去麻黄，加荛花（熬令赤色）5克；噎者，去麻黄，加附子（炮）1枚；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓12克；若喘，去麻黄，加杏仁（去皮、尖）9克。
【备注】方中麻黄、桂枝解表发汗，宜肺平喘；干姜、细辛温肺化饮，半夏燥湿化痰；芍药配桂枝调和营卫；五味子敛肺止咳，并防诸药温散太过而耗散肺气；炙甘草缓和药性，益气和中。合用而成解表化饮，止咳平喘之剂。
里热不明显，生地、黄芩减量；
里热甚者，加石膏、知母。
方义分析
君 羌活 发散风寒湿邪，止痛
臣 防风 风中润剂，祛风除湿，散寒止痛
苍朮 发汗祛湿，善祛太阴寒湿
佐1 细辛 祛风散寒，宣痺止痛
白芷
川芎
佐2 生地 轻泄里热，防诸辛温燥烈之品伤津
主治功用：疏散风寒，理气和中
君：苏叶→发散风寒，理气宽中
臣：香附→行气开郁
佐：陈皮→理气化湿
佐使：甘草→补气和中，使行气而不耗气
调和诸药
随症加减
风寒较重：加葱白、生姜、荆芥
气郁较甚：加柴胡、厚朴、大腹皮
湿浊较重：加藿香、厚朴、半夏
咳嗽有痰：加苏子、桔梗、半夏
（使用注意：这个方比较温燥，阴虚内热，风热表证不能用。）
辨证要点：
外感风寒表实证 → 恶寒发热，无汗，头痛项强。
风寒挟湿证 → 肢体酸楚疼痛
里有蕴热 → 口苦微渴，脉浮，苔白或微黄
随症加减
挟湿较轻，肢酸不甚，去苍术、细辛；
痹痛甚剧，加独活、灵仙、姜黄；
湿重胸满，去生地，加枳壳、厚朴；
用小呢可以解郁，小剂量，带点疏通气血的作用。所以表里证都可以配用，也比较平和。
所以这是一个比较好的发散药。
治湿，有的强调芳化。有的强调肺为水之上源，开宣肺气。有的燥湿可以运脾，提法很多。
三焦的特点。上焦开宣。中焦两种方法，苦温燥湿，苦寒燥湿。分别针对寒湿或者湿热。
中焦还有芳化，芳香化湿。下焦淡渗。“治湿不利小便，非其治也”。
附方2 桂枝加厚朴杏子汤
组成：桂枝汤加厚朴、杏仁
功用：解肌发表，降气平喘。
主治：素有喘病，又感风寒而见桂枝汤证者，或风寒表证误用下剂后，表证未解而微喘者。
三、九味羌活汤：《此事难知》
【处方】羌活5克 防风5克 苍术5克 细辛l.5克 川芎 白芷 生地 黄芩 甘草各3克
【功能主治】发汗祛湿，兼清里热。治感风寒湿邪，恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦而渴者。
九味羌活汤的一个意义，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂。
又有分经论治这个思想，
羌防剂与麻桂剂的比较：羌防剂针对风寒湿，麻桂剂针对风寒
四、香苏散:《太平惠民和剂局方》卷二
【处方】 香附子（炒香，去毛）紫苏叶各120克 甘草（炙）30克 陈皮60克（不去白）
君:麻黄 (1)发散风寒(2)宣肺平喘
臣:桂枝 (1)解肌发表(2)温经止痛
佐:杏仁 降利肺气
使:甘草 调和诸药，缓核峻烈
随证加减
喘急痰多，表证较轻：去桂枝，加苏子、半夏。
鼻塞流涕重者，加苍耳、辛荑
挟湿兼骨节疼痛，加苍朮、苡仁
兼里热烦躁、口干，加石膏、黄芩
麻、桂相须，发汗力量较强，容易引起大汗亡阳（麻黄桂枝3:2的比例是麻黄汤特征）
【功能主治】解肌发汗，调和营卫。治外感风寒，发热恶风，头痛项强，身痛有汗，鼻呜干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱。现用于感冒、流行性感冒等见上述症状者。
【用法用量】上五味，哎咀三味。以水700毫升，微火煮取300毫升，去滓。适寒温，服100毫升。服已须臾，啜热稀粥适量，以助药力。温覆一时许，遍身微汗者为佳。若一服汗出病愈，停后服，不必尽剂，若不汗，更服，依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二三剂。
华盖散是个常用方，它发散风寒，因为去掉桂枝，所以用于风寒表寒证较轻。
集中反映在肺气不宣，兼有痰气互结。降气化痰为其特点。（小孩可用）
像苓桂朮甘汤，偏阳虚的基础方；
参苓白朮散，兼气虚型脾运，脾胃气虚型居多，配丸药吃时间长才能治本。
二、桂枝汤：《伤寒论》
【处方】 桂枝9克（去皮）芍药9克 甘草6克（炙）生姜9克（切）大枣12枚（擘）
桂枝/ 宣肺平喘化饮 | 细辛/ 助君药散寒
-------------------------------|---------------------------耗散
【用法用量】上药九味，嚼咀，水煎服。若急于取汗，宜热服，并以羹粥助之；若需缓汗，宜温服。亦可不用汤粥辅助。
【备注】本方主用羌活上行发散，除肌表之风寒湿邪，并善治肢体疼痛；防风、苍术发汗祛湿，助羌活解表散邪；细辛、白注、川芎散风寒，宣湿痹，行气血，除头身疼痛；更用黄芩、生地，既清在里之热，又制诸药之温燥；甘草调和诸药。九药合用，共奏发汗祛湿，兼清里热之功。适用于外感风寒湿邪兼有里热之征。
桂枝汤是一种祛邪调正相结合治法的典型代表。前面麻黄汤是祛邪为主的。
桂枝汤侧重于以风邪为主，寒邪较轻。这种风寒结合。麻黄汤证是侧重于寒邪较重
外证得之，它能解肌和营卫，内证得之，能够化气调阴阳。桂枝汤证，叫做卫强营弱证
证候病机分析
外感风寒表虚证→太阳中风
卫阳浮强 → 恶风、发热、头痛、脉浮
以防发汗太过 | 半夏 和胃止呕，止咳化痰
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佐使 甘草：理气和中，调和诸药
2.调和诸药
桂枝白芍 调和营卫的基本结构。既能助卫阳，又能益营阴，既能散风寒，又能够敛汗出。
（等量） 调和五脏阴阳，外可以解肌和营卫，内可以化气和阴阳，（桂枝汤的基本结构）
姜枣。对内调和脾胃，调和气血，对外可以调和营卫。
桂枝甘草，有温通心阳的作用
芍药甘草，常用的酸甘配合，缓急止痛的基本结构。
香苏散总的来说，它是一种理气解表的一个基础方
苏叶这味药比较全面，能走气分，能走血分。不同用量有不同的作用。用量偏大发散为主。
苏叶中等用量，比如6到9克，有理气，疏散，疏理气机。小剂量，一般4到6克。很多治内
伤病方子里配这个，它能够解郁，带一点疏通气血，并不有很大的理气作用。当然我们后
来一般用这个，苏叶单独用呢，作为理气的话，多用苏梗。在它自身用量当中偏大一点。
大青龙汤的大，是相对于麻黄汤，发汗力量大，小青龙汤是治疗寒饮内停，外有风寒表实证，擅于祛除寒饮；
大青龙如龙势兴云泼雨，小青龙汤如龙卷波涛之中，水泛能除。这是一种比喻，大、小青龙汤是比喻。
附方2.三拗汤
功用：宣肺解表。用于表证较轻，风寒轻证，而以肺气不宣为主要表现。
主治：外感风寒，肺气不宣证。鼻塞声重，语声不出，咳嗽胸闷。
【用法用量】上七味，用水900毫升，先煮麻黄，减200毫升，去上沫，纳诸药，煮取300毫升，去滓，温服100毫升。取微似汗。汗出多者，温粉粉之，一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，恶风烦躁，不得眠。
【备注】本方是以麻黄汤加重麻黄、甘草的用量再加石膏、生姜、大枣所组成。麻黄汤功能发汗解表，本方加重麻黄则发汗解表之力更强；增加石膏清内热，除烦躁；倍甘草，加姜、枣，是和中气，调营卫，助汗源。诸药合用，共奏发汗解表，清热除烦之功。