外科学课件骨结核

易发生耐药性
• 异烟肼耐药，对利福平和链霉素大多敏感。 故目前治疗多主张异烟肼和利福平或吡嗪 酰胺联合用药，减少耐药性。
• 结核分枝杆菌的耐药可由自发突变产生 （原发性耐药）或由用药不当经突变选择 产生（继发性耐药）。
免疫机制
• 结核分枝杆菌是胞内感染菌，其免疫主要是以T细 胞为主的细胞免疫。机体对结核分枝杆菌虽能产 生抗体，但抗体只能与释出的细菌接触起辅助作 用。结核分枝杆菌侵入呼吸道后，由于肺泡中 80%～90% 是巨噬细胞，10% 是淋巴细胞（T细胞 占多数）；原肺泡中未活化的巨噬细胞抗菌活性 弱，不能防止所吞噬的结核分枝杆菌生长，反可 将结核分枝杆菌带到他处。
膝关节结核-治疗
• 1.全身治疗 （1）支持疗法 （2）全身抗结核药物的应用 • 2.局部治疗 （1）局部制动 （2）关节穿刺 • 3.手术治疗：清除病灶，矫正畸形，尽量保存
关节功能。 （1）膝关节滑膜次全切除术 （2）关节融合术
髋关节结核
• 特征：髋关节结核在全身骨关节结核中约 占7.2%，居第三位。多见于儿童和青壮年， 男性多于女性。7%～10%病例可见同时患骶 髂关节结核或下段腰锥结核。
• 1.疼痛与压痛 • 2.肿胀 • 3.肌肉萎缩，股四头肌内侧头最明显 • 4.功能障碍性跛行 • 5.脓肿及窦道单纯膝关节滑膜结核 • 6.畸形 • 7.淋巴结肿大
膝关节结核-检查
• 1.X线检查 • 2.MRI检查 • 3.关节镜检查 • 4.血沉明显增快，白细胞亦略有升高。 • 5.局部穿刺
髋关节结核-治疗2
• 3.不同类型和不同阶段髋关节结核的具体治疗措施 • （1）单纯滑膜结核的治疗：①非手术疗法 ②滑膜切除
术 • （2）单纯骨结核的治疗：可先采用非手术疗法，不见
好转的再施行手术。 • （3）早期全关节结核的治疗 ：单纯滑膜结核或单纯骨
结核，为保留关节功能，避免发展为晚期全关节结核。 • （4）晚期全关节结核：髋关节仍有活动性病变，或有
3、咽后壁脓肿妨碍呼吸与吞咽，患者睡眠时 有鼾声。
4、后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿 块。
脊柱结核-胸椎结核特点
• 1、背痛，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰 骶部疼痛。
• 2、脊柱后凸十分常见，直至偶然发现有胸 椎后凸畸形才来就诊。
脊柱结核-腰椎结核特点
• 1、伴有腰部活动受限，“拾物试验”阳性。 • 2、当有腰大肌脓肿时，可感觉到一侧下腹
脊柱结核治疗-非手术疗法
• 根据有无手术指征决定是否手术。即使有 手术指征者，需进行2～4周的非手术治疗 作为术前准备。
• 非手术治疗包括全身抗结核药治疗，整个 疗程应不少于1年，局部制动 。
脊柱结核治疗-手术疗法
• （1）切开排脓 患者出现继发性感染，全身中毒症 状明显，不能耐受病灶清除术时可做切开排脓。
骨与关节结核-治疗
• 1.全身治疗：全身支持疗法及药物疗法。支持疗法包括增 进营养、新鲜空气，适当阳光和患者的精神安慰等。药物 治疗主要为联合使用抗结核药物，可增加药效，并可减少 细菌的耐药性。常用抗结核药物中，链霉素对第八对脑神 经损害大，利福平及雷米封对肝损害大，使用中随时监测 病人的不良反应。
• （2）病灶清除术 有前路和后路手术两种，后路手 术通常用于胸椎结核；颈椎结核则多从前路进行病 灶清除术。
• （3）后路脊柱融合术 后路椎弓根螺钉系统与前路 病灶清除术联合应用手术可以加强脊柱稳定性。
• （4）前路脊柱融合术 病灶清除的同时植骨和前路 内固定。
• （5）矫形手术 主要是纠正脊柱后凸畸形。
• 疼痛常是最先出现的症状。通常为轻微疼 痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。早 期疼痛不会响睡眠，病程长者夜间也会有 疼痛。
脊柱结核-颈椎结核特点
1、颈部疼痛、上肢麻木等神经根受刺激表现， 咳嗽、喷嚏时加重。
2、神经根受压时则疼痛剧烈。疼痛明显患者 常用双手撑住下颌，使头前倾、颈部缩短， 姿势十分典型。
• 结核的免疫属于感染免疫（infection immunity），又称有菌免疫，即只有当结核分枝 杆菌或其组分存在体内时才有免疫力。一旦体内 的结核分枝杆菌或其组分全部消失，免疫也随之 不存在。
免疫与超敏反应
• 随着机体对结核分枝杆菌产生保护作用的 同时，也可以看到有迟发型超敏反应的产 生，二者均为T细胞介导的结果。从郭霍现 象(Koch phenomenon）可以看到，将结核 分枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下，10～14d 后局部溃烂不愈，附近淋巴结肿大，细菌 扩散至全身，表现为原发感染的特点。
• 原因：腰椎负重大，劳损多，椎体肌肉付 着少，椎体的营养动脉为终末端，结核菌 经过血液或淋巴时进入椎体内的机会增多 ， 且椎体周围环境有其生长繁殖的机会。
脊柱结核-临床表现
• 1.一般症状
• 起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、 食欲不振与贫血等症状。儿童常有夜啼、 呆滞或性情急躁等。
• 2.疼痛
对早期诊断有帮助，可发现关节的骨损害及周围的软组织阴 影，一般一现有骨破坏及周围软组织肿瘤，应当高度重视骨结 核的可能性。 • 3.MR检查
最有优越性，可以将肿瘤及急性感染区别开来。 • 4.化验检查
红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验， 有关节积液时可作穿刺化验，查结核菌;有时需作培养及动物接 种，必要时作活体组织检查。
骨与关节结核
诊断及鉴别诊断 1、发病缓慢，早期症状少，关节反复肿胀以及随之而来的
活动受限，有多数病人有接触史。 2、骨关节结核一般多为单发，极少数为多发关节结核，在
检查时注意病人是否有淋巴肿大和肺结核。
3、局部肿胀，且有进行性加重，肿胀关节表面温度不高。 4、关节功能：病变在关节内的，多伴有关节功能受限，随
膝关节结核
特征：
• 发病率在脊柱之后，居第二位。与膝关节 本身的解剖力学特点和机体的抵抗力密切 相关，负担重，稳定性差，滑膜多，所以 关节受到创伤或慢性损伤后，关节反应重， 修复慢，这些因素的变化均可能是膝关节 结核发病的诱因。
• 多发于儿童及青壮年，分为滑膜结核、单 纯骨结核、全关节结核。
膝关节结核-临床表现
• （2）CT与MRI检查 可获得早期诊断。能清楚显示 髋关节内积液多少，能揭示普通X线片不能显示的 微小骨骼破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。
髋关节结核-治疗1
原则：早期治疗和综合疗法。 • 1.非手术疗法
（1）休息、制动和营养 （2）抗结核药物的应用 • 2.手术疗法 （1）病灶清除术：直接进入病灶，清除脓肿、干酪 样物质、死骨，切除肥厚的滑膜组织，凿除硬化的骨 空洞壁等。 （2）矫正畸形和功能重建术 局部病灶已治愈，关节 仍能活动或已强直，但处于非功能位时可采取截骨术 矫正畸形。
• 2.局部治疗：应用牵引与固定，预防与矫正患肢畸形，保 持关节在功能位，约需4-6个月。
• 3.手术治疗 适应症：病灶内大量的死骨；病灶周围有较大脓肿且不易 吸收；窦道形成经久不愈；有脊髓压迫或早期瘫痪症状。 寒性脓肿的处理 为了防止自行突破引起合并感染及压迫器 官，可采用反复抽吸法。较大寒性脓肿形成，需手术治疗。 术后护理：结核病人消耗大，术后注意结合营养，以利于 增加全身的抵抗力及病损部位的康复。术后对病变部位进 行制动，可以减少术后复发。
骨结核
脊柱骨病科
赵振东 副主任医师
主题
• 1、结核杆菌感染特征 • 2、骨与关节结核总论 • 3、脊柱结核 • 4、髋关节结核 • 5、膝关节结核 • 6、临床病例分析
结核杆菌
结核分枝杆菌（M. tuberculosis）简称为 结核杆菌（tubercle bacilli）。早在1882年， 德国细菌学家郭霍 （Robert Koch，18431910）就已证明结核 分枝杆菌是结核病的 病原菌。
• 但再感染时溃疡发生快，说明在产生免疫 的同时有超敏反应的参与。
骨与关节结核
一、概念 人体感染人型或牛型结核菌引起的全身性疾病，骨关节 结核是一种继发性病灶。结核杆菌由原发病灶经血液侵 入关节或骨骼。
二、特点 1、 好发部位：脊柱结核占骨关节结核的的一半，脊柱 结核以腰椎最多，其次为下胸椎、胸椎及颈椎结核。 单纯的椎体附件结核较少见。 2、四肢结核以下肢关节结核较上肢关节结核发病率。 3、幼儿发病率最高，其次为中青年，再为青少年。
经久不愈的窦道者。 • （5）合并继发感染的全关节结核：合并继发感染的全
关节结核多属病程长、骨质破坏严重、外加化脓性关节 炎或骨髓炎的病例。
案例分享
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髋关节结核-临床表现
• 1.年龄特点：儿童和青少年，60%的患者在10 岁以下。
• 2.全身中毒症状 • 3.疼痛和压痛 • 4.跛行 • 5.肌肉萎缩 • 6.肿胀、脓肿或窦道形成 • 7.髋关节活动受限： • 8.畸形：早期无畸形出现，仅儿童患肢略微
增长，与炎症变化（血液供给增多）刺激骨 生长有关。
着病变的进展可以出现关节畸形、脱位。 5、窦道：脓肿发展到一定程度，破溃产生窦道，窦道内可
流出脓液，有时为粗糙的白色呈“豆腐渣”样物。 结核病的感染与急性的细菌感染不同，一般很少出现高热， 皮肤温度高，关节剧烈疼痛等症状。
骨与关节结核
• 检查 • 1.X线检查
早期X线检查可无明显改变，后有骨质疏松，关节间隙变窄， 以及骨质破坏和寒性脓肿。 • 2.CT检查
髋ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ节结核-检查
• 1.“4”字试验 包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动， 髋关节结核者本试验应为阳性。
• 2.髋关节过伸试验 可用来检查儿童早期髋关节结核。
• 3.托马斯征阳性 用来检查髋关节有无屈曲畸形。
髋关节结核-影像学检查
• （1）X线摄片检查 对诊断髋关节结核十分重要，必 须两髋关节同时摄片以资比较，早期病变只有局限 性骨质疏松，质量好的X线片可显示出肿胀的关节 囊，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早 期X线征象，随着破坏的加剧，出现空洞和死骨， 严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性脱位，经 治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。